李榮寬：關(guān)于慢性乙型肝炎母嬰阻斷的幾個(gè)問(wèn)題

本刊記者:陳詞

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李榮寬：主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科主任，傳染病教研室主任。

主要學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)全國(guó)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)終末期肝病學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病及人工肝學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)遺傳代謝性肝病協(xié)作組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與試驗(yàn)診斷協(xié)作組委員，全國(guó)疑難及重癥肝病攻關(guān)協(xié)作組委員，中國(guó)重癥血液凈化協(xié)作組人工肝學(xué)組委員，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)中西醫(yī)肝病基金學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，遼寧省傳染病與寄生蟲(chóng)病分學(xué)會(huì)主任委員，遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)副主任委員，遼寧省中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)會(huì)副主任委員，遼寧省醫(yī)師協(xié)會(huì)傳染病學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。

《中華肝臟病雜志》、《實(shí)用肝臟病雜志》、《臨床肝膽病雜志》等雜志編委。《European Journal of Gastroenterology Hepatology》、《Infectious Diseases &Immunity》、《Journal of Medical Virolog y》、《Oncotarget》等雜志審稿人。發(fā)表SCI及核心期刊論文30余篇，主編、副主編醫(yī)學(xué)專著及醫(yī)學(xué)教材8部，主持各類課題10項(xiàng)。

記者問(wèn)：患有慢性乙型肝炎的女性如何能生個(gè)健康寶寶？

李榮寬教授：慢性乙型肝炎的傳播途徑主要有血液、體液和母嬰垂直傳播，而母嬰傳播是我國(guó)慢性乙型肝炎最常見(jiàn)的傳染方式，這也是造成我國(guó)慢乙肝家庭內(nèi)聚集發(fā)病的主要原因，做好母嬰阻斷就可以最大程度減少我國(guó)新發(fā)乙肝患者的數(shù)量。我國(guó)有著完善的婦幼保健制度和體系，在懷孕初期都會(huì)常規(guī)接受包括慢乙肝在內(nèi)的多種疾病篩查，對(duì)于被發(fā)現(xiàn)的慢乙肝孕婦，會(huì)進(jìn)一步檢查乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）定量，如果HBV DNA超過(guò)了2×105IU/ml，可以在妊娠24～28 周時(shí)給予替諾福韋（TDF）進(jìn)行抗病毒治療。如果孕婦存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或?qū)е履I損傷的高危因素，或者服藥后消化道癥狀嚴(yán)重，也可以選擇丙酚替諾福韋（TAF）或替比夫定（LdT）抗病毒治療，都是每日1片，需要注意的是TAF最好隨餐同時(shí)服用。有多項(xiàng)研究表明，在孕婦分娩前將體內(nèi)HBV DNA降低至2×105IU/ml以下，新生兒HBV感染率會(huì)大幅度下降。所以，孕婦分娩前經(jīng)過(guò)抗病毒治療，將其血液中HBV DNA降至低于2×105IU/ml是一項(xiàng)重要指標(biāo)。將HBV DNA降低到測(cè)不出的水平就更好。在乙肝媽媽分娩后12小時(shí)內(nèi)給新生兒及時(shí)注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）也是成功進(jìn)行母嬰阻斷的一部分。我國(guó)目前接種的劑量是重組酵母乙肝疫苗10μ g/0.5ml +HBIG 100IU，并于1月和6月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10μ g/0.5ml。分娩前孕婦有效的抗病毒治療，加上分娩后新生兒的主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫相結(jié)合才是完整的乙肝母嬰阻斷方案。經(jīng)過(guò)這樣系統(tǒng)治療，新生兒的乙肝感染阻斷成功率可以達(dá)到接近100%，是非常有效的方法。

記者問(wèn)：一定要選擇在懷孕24～28 周才開(kāi)始抗病毒治療嗎？

李榮寬教授：在進(jìn)行乙肝母嬰阻斷方法研究時(shí)，考慮到在妊娠中晚期胎兒的各個(gè)臟器基本發(fā)育成型，如果抗病毒藥物對(duì)胎兒有不良影響的話也能把風(fēng)險(xiǎn)降到最低，所以大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)都采取在妊娠24～28 周開(kāi)始進(jìn)行抗病毒治療。另外，我們所選擇的抗病毒藥物，以TDF為例，抗病毒4周即可將HBV DNA數(shù)量降低大約1000～10000倍，即使對(duì)于那些處于免疫耐受期的孕婦，她們血液中病毒數(shù)量很高，超過(guò)107IU/ml，甚至超過(guò)了108IU/ml，抗病毒治療時(shí)病毒的下降速度也相對(duì)慢一些，也會(huì)在分娩前將病毒量降至105IU/ml以下，從而保證母嬰阻斷的成功。有的孕婦發(fā)現(xiàn)感染乙肝病毒時(shí)已經(jīng)超過(guò)妊娠28周，關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，如果孕婦血液中HBV DNA數(shù)值超過(guò)105IU/ml，即使孕期超過(guò)了28周也建議立即啟動(dòng)抗病毒治療，即使分娩前不能把病毒數(shù)量降低到105IU/ml以下，畢竟有明確的數(shù)據(jù)表明，孕婦血液中HBV DNA數(shù)量的降低會(huì)降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。另外，有的女性是在抗病毒治療期間懷孕的，該怎么辦？這就要根據(jù)孕婦所應(yīng)用的抗病毒藥物不同而區(qū)別對(duì)待。如果采取的抗病毒措施是注射干擾素（IFN），那就建議停用，雖然目前有一些臨床數(shù)據(jù)顯示IFN對(duì)胎兒的影響不大，但畢竟這類數(shù)據(jù)還不是特別豐富，建議這部分孕婦換用TDF繼續(xù)抗病毒治療。關(guān)于是否需要終止妊娠，目前的證據(jù)傾向于可以繼續(xù)妊娠，但這需要孕婦本人的知情同意。對(duì)于在妊娠前口服核苷（酸）類抗病毒藥物的孕婦，如果服用的是恩替卡韋（ETV）則建議換用TDF繼續(xù)抗病毒，不用考慮終止妊娠問(wèn)題；如果服用的是TDF、TAF，或因腎臟疾病服用LdT，則不需要考慮換藥問(wèn)題。在臨床上一些患者仍在服用拉米夫定、阿德福韋酯等非一線藥物抗病毒，在母嬰阻斷換藥時(shí)一定要首先考慮換成一線藥物來(lái)繼續(xù)抗病毒治療。

記者問(wèn)：乙肝媽媽能否給孩子哺乳？

李榮寬教授：接受了正規(guī)母嬰阻斷的乙肝媽媽是可以給孩子母乳喂養(yǎng)的。乙肝病毒是不會(huì)通過(guò)消化道途徑傳播的。在產(chǎn)婦分娩后12小時(shí)內(nèi)給新生兒除了接種乙肝疫苗之外，還注射了HBIG，這就讓新生兒獲得了對(duì)乙肝病毒的免疫能力，也就是有了抵抗力，即使接觸了乙肝病毒也不會(huì)被感染。所以，無(wú)需擔(dān)心母乳喂養(yǎng)會(huì)造成乙肝傳染的問(wèn)題。大家可能還擔(dān)心媽媽所服用的抗病毒藥物是否會(huì)對(duì)嬰幼兒造成影響，現(xiàn)在有大量研究表明TDF在新生兒母乳喂養(yǎng)中是安全的，乙肝媽媽服用TDF抗病毒治療是不會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)的新生兒造成不良影響的。但是，如果孩子?jì)寢尫玫氖瞧渌幬铮═AF、LdT），因?yàn)榘踩苑矫孀C據(jù)還不是很充足，目前是不建議母乳喂養(yǎng)的，可以換用TDF后再進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。