腸系膜衰老與老年人小腸常見疾病

文 張岱 王炳元（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科）

小腸被稱為“胃腸道的黑暗大陸”，因?yàn)樗哂羞^(guò)度的活動(dòng)性、較長(zhǎng)的長(zhǎng)度以及相對(duì)不易通過(guò)內(nèi)窺鏡檢查，因此對(duì)小腸疾病的了解比較少。除了衰老導(dǎo)致的小腸結(jié)構(gòu)和功能改變外，老年人的多重疾病、多重用藥也會(huì)導(dǎo)致小腸結(jié)構(gòu)和功能的繼發(fā)性改變。之所以稱之為“繼發(fā)性改變”，是因?yàn)槟承┌Y狀并不原發(fā)于小腸，而是發(fā)生在腸系膜。

一、腸系膜的認(rèn)識(shí)

腸系膜起自小腸的起始段，通過(guò)腸系膜將大腸和小腸與身體的其他部分連接在一起。現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，所有腹部消化器官在胚胎起源上都是腸系膜的，這種密切關(guān)系一直保持到成年，腸系膜是它們與身體的主要連接。

腸系膜在結(jié)構(gòu)上是獨(dú)立的，具有自主的動(dòng)脈流入和靜脈引流。腸系膜和腸系膜區(qū)域的動(dòng)脈流入，代表了心輸出量的實(shí)質(zhì)性比例，發(fā)生在腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和下動(dòng)脈。通過(guò)門靜脈進(jìn)入肝臟，通過(guò)肝臟的處理，再通過(guò)肝靜脈引流到下腔靜脈。腸系膜內(nèi)有豐富的淋巴結(jié)和淋巴回流系統(tǒng)，伴隨腹主動(dòng)脈和后腔靜脈引流入乳糜池。腸系膜內(nèi)還有豐富的神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維分布到胃、小腸和大腸各部。腸神經(jīng)系統(tǒng)包括腸系膜和黏膜下神經(jīng)叢，盡管它從自主神經(jīng)系統(tǒng)中獲得大量的神經(jīng)支配，但是它可以并且確實(shí)獨(dú)立于大腦和脊髓而運(yùn)作。衰老和基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等），同樣影響著老年人腸系膜內(nèi)的動(dòng)脈、靜脈、淋巴和神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能，繼發(fā)很多所謂的“功能性胃腸病”，尤其是小腸疾病。

二、與腸系膜相關(guān)的小腸疾病

1.小腸出血

小腸出血僅占胃腸道出血的5%，但它是不明原因胃腸道出血的最常見原因，但在老年人相對(duì)多見，特別是遇到原因不明的消化道出血時(shí)，更應(yīng)該想到來(lái)源于小腸。腸系膜血管異常、小腸潰瘍和NSAID相關(guān)腸病是老年人最常見的病因。54%的老年患者小腸出血是由血管發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化、門脈高壓（包括非肝硬化門脈高壓癥）、腸系膜動(dòng)靜脈栓子導(dǎo)致的黏膜缺血壞死引起的。其他還可見于小腸憩室、間質(zhì)瘤，息肉等，偶爾也有惡性腫瘤。

（1）血管發(fā)育不良：血管發(fā)育不良是與衰老相關(guān)的獲得性病變。其特征是存在一簇?cái)U(kuò)張、扭曲、薄壁的血管，包括小毛細(xì)血管、靜脈和動(dòng)脈。隨著年齡的增長(zhǎng)，血管發(fā)育不良的發(fā)病率增加被認(rèn)為是由于小腸壁細(xì)胞外基質(zhì)成分和結(jié)構(gòu)的改變。主動(dòng)脈狹窄患者血管發(fā)育不良出血概率顯著增加，47%的慢性腎功能衰竭患者有小腸血管發(fā)育不良，而腎功能正常的患者有17.6%的小腸血管發(fā)育不良，除此之外，新發(fā)現(xiàn)的與小腸血管發(fā)育不良相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括女性、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、雌激素和華法林的使用。

因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄，血流不暢，腸管就會(huì)缺血。為了使缺血部位更好的得到血液灌注，就會(huì)長(zhǎng)出新生的、脆弱的小血管，這種血管就是發(fā)育不良的血管。年齡越大，患高血壓、糖尿病時(shí)間越長(zhǎng)，越容易產(chǎn)生這種血管。高濃度、長(zhǎng)時(shí)間的抗凝藥物刺激，這種血管就很容易出血。還有一個(gè)重要但不常見的原因主動(dòng)脈－腸瘺導(dǎo)致的小腸出血。與血管發(fā)育不良出血通常緩慢且復(fù)發(fā)不同，這種類型的出血通常是巨大的，危及生命，在老年人中死亡率很高。

（2）腸系膜缺血：腹腔軸動(dòng)脈分支閉塞引起的腸系膜缺血，可以是急性的，也可以是慢性的。其病理生理學(xué)與栓子阻塞動(dòng)脈（50%以上的病例受腸系膜上動(dòng)脈影響）、繼發(fā)于晚期動(dòng)脈粥樣硬化的逐漸血栓形成或繼發(fā)于低血容量和低血壓的低灌注有關(guān)。栓塞病理生理學(xué)是急性腸系膜缺血更常見的原因，但最近的趨勢(shì)表明動(dòng)脈粥樣硬化病因現(xiàn)在更為普遍。這可能是由于預(yù)期壽命延長(zhǎng)，老年人更常出現(xiàn)嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化改變，以及抗凝劑的使用增加，這將減少栓塞現(xiàn)象。

（3）小腸潰瘍：小腸潰瘍是老年人小腸出血的另一常見原因。小腸潰瘍是比血管發(fā)育不良更常見的不明原因胃腸道出血的原因，小腸潰瘍的患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，老年人（65歲以上）小腸潰瘍是年輕人（40歲以下）的兩倍。非甾體抗炎藥相關(guān)的小腸潰瘍是老年人最常見的原因，它可以引起全消化道黏膜的損傷，一定要權(quán)衡利弊，考慮是否必須要用這類藥物。老年人珍惜生命是應(yīng)該的，但不要生搬硬套，不要道聽途說(shuō)，要相信自己身體發(fā)出的各種信號(hào)（癥狀），不要輕信“專家”，包括正規(guī)醫(yī)院的某些專科醫(yī)生。適當(dāng)改善生活方式，可能比用藥預(yù)防更有效。除藥物外，動(dòng)靜脈閉塞引起的小腸出血有逐漸增多的趨勢(shì)，臨床往往表現(xiàn)為時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，間歇性反復(fù)發(fā)生。

（4）門靜脈血栓形成或/門脈高壓：門靜脈血栓包括門靜脈主干和/或其分支靜脈內(nèi)的血栓形成，可造成管腔部分性或完全性阻塞，是終末期肝硬化最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是非肝硬化肝外門脈高壓癥的一個(gè)重要原因。10%～25%的患者無(wú)明顯癥狀，臨床易被忽視。大多數(shù)呈慢性，急性患者可有發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等非特異性臨床表現(xiàn)，近一半患者主要出現(xiàn)消化道出血；當(dāng)發(fā)生完全性閉塞或血栓嚴(yán)重累及腸系膜靜脈時(shí)，往往呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的消化道大出血。與藥物損傷引起的小腸出血（黏膜壞死出血）不同，內(nèi)鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)出血的部位。可以發(fā)生在原有的慢性肝病，也可以發(fā)生在完全沒有任何肝病。大多數(shù)病例與惡性疾病或炎癥過(guò)程有關(guān)，肝外門靜脈炎癥是非肝硬化患者發(fā)生血栓的主要危險(xiǎn)因素。可能因服用某些藥物（包括抗腫瘤藥物、草藥或保健品）損傷門靜脈系統(tǒng)，而出現(xiàn)海綿樣變性，繼發(fā)腸系膜上靜脈所有分支或某個(gè)區(qū)域分支血管的血栓形成，導(dǎo)致廣泛的或局部的引流腸管“淤血”，從黏膜下開始?jí)乃溃┩改c黏膜而出現(xiàn)大出血。出血后淤血被清除，出血停止、黏膜暫時(shí)修復(fù)（內(nèi)鏡下找不到出血灶）。幾天后再次淤血、出血，循環(huán)往復(fù)，與臨床醫(yī)生“捉迷藏”。這種病例以老年人多見。因此，遇到各種檢查都找不到小腸出血（下消化道出血）的原因時(shí)，請(qǐng)注意一下腸系膜靜脈的病變。

多普勒超聲是首選方法，超聲造影、增強(qiáng)CT和MRI在評(píng)估靜脈分支的血栓延伸方面優(yōu)于多普勒超聲，也是鑒別門靜脈瘤栓不可代替的作用。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療疏通門脈系統(tǒng)是一種可行、有效、安全的方法，已經(jīng)成為有條件單位的首要選擇，即使接受了介入手術(shù)治療的患者，4例患者中仍有1例死于缺血性腸壞死。

2.腹痛

老年人腹痛的原因比較復(fù)雜，缺血性、腫瘤性是最常見的原因。常見急性腹痛的原因，包括膽結(jié)石、腎結(jié)石、主動(dòng)脈夾層、腸系膜血管血栓形成等等。餐后腹痛往往是慢性腸系膜缺血所致。這些都是需要緊急處理的，特別是不明原因的、突然發(fā)生的，無(wú)論是患者還是家人一定要重視。

內(nèi)臟血流量隨著年齡的增長(zhǎng)而減少，使老年人更容易受到這種血液動(dòng)力學(xué)損傷。腹痛是老年人急性腸系膜缺血表現(xiàn)的一個(gè)特征，通常是隱匿的或輕微且模糊。急性腸系膜缺血是比腹主動(dòng)脈瘤破裂更常見的腹部急癥，在75歲以上的人群中，急性腸系膜缺血是比闌尾炎更常見的急腹癥原因。老年人慢性腸系膜缺血典型表現(xiàn)為餐后腹部絞痛，導(dǎo)致食物攝入減少，隨后體重減輕。有時(shí)候也會(huì)表現(xiàn)為呼吸急促、精神錯(cuò)亂、嘔吐和腹瀉。急性腸系膜缺血是一個(gè)急癥，需要積極治療。最常見的原因就是栓子堵塞。有糖尿病或高血壓病史者，如果還有房顫，那就更需要重視。不要以為是飲食不節(jié)導(dǎo)致的腹痛，延誤診斷和治療。特別是腹痛較劇烈，精神萎靡，甚至血壓下降，更需要積極搶救。

患有癥狀性慢性腸系膜缺血的老年患者發(fā)生急性或慢性腸系膜缺血的風(fēng)險(xiǎn)非常高。慢性腸系膜缺血的診斷應(yīng)基于臨床懷疑（既存的外周動(dòng)脈疾病、心房顫動(dòng)、既往心肌梗死或中風(fēng)等危險(xiǎn)因素）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（白細(xì)胞增多、乳酸升高和代謝性酸中毒）和放射學(xué)檢查結(jié)果（動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈閉塞、氣腫等）。CT的敏感性是可變的，尤其是在疾病的早期，并且在臨床高度懷疑的情況下可以重復(fù)檢查。只有50%的腸缺血患者有動(dòng)脈血栓的CT表現(xiàn)。與開放式血運(yùn)重建術(shù)相比，血管內(nèi)治療與較低的死亡率相關(guān)（16%對(duì)28%），對(duì)于通常有過(guò)多其他并發(fā)癥的老年人更為可取，這使得他們很難接受開放式手術(shù)。

三、小結(jié)

目前醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)往往重視結(jié)構(gòu)完整性的判斷，胃鏡和結(jié)腸鏡是眾多指南的推薦和臨床醫(yī)生的首選。但是，內(nèi)鏡只能看到胃和結(jié)腸腔內(nèi)的改變，腸壁和腸外以及血管的改變都看不到，小腸鏡難以普及，檢查本身對(duì)老年人來(lái)說(shuō)都很痛苦。膠囊小腸鏡可能是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，但有頑固性便秘或腸道手術(shù)史的患者，一定要慎重。磁共振檢查很好，但費(fèi)時(shí)、封閉環(huán)境，老年人很難忍受，增強(qiáng)CT可能是一個(gè)較好的選擇，有時(shí)還受制于患者的腎功能。而且影像科醫(yī)生不注意腸系膜內(nèi)結(jié)構(gòu)的變化，更多的醫(yī)生只注意“淋巴結(jié)大小”和“脂膜炎”。因此，提高臨床醫(yī)生對(duì)腸系膜結(jié)構(gòu)和功能的認(rèn)識(shí)，結(jié)合老年人慢性疾病的病理生理學(xué)的變化特征，有的放矢選擇最佳治療方案。