從《金匱要略》歷節病中探析類風濕關節炎的臨床辨治

李留文

云南省臨滄市人民醫院,云南 臨滄 677000

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是臨床中一種常見的慢性、全身性的自身免疫疾病，臨床主要表現為緩慢進展的對稱性、侵蝕性的多關節炎，關節腫脹、疼痛、功能受限。基本病理改變為關節滑膜的慢性非特異性炎癥，并逐漸形成絨毛即血管翳，最終破壞關節軟骨和骨質，導致病變關節畸形和功能喪失、廢用[1]。在中醫臨床診療過程中，RA的病因病機、病理和臨床表現與《金匱要略》歷節病諸原文所描述的證治高度吻合，臨床用來指導RA的中醫辨證論治，具有較高的臨床指導價值，可收到較好的臨床療效，現簡述如下。

1 病因病機

RA病因和發病機制比較復雜，有遺傳易感性、環境因素、免疫功能紊亂等多種因素共同參與，免疫功能紊亂是其主要發病機制[1]。而張仲景在《金匱要略》中闡述歷節病脈證治的學術思想是與《黃帝內經》一脈相承的。《黃帝內經》提出“正氣存內，邪不可干” “邪之所湊，其氣必虛”論述，“正氣存內”對應的是RA的遺傳易感性及免疫功能紊亂，即疾病發生、發展的內因。“邪之所湊”對應的是RA的環境因素，即風、寒、濕三種雜合的復合致病因素，是疾病發生、發展的外因。也就是說RA的發病是在患者具有遺傳易感性及免疫功能紊亂的前提條件下，因環境因素的作用導致的。

從《金匱要略》歷節病原文中探析可知，RA的中醫病因病機主要是先天稟賦不足，正氣虧虛，加之飲食、起居、勞逸失調，導致機體臟腑功能紊亂。氣血、肝腎虧虛，風、寒、濕等外邪乘虛侵入機體，內外合邪，痹阻經絡、筋骨、關節，導致三焦氣化不行，氣血運行不暢，經絡阻滯不通，不通則為腫、為痛，不榮則為痿、為枯。其中原文“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。”[2]58闡述了肝腎不足，正氣虧虛的內因條件下，加之起居失宜，寒濕之邪乘虛侵入機體而致歷節病的病因病機。汗出入水中僅是寒濕之邪內侵的途徑之一，其根本原因還在于機體正氣不足。原文“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。”[2]59論述心腎陰虛血少，風邪乘虛內侵所致的歷節病病機。機體陰虛血少，精血不足于內，正氣先虛，御邪無力，外之風邪得以乘內虛而入侵血脈故致歷節病作。原文“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。”[2]59論述的是機體氣虛濕盛，汗出當風的歷節病病機。盛人診得澀小之脈，為形盛氣衰之體質，外具有余之體，實則內已正氣不足，氣虛濕阻則帥血無力，氣血循行不暢則出現澀小之脈，由于機體氣虛陽微，腠理空虛，衛氣不固，加之汗出當風，外風與內濕相搏結而致歷節病。原文“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出。”[2]60闡述機體臟腑功能紊亂，體內濕熱內蘊，外則復感風濕之邪的歷節病機。趺陽脈主候脾胃之氣，脈滑為脾胃濕熱內盛之征象，谷氣實則為脾胃運化功能失常，水谷內積為實的病機所在；脈浮為邪氣外襲，正氣抗邪于外的表現。原文“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯，枯泄相搏，名曰斷泄。榮氣不通，衛不獨行，榮衛俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大。黃汗出，脛冷。假令發熱，便為歷節也。”[2]59-60闡述飲食偏嗜酸咸導致肝腎損傷，肝腎虧虛，筋骨失養而致歷節病的病機。五味得宜則能養人，而五味失宜則能傷人。適量的酸味、咸味食物能補益肝腎，但過量食用則反能損害肝腎，肝藏血而筋，腎臟具有藏精、主骨、生髓之功能，肝腎既虛，久則精血衰少，營衛氣血俱不足，不能濡養、溫煦全身，四肢皮、肉、筋、髓失于充養而致歷節病作。

2 臨床表現

從RA病理改變和臨床表現來看，其與《金匱要略》歷節病中所描述的癥狀表現也有高度的吻合性。RA臨床主要表現為對稱性雙手、腕、膝、踝、足等多關節腫脹、疼痛及功能受限，常伴有晨僵，可伴有乏力、低熱、肌肉酸痛等，病情長期、反復發作導致關節骨質破壞、關節畸形、疼痛、關節功能廢用，以及疾病慢性消耗出現的體重下降、身體消瘦，心肺病變、干燥癥、貧血等多系統癥狀[3]1187-1189。這些臨床表現與《金匱要略》歷節病中所描述的“歷節痛”“歷節疼”“諸肢節疼痛”“疼痛如掣”“不可屈伸”“腳腫如脫”“獨足腫大”“身體魁羸”“身體羸瘦”“四屬斷絕”“頭眩”“溫溫欲吐”“短氣，自汗出”“黃汗出”“脛冷”等歷節病的癥狀具有高度相似性。這些癥狀、體征表現的相似性，可以指導我們運用中醫臨床思維模式，從歷節病中探析RA的中醫臨床診治。

3 辨證論治

RA的西醫治療原則是早期、達標、個體化治療[3]1192。張仲景在《金匱要略》中辨證論治歷節病，主要是通過四診合參，來探析病因病機，確定癥候類型，制定合理的治療法則，并給予行之有效的方藥治療，充分體現了中醫的“整體觀念、辨證論治、三因制宜”的疾病診療原則。這與RA“早期、達標、個體化治療”原則是一致的。而風濕歷節和寒濕歷節是《金匱要略》歷節病的兩個主要證型，體現了歷節病以正氣內虛，風、寒、濕邪痹阻筋脈、關節的病因病機，反映了風、寒、濕邪在歷節病中的重要作用，也體現了中醫“急則治其標、標本兼治”的疾病治療原則。

3.1 桂枝芍藥知母湯證 “諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”[2]60-61論述的是風濕歷節的證治。諸肢節疼痛，即遍歷關節的疼痛，指疼痛的關節數目多，遍歷各個關節，即歷節也。關節疼痛是因風濕之邪流注于筋脈、關節，痹阻筋脈，氣血運行不暢，筋骨失養，不通則痛作；身體魁羸，是正氣內虛，抗邪無力，病痛纏綿，日久不愈，耗傷正氣，正氣日漸衰敗所致；腳腫如脫，是正氣不足，氣血暗耗，形氣俱損，加之邪氣日盛，濕無外出之路，逐漸化熱傷陰，濕熱內盛，濕性下趨，流注下肢則腳腫，氣虛則麻、血虛則木，氣血俱虛則兩腳麻木不仁，猶如身體對其失去控制一樣；頭眩短氣，溫溫欲吐，是脾胃運化功能失常，升清降濁功能不足，清陽不升，則頭眩，濕阻中焦，氣機不利、濕熱耗氣傷陰則出現短氣。桂枝芍藥知母湯的主要功效為溫經散寒，祛風除濕，佐以滋陰清熱，與原文所述之病機相契合，故為風濕歷節之主方。

3.2 烏頭湯證 “病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”[2]61闡述的是寒濕歷節的正治法。寒、濕為重濁之陰寒邪氣，寒主收引，寒性凝滯，濕性重濁、黏滯、趨下，故寒濕之邪乘虛內侵，必然耗損機體陽氣，陽氣不足，溫煦失司，陽虛寒凝，可致氣血循行不暢，血滯為瘀，寒、濕、瘀血阻滯筋脈、關節，筋骨失養則關節疼痛劇烈，屈伸活動不利。而烏頭湯具有溫經散寒，除濕宣痹之功效，與原文病機契合，故為寒濕歷節之主方。

同時，由于歷節病的病因病機復雜，臨床表現各異，張仲景在附方中列舉了部分可用于歷節病治療的方劑，豐富了歷節病的辨證論治。

4 典型病案

4.1 病案一 患者梁某某，男，65歲，因“反復四肢關節疼痛3月余，加重10天”于2020年6月25日入院。既往確診為RA，目前口服甲氨蝶呤片10 mg，每周一次；來氟米特片20 mg，每日一次治療。本次因不慎感受風寒后導致病情加劇，入院時癥見：手足多關節腫脹、疼痛，功能活動受限，晨僵每天持續約1小時，左側肩關節及雙膝關節疼痛明顯，惡風寒，上腹胃脘部自覺悶脹不適、有灼熱感，進食后感惡心欲嘔，頭昏、乏力，精神、飲食、睡眠差，大便溏滯不爽，小便正常，舌質淡紅，舌苔黃膩，脈象細澀。入院后行相關檢查提示：類風濕因子 213.83 IU/mL，血沉90 mm/h,白細胞10.9×109/L,血紅蛋白 93 g/L。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：痹病(風濕痹阻證)。治法為祛風通絡，除濕止痛。方擬桂枝芍藥知母湯加味：制附片30 g，桂枝15 g，白術15 g，麻黃10 g，防風15 g，炒白芍30 g，知母15 g，黃芪30 g，當歸15 g，川芎10 g，大伸筋15 g，滇重樓15 g，娘母良15 g，神曲20 g，炙甘草15 g，生姜15 g。12劑，制附片開水先煎3小時，口嘗不麻后加入余藥再煎30分鐘，每次溫服200 mL，每日3次。同時配合普通針刺、電針、中頻脈沖電治療及中藥熏洗治療(局部)每日一次，西藥繼續予口服甲氨蝶呤片10 mg/次，每周1次；葉酸片10 mg/次，每周1次；來氟米特片20 mg/次，每日1次；塞來昔布膠囊200 mg/次，每日2次。經過治療，患者病情明顯好轉，四肢關節腫脹、疼痛減輕，晨僵持續約30分鐘，精神、飲食、睡眠改善，大小便正常，舌質淡紅，舌苔薄白，脈象細弱。復查類風濕因子 197.2 IU/mL，血沉52 mm/h,白細胞10.6×109/L,血紅蛋白 88 g/L。住院12天病情好轉出院。出院后西醫治療方案不變，疼痛明顯減輕后塞來昔布膠囊200 mg，每日一次。中藥繼續予桂枝芍藥知母湯加味治療，療程共計4周，定期門診隨訪，病情穩定。

按：患者年老體衰，氣血虧虛，正氣不足，長期服藥損傷脾胃，健運失司，脾虛濕蘊，加之風寒濕邪乘虛外襲，正氣抗邪乏力，導致邪氣留戀，內外合邪，痹阻筋脈、關節，故致歷節病發作。方中桂枝與附子相伍通陽宣痹，溫經散寒，白術、附子相伍能助陽除濕，桂枝配麻黃、防風，能祛風而溫散在表之寒濕，芍藥、甘草相伍能緩急止痛，知母、芍藥益陰清熱，黃芪、當歸、川芎補氣養血活血，生姜能散寒于表且止嘔降逆，甘草和胃調中。大伸筋性溫，澀，入肝、胃經，溫經活絡，健胃利濕[4]9；滇重樓味苦，性微寒，歸肝經，具有清熱解毒，消腫止痛之功[4]141，是本地民間治療慢性胃炎的常用藥；娘母良為佤族治療風濕病的草藥，辛、甘、性溫，歸肝、脾、腎經，具有順氣化痰，活血止痛，補心安神之功[4]145。諸藥相伍，散濕于表、除熱于中、驅濕于下，表里兼顧。臨床研究表明：桂枝芍藥知母湯可調控多種炎癥信號通路而達到抗炎鎮痛、誘導滑膜細胞凋亡、抗骨損傷、調節免疫等作用,從多靶點達到治療RA目的，可有效控制患者關節腫痛等臨床癥狀，降低炎癥指標，且不良反應少[5]。同時桂枝芍藥知母湯加減后用于RA疾病中，與單純西藥治療比較，臨床療效確切，患者的免疫功能增強，降低ESR、CRP和RF的水平，患者關節功能的恢復顯著[6]。

4.2 病案二 邱某某，男，37歲，患者因“反復四肢關節疼痛4年余，加重1月”于2022年4月16日入院。此患者既往已確診為RA，間斷口服甲氨蝶呤片、來氟米特片、潑尼松片、塞來昔布膠囊、草烏甲素軟膠囊等藥物治療，病情時輕時重，反復發作。一月前因不慎受寒后導致病情再次加重，藥物治療效果不理想。入院時癥見：四肢小關節明顯腫脹、疼痛，掌指關節輕度畸形，活動受限，晨僵每天持續大約90分鐘左右，翻身、行動困難，雙膝關節腫脹、疼痛，觸痛明顯，全身肌肉疼痛，惡風寒，四肢皮膚欠溫，頭昏、乏力，精神、飲食、睡眠差，大小便正常，舌質淡，舌苔白膩，脈沉細弦。入院完善相關檢查示：類風濕因子 135.09 IU/mL，血沉118 mm/h,C反應蛋白94 mg/L,白細胞10.7×109/L,血紅蛋白 77 g/L。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：痹病(寒濕痹阻證)。治法為溫筋散寒，除濕通絡。方藥擬予烏頭湯加味治療：制川烏15 g，制附片15 g，黃芪30 g，桂枝15 g，白術15 g，干姜15 g，細辛5 g，麻黃10 g，炒白芍30 g，羌活15 g，獨活15 g，茯苓30 g，當歸10 g，大伸筋15 g，小銅錘15克，神曲20 g，炙甘草15 g，蜂蜜45 g。14劑，制川烏、制附片開水先煎3小時，口嘗不麻后加入余藥再煎30分鐘，每次兌入蜂蜜15 g，溫服200 mL，每日3次。同時配合普通針刺、電針、中頻脈沖電治療及中藥熏洗治療(局部)每日1次。西藥繼續予甲氨蝶呤片10 mg/次，每周1次；葉酸片10 mg/次，每周1次；來氟米特片20 mg/次，每日1次；塞來昔布膠囊200 mg/次，每日2次；潑尼松片30mg/次，每日1次口服治療。經過綜合治療，患者病情較入院時明顯好轉，四肢關節腫脹、疼痛明顯減輕，晨僵每天持續約40分鐘左右，翻身、起做基本恢復，生活基本能自理，精神、飲食、睡眠改善，大小便正常，舌質淡紅，舌苔薄白，脈沉細弦。復查類風濕因子 147.6 IU/mL，血沉72 mm/h，C反應蛋白26.6 mg/L，血紅蛋白92 g/L。住院14天后患者病情好轉出院，出院后西醫治療方案不變，潑尼松片逐漸減量至停用，中藥繼續予烏頭湯加味治療，療程2周，兩個療程共計4周，定期門診隨訪，患者病情穩定。

按：患者患痹病日久，久病體衰，機體正氣不足，氣血虧虛，加之寒濕耗損脾腎之陽，氣虛陽微，腠理空虛，衛外不固，加之起居不慎，遂致風、寒、濕邪乘虛入侵，正氣抗邪無力，邪氣留戀不去，痹阻筋脈、筋骨、關節，筋脈失養故致寒濕歷節發作。方中制川烏、制附片大辛大熱，內達外散，溫經散寒，除濕止痛，可祛除在里之寒濕；麻黃、桂枝、細辛、羌活、獨活辛溫，宣散透表，以祛肌表之寒濕；干姜、白術、茯苓溫脾陽以除寒濕，諸藥配伍，可祛除一身之寒濕邪氣。芍藥斂陰宣痹，行血養血，配甘草又能緩急止痛；當歸補血活血；大伸筋溫經活絡，健胃利濕；小銅錘味辛、苦，性溫，活血祛瘀，消腫止痛[4]33；黃芪具有益氣固衛之功，可提高機體免疫功能，既能助麻黃、桂枝、細辛、制川烏、制附片驅邪外出，又可使邪去正復，御邪有力；白蜜具甘緩補中之效，既能緩和藥性，又能解制川烏、制附片之毒。臨床研究表明，加味烏頭湯治療寒濕痹阻型RA患者療效顯著,能改善癥狀,提高關節活動能力,抑制IL-1β和TNF-α等促炎因子的表達,控制疾病活動[7]；烏頭湯原方組及其部分拆方組合,能夠改善RA臨床癥狀,明顯降低血清中抗CCP抗體、RF、CRP,直接或間接抑制炎癥反應的發生,從而誘導病情緩解[8]。

5 小結

綜上所述，RA在病因、發病機制、臨床表現、治療原則等方面都與《金匱要略》歷節病所描述的證治具有高度的相似性，運用《金匱要略》歷節病的中醫臨床診療理論思維，來全面探析RA的中醫病因病機及辨證論治，運用經典理論來指導中醫臨床診療，具有較高的臨床指導價值，有助于提高臨床療效。