全乳暈腔鏡入路外科治療原發性甲狀旁腺功能亢進

武亞東，趙寧

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院 普通外科分中心，國家消化系統疾病臨床醫學研究中心，北京 100050)

原發性甲狀旁腺功能亢進(primary hyperparathyroidism, PHPT)是一種常見的內分泌疾病，由一個或多個甲狀旁腺組織異常代謝或過度分泌甲狀旁腺激素所致的全身骨代謝疾病，外科手術是目前的主要治療策略。Gagner[1]于1996年曾首次報道內鏡下行甲狀旁腺切除手術，在此之后，腔鏡甲狀腺及甲狀旁腺手術得到了迅速發展。在既往腔鏡甲狀腺手術熟練開展的基礎上，首都醫科大學附屬北京友誼醫院開始開展經全乳暈腔鏡甲狀旁腺手術。本文作者回顧性分析了作者所在醫院從2018年1月至2020年10月期間7例進行全乳暈腔鏡入路手術治療PHPT病人的臨床及隨訪資料，探討其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

接受經全乳暈腔鏡入路甲狀旁腺切除術的7例患者均為女性，年齡38～60歲，平均為(53.14±7.65)歲，病程為1個月至3年，僅體檢化驗發現血鈣升高，而無任何臨床表現及癥狀。所有病人術前檢測全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone, iPTH)為92.84～687.20 pg·ml-1，平均(251.95±223.82)pg·ml-1(參考范圍11～62 pg·ml-1)；血鈣為2.56～3.41 mmol·L-1，平均(2.77±0.29)mmol·L-1(參考范圍2.11～2.52 mmol·L-1)。其中1例合并結節性甲狀腺腫，3例 合并高血壓病。術前向所有病人及家屬詳細交代病情、手術風險及預后，并簽署手術知情同意書。所有手術均由同一術者完成。

1.2 手術指征及禁忌證

經全乳暈腔鏡入路甲狀旁腺切除的具體手術指征，目前尚未有很強的臨床及循證醫學證據支撐。對于有強烈美容要求意愿的PHPT病人，其有較嚴格的手術指征：(1) 明確有甲狀旁腺功能亢進，高頻超聲檢查提示至少1個甲狀旁腺增大，且術前定位病變甲狀旁腺位于頸部；(2) 病人對手術完全知情同意，并有強烈的美容意愿，主要為女性患者。手術禁忌證：(1) 曾接受過頸部手術、有頸部放療病史及頸部短平者；(2) 合并嚴重橋本甲狀腺炎的巨大甲狀腺者；(3) 通過術前定位，病變甲狀旁腺位于頸部以外位置者；(4) 患有嚴重的心腦肺等功能性及器質性疾病，術前評估無法耐受全身麻醉及手術者[2-3]。

1.3 術前定位診斷

甲狀旁腺在數量及位置方面變異頗多，有文獻報道其異位比率最高可達30%[4]，故術前準確判定甲狀旁腺的數量和位置是手術成功的前提及重要保障。目前術前定位病變甲狀旁腺常用的影像學檢查方法有高頻超聲、99mTc標記的甲氧基異腈(99mTc-MIBI)、單光子發射計算機斷層攝影術聯合CT掃描圖像融合技術(SPECT/CT)等。通過上述定位方法，作者術前對7例病變甲狀旁腺均進行了準確定位，其位置及數量分別為右上位1例，左上位2例，右下位3例，左下位1例。

1.4 手術切口及入路

7例病人均采取經全乳暈腔鏡入路行甲狀旁腺切除術(圖 1)。全乳暈入路戳孔位置的選擇(圖1)分別位于右側乳暈外側、內側和左側乳暈內側，其中右乳暈內側戳孔點放置觀察鏡，而另外兩個戳孔點則作為操作鏡使用。觀察鏡位于右側乳暈內側，偏離中線(圖1A)，觀察鏡trocar可通過向胸正中線位置牽拉進而消除偏離角度，使手術操作更加順暢(圖1B)。術前在體表對病變甲狀旁腺位置、手術路徑及皮瓣游離范圍進行標記。手術入路的選擇路徑同經全乳暈腔鏡甲狀腺手術入路[5]。

A.觀察鏡偏離中線；B.向中間牽拉可消除觀察鏡偏離圖1 全乳暈入路3個戳孔位置點的選擇A.The observational lens deviates from the center line; B.Pulling towards the center can eliminate the deviation of the observational lensFig 1 Selection of three puncture locations in the breast areola endoscopic approach

1.5 麻醉及手術方法

全身麻醉后病人取仰臥位，頭充分后仰，暴露頸部術野。連接神經監測儀。術野常規消毒鋪巾，在胸壁下注入膨脹液(0.9%生理鹽水500 ml+腎上腺素1 mg)約100 ml，取雙側乳暈及胸壁正中近一側乳房邊緣3個切口，分別為0.5、0.5、1 cm。從中間切口向上方分離皮瓣至胸骨切跡，置入穿刺器并充氣，氣壓為8 mmHg，在觀察鏡引導下兩側乳暈切口置入穿刺器，擴大皮下間隙，將頸闊肌分離至術野上方，分離范圍上至甲狀軟骨上角水平，兩側至胸鎖乳突肌中份。沿頸白線縱向切開，將腔鏡拉勾由皮瓣外方置入，向外上方牽拉頸前肌，充分顯露甲狀腺，盡量保留甲狀腺上下極血管和甲狀腺下動脈，將腺體向內側掀起，游離并尋找病變側甲狀旁腺，完整切除病變甲狀旁腺，切除過程中注意保護神經及正常甲狀旁腺，整個操作過程中神經信號探測正常，取出標本送病理。術野仔細止血，術區生理鹽水沖洗后吸引器吸凈，頸前間隙留置負壓引流管1根，經一側乳暈切口引出并固定，切口皮下縫合，手術結束。術后安返病房，手術入路區域毛巾包裹冰袋局部壓迫。

1.6 術后處理

術后給予心電監護、吸氧，觀察有無呼吸困難、頸部皮下氣腫、出血、聲音改變、飲水嗆咳、面部感覺異常、手足抽搐等表現。術后定期檢測iPTH、血鈣。

1.7 隨訪

采用電話、門診、微信等方式進行術后隨訪。總隨訪時間為13～46個月。術后切口滿意程度采用自我評價方式，切口美容效果分為一般、滿意和非常滿意。

2 結 果

2.1 手術結果及病理檢查

7例病人均在全乳暈腔鏡入路下順利完成手術，無中轉開放手術，手術時間為80～135 min，平均(102.14±21.77) min;住院時間為4～7 d，平均(5.43±1.13) d。術后第1日iPTH為7.32～28.24 pg·ml-1，平均(20.30±7.06) pg·ml-1,血鈣為2.10～2.43 mmol·L-1，平均(2.24±0.12) mmol·L-1，所有值均降至正常范圍。術中共切除7枚甲狀旁腺，直徑為1～4 cm，平均(2.33±1.17) cm。術后病理結果回報，其中病理診斷為甲狀旁腺腺瘤5枚，甲狀旁腺增生2枚。

2.2 手術并發癥

所有病人經術后嚴密觀察，均未發現有頸部及胸部皮下氣腫出現，均無術后感染、術區出血及頸部血腫發生，均未出現聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難及窒息等神經損傷的相關并發癥。術后有3例病人出現手足及口周麻木等低鈣血癥表現，通過給予靜脈及口服補鈣后未再出現上述癥狀。

2.3 隨訪

隨訪期間7例病人均無骨質疏松、骨痛等癥狀，無復發病例。術后所有病人均對該術式的美容效果表示非常滿意。

3 討 論

近幾十年來，隨著體檢的常規開展，頸部彩超和血鈣檢測的普及，PHPT的患病率呈逐漸上升趨勢[6]。PHPT好發于絕經后女性。有文獻[6-7]報道，PHPT在美國人群中患病率為0.86%，男女的患病比例為(1∶2)～(1∶4)，國內目前多為單中心研究，尚缺乏大樣本PHPT的流行病學數據。有文獻[2,8-9]報道，PHPT中80%～85%表現為單個甲狀旁腺良性腺瘤，15%～20%為多個腺體增生或腺瘤所致，約1%由甲狀旁腺癌引起 (國內比率約為5%)。外科手術是PHPT目前可完全治愈的主要方法。傳統開放手術會在頸部留下6～8 cm的切口瘢痕，而伴隨內鏡技術和微創理念的迅速發展，多種入路的內鏡甲狀旁腺手術方式不斷涌出，使手術切口更加隱蔽且不斷變小，美容效果更佳。有關經全乳暈腔鏡入路外科手術治療PHPT，目前尚未有相關報道。

3.1 手術體會

隨著醫學影像技術的不斷發展，通過對病人(尤其為單發病變腺體)術前的精準定位，可準確切除病變的甲狀旁腺，進而很大程度上降低雙側頸部探查的幾率，從而使手術風險降到最低。腔鏡手術使用器械進行操作，使術者失去了手指的直接觸覺，對于異位的甲狀旁腺(尤其埋入甲狀腺或胸腺內)發現困難，故精準的術前定位診斷是全乳暈腔鏡入路甲狀旁腺手術成功的前提，可僅切除病變甲狀旁腺組織而保留其余正常甲狀旁腺組織[10]。張翔等[11]通過對北京協和醫院8年內接受手術治療的902例PHPT病例進行分析, 認為高頻超聲聯合99mTc-MIBI對病變甲狀旁腺診斷的準確度達到了90%以上。Mohebati等[12]報道，MIBI與SPECT/CT的結合可以使術前定位病變甲狀旁腺的準確性得到進一步的提高。作者所在醫院采用聯合高頻超聲和99mTc-MIBI與SPECT/CT結合的定位方法，7例病人術前均得到了準確定位。

目前,對于是否需將術中甲狀旁腺激素監測(intraoperative parathyroid hormone monitoring, IOPTH)應用于所有的PHPT手術病例仍有爭議。有研究[13-14]表明，對于病變甲狀旁腺，IOPTH的優勢可能是術前定位不明或有多個腺體病變，如術前可以精準定位，IOPTH并非必須。本研究中7例病例術前均精準定位，故未行IOPTH。

3.2 手術并發癥的預防及處理

3.2.1 神經損傷 甲狀旁腺手術的常見并發癥有喉返及喉上神經損傷。腔鏡甲狀旁腺手術中神經損傷的原因主要有：(1) 開放手術累積經驗不足，加之初學者腔鏡手術經驗不足，對腔鏡視野下的解剖結構無法準確辨別，從而造成神經損傷。(2) 手術操作時超聲刀功能面距離神經過近，進而出現側向熱損傷，引起神經損傷。(3) 術中缺乏力的感知，無法準確把握手術力度，在分離、牽拉等動作幅度過大的操作中造成神經損傷。故熟悉喉返及喉上神經的走行、足夠的開放及腔鏡手術經驗的積累，加之放大的視覺效果，可大大降低對神經的損傷。術中輕柔操作，靠近神經處使用超聲刀無功能面，必要時可銳性分離，亦可降低神經損傷。有研究[15]表明，借助于術中神經監護系統實時監護，可減少喉返神經及喉上神經外支損傷的發生，將神經損傷降至最低。作者所在醫院術中常規使用神經監測，有效降低了神經損傷。

3.2.2 出血 術中精細操作可有效預防出血。皮下注射膨脹液及分離皮瓣層次準確，可使創面滲血降到最低。術中若有血管破裂出血，根據作者經驗，應先用紗布壓迫止血，大多出血可停止，切忌盲目鉗夾止血，若仍有出血，可邊清理積血邊仔細辨認并尋找出血點后再進行處理，出血部位明確后可使用超聲刀或雙極電凝進行止血。術后合理放置引流，引流管應放置在術區及皮瓣下方，這樣可同時充分引流。術后嚴密監測引流量及顏色，觀察病人呼吸及頸部情況，若明確有活動性出血，應及時手術探查止血。本研究中7例病人均未出現嚴重的出血，術后引流通暢，引流液呈淡血性，無頸部突然增粗及呼吸困難等，均順利拔管后出院。

3.2.3 術后低鈣 低鈣血癥也是甲狀旁腺手術最常見的并發癥，是引起病人短期內再次住院的主要原因之一[16]。嚴重的低鈣血癥甚至可能導致死亡。術后定期監測血鈣，若病人出現肢體麻木、抽搐等低鈣癥狀時應立即予靜脈補鈣，癥狀穩定后改為口服補鈣，如預期可能長時間低鈣，應加用維生素D促進鈣吸收。本研究中有3例病人出現口周及肢體麻木的一過性低鈣血癥癥狀，及時給予靜脈及口服補鈣治療后明顯好轉，痊愈出院，隨訪期間未曾再次出現低血鈣癥狀，復查血鈣均在正常范圍內。

3.2.4 術后皮下氣腫、紅腫、瘀斑等 手術建立操作空間時，應對解剖平面熟練掌握，在分離皮瓣時應沿著深筋膜淺層分離，深淺適宜，這樣很少遇到血管，同時采用高流量低壓力注入氣體，術中輕柔操作，可避免皮下氣腫、紅腫、瘀斑等，術后冰袋壓迫操作路徑，可減輕皮瓣水腫。此外，根據作者經驗，術后若出現皮下氣腫、紅腫、瘀斑等，亦可隨時間緩慢吸收。

總之，PHPT病人在有嚴格手術適應證的前提下，通過全乳暈腔鏡入路外科手術治療，不僅安全、有效，且美容效果更優。同時，與開放甲狀旁腺腫物手術時間相比，腔鏡甲狀旁腺手術所用時間與之相當，整體上并未顯著延長手術時間[17]。因此，隨著腔鏡甲狀旁腺手術經驗的不斷積累，相信未來腔鏡甲狀旁腺手術指征將更加寬泛，但目前仍然需要更大樣本的前瞻性研究進一步證實。