內膜取樣器在子宮內膜隨訪中的應用

王昊玨，施啟豐，朱偉，陸顯義

(1.無錫市錫山人民醫院 婦產科，江蘇 無錫 214105； 2.無錫市錫山人民醫院 病理科，江蘇 無錫 214105)

子宮內膜增生性病變是婦科常見疾病，孕激素治療是內膜病變保守治療的重要方法之一。在治療期間需要定期復查內膜病理，以評估治療效果，為后繼治療提供依據[1]，診刮取得子宮內膜行病理檢查是評價子宮內膜是否病變的金標準，常用的取樣方法有宮腔鏡診刮、分段診刮，但因內膜取樣為有創檢查，宮腔鏡檢查需要住院，常規分段診刮術疼痛感明顯等，患者對此懷有恐懼，時常不愿按時復檢。近年來，一次性內膜取樣器逐漸在各個指南中有推薦并在臨床使用[2-4]，為此我們在門診使用內膜取樣器進行內膜取樣隨訪，并與傳統診刮取樣患者進行比較研究，報道如下。

1 研究對象

經無錫市錫山人民醫院倫理委員會批準，選取2018年3月至2020年3月期間來本院經診刮確診為子宮內膜單純性或復雜性增生性病變(伴或不伴非典型增生)而行孕激素(地屈孕酮或醋酸甲地孕酮)治療，需定期(服藥后3、6個月)隨訪內膜的患者200例，按隨機數字表分成兩組，采用一次性內膜取樣器的為實驗組，采用常規診刮術的為對照組。在確診內膜病變使用孕激素治療前進行健康教育，告知隨訪計劃，簽署知情同意書。

2 材料與方法

2.1 一次性內膜取樣器

產品由采集環、手柄和外套管3部分組成，材質為醫用高分子材料。外套管外徑約為2.8 mm,表面標有刻度線，為宮腔深度指示標志。外管彎曲符合女性生殖道解剖結構。采集環可收縮、展開，并在外套管內自由轉動及上下移動，環通過收縮、展開可使環形態與子宮內腔形態相適應，并可以360°覆蓋子宮內膜，6個齒狀刮片在環上均勻分布，在宮腔內旋轉，刮片可到達子宮內膜基底層，但不穿過基底層。

2.2 手術方法

患者分別于服藥3、6個月停藥后待月經來潮，干凈后3～5 d門診復查陰道B超，了解子宮大小、內膜厚度等，完善血常規、凝血功能、白帶常規等常規術前準備，排除禁忌后行內膜活檢術(即隨訪期間每例患者行2次內膜活檢術)。具體步驟：常規外陰陰道消毒，內診確定子宮位置、體積、質地，陰道窺器暴露宮頸外口，探針明確子宮腔深度，取出采樣器，持采集器手柄向后拉外套管將采集器環狀部分收入外套管中。持采集器手柄將采集器插入宮頸，順宮腔方向置入宮腔，抵達宮底。持采集器手柄，將外套管向手柄方向牽引至手柄底端，使采集器之環狀部分完全釋放。一手持外套管固定不動，另一手握住采集器手柄輕抵宮底確保采集環緊貼宮腔內壁順時針方向充分旋轉10～15圈[5]。獲得整個宮腔的組織物標本。一手持外套管固定不動，另一手持采集器手柄向外牽引將采集器環狀部分收入外套管中隱藏，然后將采集器輕輕退出宮腔。一手握住外套管，另一手持采集器手柄，釋放采集器之環狀部分，用剪刀將帶有組織的采集環剪入10%甲醛溶液中固定并標記，送檢病理科。記錄術中癥狀、疼痛評分、手術持續時間、出血量，觀察其手術并發癥、是否有不良事件發生等。常規的診刮術具體步驟見參考文獻[6]。

2.3 評估指標

2.3.1 操作中出血量 以紗布容積法測量失血量，即紗布上1 cm×1 cm的面積為1 ml。

2.3.2 疼痛程度 按患者術中疼痛感最明顯的時間點根據Wong-Baker臉譜[7]疼痛評分進行打分，0分代表完全不痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表嚴重疼痛。

2.3.3 病理醫師對樣本的組織學質量評價標準 病理醫師對采集樣本的質量進行滿意度評估，然后出具病理診斷報告。標準[8]如下:“滿意”:子宮內膜足量，組織形態好，足以做出病理診斷;“一般”:組織較少或組織形態稍差, 尚能做出診斷;“不滿意”:組織太少且形態不佳,不足以做出診斷。

2.3.4 隨訪依從性 根據患者隨訪計劃，分為完全依從 (完全按照醫囑主動定期按時兩次隨訪治療, 完成治療方案) 、 部分依從 (能夠完成部分治療方案, 在醫護人員或家人督促提醒下完成隨訪) 和不依從 (完全不主動按照計劃治療隨訪, 不聽從醫護人員或家人督促提醒)。

2.4 統計學處理

采用Graphpad Prism 8.3統計軟件進行數據分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，用t檢驗進行比較；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 一般情況

患者年齡、孕產次數、剖宮產次數等一般情況比較，差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組一般情況比較

3.2 標本滿意度評價

兩組患者中，實驗組全部完成隨訪，取得200例次標本，對照組有7例失訪，共隨訪93例，取得標本186例次，兩種方法器械取材都獲得滿意內膜標本并進行組織學診斷的共 386例次，取材滿意度評價見表2。

表2 病理醫師對兩組標本的滿意度比較 例次

3.3 手術時間及安全性分析

實驗組手術時間均在1 min左右，而對照組大多在5 min以上。實驗組出血量較少，對照組在12 ml左右，差異具有統計學意義(P<0.001)。術中不適方面，實驗組僅5例次發生惡心嘔吐等迷走神經興奮癥狀，而對照組有125例次，發生率達67.2%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)。在安全性方面，實驗組發生子宮穿孔1例次，對照組有5例次，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組圍手術期情況比較 例次

3.4 術中疼痛評分比較

Wong-Baker 疼痛評分顯示，實驗組大多數<3分，最高6分，均可耐受，主要主訴下腹不適明顯，操作停止后即緩解，而對照組大多數在 3分以上，兩組比較差異有統計學意義，詳見表4。

表4 兩組術中疼痛評分比較 例次

3.5 隨訪依從性

實驗組全部完成隨訪，無不依從者；而對照組有7例失訪，電話聯系亦不聽從，詳見表5。

表5 兩組術后隨訪情況比較 例

4 討 論

4.1 取材質量和病理醫師滿意度

病理科醫師能夠正確地對子宮內膜組織進行病理學診斷的前提和關鍵是足夠的子宮內膜和內膜組織的完整性。有學者研究指出使用一次性子宮內膜取樣器會存在取樣標本不充足的問題[9]， 但均是在可接受范圍內的，并且與傳統的常規診刮術相比，兩者在樣本量不足上差異無統計學意義[10]。對病理診斷為子宮內膜增生性病變患者的研究顯示，一次性子宮內膜取樣器獲取子宮內膜組織的成功率達到100%，均能滿足做出組織學診斷的要求。病理醫師對于取材標本的滿意度較高，與傳統診刮術相比，無明顯差異。與國內外相關研究[10-11]結果一致。說明一次性內膜取樣器用于子宮內膜隨訪取樣切實可行。

4.2 安全性評價

使用一次性子宮內膜器取樣整個過程花費時間較短，本研究多數在1 min左右，手術中以及手術后出血量均較少，甚至可忽略不計，因此未使用抗生素。使用類似取樣器產品的實驗中患者術中出血量為2 ml左右[5，12]，本研究結果與之一致。本研究中實驗組所有操作過程順利并無嚴重并發癥和不良事件，有1例次發生子宮穿孔，而對照組子宮穿孔有5例次，雖差異無統計學意義，但取樣器安全性可見一斑。因此，可以認為子宮內膜取樣器的操作是安全的。

4.3 隨訪依從性

內膜病變采用孕激素轉化保守治療的重要環節之一就是在治療期間需要定期復查內膜病理，以評估治療效果，并為后繼治療決策提供依據。定期規范服藥和按時隨訪是重要保證[13]，但往往因內膜活檢為有創侵入性檢查，患者時有抗拒，不能按時隨訪，給治療帶來弊端。本研究結果顯示，實驗組都完成隨訪，而對照組有7例未完成隨訪，兩組比較差異具有統計學意義。進一步電話隨訪，多數患者反映均有對診刮術的恐懼心理。

綜上所述，本研究結果顯示，與診斷性刮宮比較一次性子宮內膜取樣器取樣操作時間短，取材成功率、病理標本滿意度均無明顯差異，無嚴重不良事件發生，在子宮內膜增生性病變門診隨訪取樣中，一次性子宮內膜取樣器或可取代常規診斷性刮宮，以提高患者的隨訪依從性，從而改善內膜病變治療的效果。