蔣長庚主任醫師從風痰論治兒童抽動癥經驗

步偉全 蘇 婕 蔣長庚 阮為勇

南京中醫藥大學附屬江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028

抽動障礙是一種多發于兒童期的神經發育障礙性疾病，臨床以肌肉不自主、突然、快速的收縮及不自主發聲為主要表現，國內發病率約為6.1%[1]。該病發病率近年來有逐年升高的趨勢，病程遷延，給患兒學習、生活以及心理健康造成嚴重不良影響[2]。西醫治療該病副作用相對較大，患兒及家屬依從性欠佳，中醫藥不僅能很好地改善癥狀，且能從根本上穩定患兒情志、調理體質，從而減少復發。

蔣長庚主任醫師為江蘇省名中西醫結合專家，曾任江蘇省中西醫結合醫院兒科主任、主任醫師，名老中醫學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫結合兒科臨床工作與學術研究 30 余年，尤其擅長運用中醫藥辨證論治聯合心理療法治療兒童精神神經系統疾病，對兒童抽動癥的治療有獨到見解。筆者有幸作為其學術繼承人，跟師學習，現將蔣長庚主任治療本病經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 病位主要在肝 抽動癥以肌肉或肢體抽動為主要臨床表現，蔣長庚主任結合該病癥狀多樣性、發作時輕時重、易反復波動等特點，將其歸于中醫肝風的范疇。《素問·陰陽應象大論》曰“風勝則動”，《素問·至真要大論》曰“諸風掉眩，皆屬于肝”[3]，說明本病與肝密切相關。正如《幼科證治準繩·慢驚》描述:“水生肝木，木為風化，木克脾土……其瘈疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時復動搖不已。”[4]肝體陰用陽，生理上肝主疏泄，性喜條達；病理上肝陽易亢，肝風易動，加之小兒“肝常有余”的特點，則更容易發為抽搐。如《小兒藥證直訣·肝有風甚》對于該病有更加詳細的記載“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也”[5]，已明確認識到“眨眼”與“肝風”密切相關。

1.2 風痰內擾為病機關鍵 蔣長庚主任認為風痰內擾為本病的病機關鍵，此處的痰既包括無形之痰，又包括有形之痰，風與痰既互為誘因又相互作用，兩者有著必然內在聯系。“風為百病之長，風性善行而數變”，“百病皆因痰作祟” “怪病多痰”，外邪侵襲、飲食失節、情志不暢等誘因均可導致肝肺脾腎的功能受損，進而導致風痰內擾引動諸多抽動表現。風與痰在病理上緊密聯系，風盛生痰，痰盛生風，容易形成惡性循環。現代社會生活節奏加快，加之家長對兒童的期望過高或者溺愛等因素，都容易引起患兒肝氣郁結，郁而化火，煉液為痰，風盛亦可生痰，風痰內擾而表現為以頭、面部為主的各種抽動，如擠眉弄眼、齜牙咧嘴、吐舌、皺鼻、搖頭聳肩等動作，且伴有不同程度的面紅目赤，急躁易怒，咽紅，聲嘶，喉中痰鳴，脅下脹滿，大便秘結，小便短赤，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑等一系列證候特征，該病機特點也為運用心理療法調理治療該病奠定了基礎。脾主運化，脾旺則津液輸布正常，隨著生活條件的改善加之不當的喂養方式(過飽、過食肥甘厚膩、過食冷飲損傷脾陽等)，易導致脾臟運化功能受損。“見肝之病，知肝傳脾”，加之小兒脾常不足，肝氣乘脾，則脾虛痰聚，痰隨氣升，氣因痰阻，痰郁化熱生風，肝風挾痰上擾，進而出現上述一系列的“動”的癥狀。本病抽動癥狀的多樣性、游走性，不固定性，如時而眨眼，時而擠鼻，時而搖頭聳肩等，正應風邪致病的特點。肺主宣發肅降，肺氣以肅降為順，肝主疏泄，肝氣以升發為宜，正常的生理調節下，肝升肺降，氣機條達。小兒肺臟嬌嫩，肌腠疏薄，易受外邪侵，導致宣發肅降功能失調，影響水液代謝，在體內聚而為痰；肺失肅降，進而導致肝陽升發無制，陽亢化風，此系外風引動內風的病機，風與痰搏結內擾而致病。由此可見，抽動癥的發生與肝脾最為密切，與其他臟腑亦有關聯，風、痰是致病主要的病理因素。

2 中醫辨證論治

2.1 辨證思路與要點 由于兒童抽動癥病機與五臟均有關聯，蔣長庚主任認為本病的治療應將病因、病位辨證與臟腑辨證相結合，著眼風與痰，立足肝脾，兼顧他臟。一方面注意辨別癥狀輕重：抽動部位多，癥狀波動反復者病情相對重，反之，病情輕；還注重有無合并癥，單純抽動障無其他合并癥者易治；若合并注意力缺陷多動障礙或其他精神疾患者難療。

2.2 治則治法

2.2.1 搜風滌痰為主，重在治肝 蔣長庚主任認為本病的主要病機為風痰內擾。其臨床表現可見抽搐有力，發作頻繁，性格急躁，納可，大便干，小便赤，舌紅苔黃，脈弦數。其主要治法為搜風滌痰，自創搜風滌痰湯應用于臨床。基礎方為：醋柴胡、杭白芍、生地黃、鉤藤、蜈蚣、制膽南星、法半夏、石菖蒲、生龍骨或生牡蠣、炙甘草加減。方中蜈蚣、石菖蒲、法半夏、制膽南星均為搜風滌痰的重要藥物，現代藥理研究已證實蜈蚣、鉤藤、石菖蒲、柴胡等都有明確的鎮靜、止驚作用，白芍與甘草配伍有抑制中樞性和末梢性肌肉痙攣的作用，此外，白芍配生地有養血和熄血中之風的作用，桂枝有發表兼解肌表邪氣的功能，生龍骨、生牡蠣則有平肝潛陽之功[6]。因此，該方體現了辨證和辨病的有機統一，兩者兼而有之。

2.2.2 注重臟腑辨證，標本同治，兼顧肺脾腎 風痰的產生與致病與肝脾肺腎均有著密切關系，蔣長庚主任在搜風滌痰、平肝息風的同時，注重調理五臟關系，從根本上杜絕風痰化生，對于控制癥狀復發起到了很好的效果。抽動癥患兒外感后易致抽動癥狀加重或反復，伴隨有不同程度的鼻塞流涕、咽喉腫痛、舌淡紅苔薄白、脈浮數等表證，此時對于疾病的治療尚需注重疏風解表，酌加金銀花、牛蒡子、桔梗、蟬衣、辛夷、蒼耳子等，起到宣肺解表、利咽開竅的功效，此時重視標癥的治療，標本兼治，能夠更快緩解抽動癥狀；對于形體肥胖，痰濕壅盛，倦怠乏力，舌淡，苔白膩者，原方去鉤藤、膽南星，酌加蒼白術、陳皮、茯苓、薏苡仁等加強健脾化痰利濕之品，以絕生痰之源，起到治病求本的效果；臨床上對于病程日久的抽動癥患兒，多表現為虛實夾雜的證候，加之小兒“肝常有余，腎常虛”的生理、病理特點，此時肝亢常兼有不同程度的腎虛表現，臨床表現為：抽搐發作不定時、有力或無力、手足心熱、夜寐欠安、舌紅少津、大便偏干等。治療時在搜風滌痰基礎上酌加淮山藥、枸杞子、龜板、鱉甲等滋陰補腎之品。

2.2.3 注重辨別發病部位，隨證靈活加減使用引經藥 抽動癥臨床表現多樣化，蔣老注重在辨證治療的基礎上，重視對不同發病部位的辨別。如搖頭聳肩表現明顯者加葛根、蔓荊子以舒筋活絡、清利頭目；眨眼明顯者加谷精草、菊花、密蒙花以清肝、養肝明目；鼻癢鼻塞、鼻部抽動明顯者加辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅；咽部不適，清嗓子明顯者酌加牛蒡子、射干、西青果、旋復花以加強清熱利咽、降氣化痰之功；腹部抽動明顯者加大白芍用量，酌加木瓜以增強平肝和胃之功；四肢抽動明顯者加雞血藤、伸筋草等藤草類藥物以增強舒筋活絡之功；舌紅口干，平時性情暴躁、心肝火旺者加龍膽草、黃連清泄心肝實火；先天稟賦不足、形神怯弱者酌加桂枝、炒白術、黨參、磁石以健脾益氣、重鎮止抽。

2.2.4 病久者注重養血、活血化瘀以及蟲類藥物的應用 《景岳全書·痙證》曰“其病在血液，血液枯燥，所以筋攣”，亦有“久病必虛，久病必瘀”的觀點[7]。《醫宗必讀》中亦提出“治風先治血，血行風自滅”[8]。搜風滌痰方原方中有白芍、生地已寓有養血之意，臨床上蔣長庚主任對于病程較長、抽動頑固反復的患兒會酌情加用活血化瘀之品，如雞血藤、當歸、赤芍、丹參等以增強祛瘀通絡之效；關于蟲類藥物的應用：對于病程短、抽動癥狀相對較輕者，多選用蟬蛻、僵蠶疏風解痙；針對病程長或抽動癥狀較重者，則選用功效更強的全蟲、蜈蚣以搜風通絡止痙。全蟲、蜈蚣均屬于有毒之品，臨床應結合患兒年齡、體重以及體質偏頗個體化用藥且注意用藥時間，密切觀察有無不良反應。

3 重視心理治療在抽動癥治療中應用

蔣長庚主任非常重視該病的發生與諸多精神因素的內在關聯，在藥物治療的同時亦重視心理治療在該病中的作用。治療方面提倡采用教育和鼓勵、懲罰和獎勵相結合的心理治療方式，并盡可能地讓孩子多參加群體活動，給予誘導性語言，引導患兒增加自我了解和適應能力[6]。一方面，醫生對患兒和家長進行心理調節和疏導，鼓勵患兒建立良好心理狀態，消除緊張和自卑心理，減緩或消除家長的擔心和焦慮；另外家長應合理安排患兒的作息，避免過度勞累和緊張，并且在患兒癥狀減輕時給予鼓勵和表揚。

4 典型案例

患兒王某，男，10歲。因“反復抽動伴發聲發作3年”于2018年08月09日就診江蘇省中西醫結合醫院兒科門診，患兒3年前出現反復不自主擠眉弄眼，伴面部肌肉抽動，清嗓子、搐鼻、喉中不自主發聲，外院查顱腦核磁共振、視頻腦電圖、紅細胞沉降率、抗鏈球菌素“O”等檢查無異常，外院診斷為“多發性抽動障礙”，期間曾間斷口服硫必利、阿立哌唑治療癥狀控制不理想，家長擔心西藥副作用，遂求治于蔣長庚主任。初診時癥見：反復不自主眨眼、清嗓子、聳肩、喉中作聲，納眠可，追問病史，患兒系獨生子女，平素性急易怒，喜食肥甘厚味，大便偏干。查體：體型稍胖，舌質紅，舌苔中后部稍膩偏黃，脈弦滑。西醫診斷：多發性抽動；中醫診斷：小兒性抽動(風痰阻絡證)，治法：搜風滌痰。藥物組成：柴胡 6 g，郁金9 g，法半夏 5 g，茯苓10 g，生地黃 10 g，杭白芍 10 g，鉤藤 10 g后下，膽南星6 g，石菖蒲 6 g，菊花 10 g，夏枯草 10 g，全蟲5 g，僵蠶5 g，射干9g，桔梗6 g，決明子10 g，炙甘草5 g，14劑，水煎服，1 劑 /日，分2次服用。二診患兒喉中發聲明顯減輕，大便正常，仍時有眨眼、聳肩、搖頭，舌脈如前，于上方基礎上去射干、桔梗、決明子，加葛根12 g、伸筋草10 g、青葙子10 g，14劑繼服，水煎服，1 劑 /日，分2次服用。三診患兒搖頭、聳肩較前明顯好轉，偶有眨眼，性格亦較前溫順，舌淡紅，苔薄白稍膩，上方去郁金、全蟲、鉤藤，菊花、夏枯草，加太太子參10 g、淮山藥10 g、當歸10 g、炒白術10 g、陳皮6 g、玫瑰花10，21劑繼服，水煎服，1 劑 /日，分2次服用。四診上述諸癥消失，隨訪3個月未復發。

按:患兒病程較長，結合個人史，患兒平素性格乖戾，恣食肥甘厚味，導致肝氣郁結，肝郁乘脾導致痰火內生，進而引動肝風，風痰內擾而發為上述諸癥，初診時風痰壅盛，治以搜風滌痰，方中膽南星、石菖蒲、半夏、夏枯草搜風痰、清痰熱，柴胡、郁金、菊花疏肝解郁兼清肝熱，鉤藤平肝潛陽，僵蠶、全蟲息風通絡，白芍平肝柔肝以防疏散太過，射干、桔梗清利咽喉，決明子清肝火兼通便，全方共湊搜風滌痰，疏肝邪熱之功。二診則針對眨眼、搖頭聳肩癥狀，加葛根、伸筋草以增強舒筋活絡之效，并加青葙子以清利頭目。三診時患兒風痰諸癥疾基本消失，結合舌脈，痰熱之象亦不明顯，故去全蟲、夏枯草、菊花，加太子參、淮山藥、當歸、炒白術、陳皮以增強健脾固本，改郁金為藥效更平和的玫瑰花兼顧疏肝，突出了治病必求于本的理念，使患兒體質增強，減少疾病復發。

5 總結

古代醫籍中沒有對“小兒抽動癥”病名的記載，根據其臨床表現，可將其歸于中醫的“瘛疭”“痙證”“瞤動”等范疇[9]。受環境和社會因素影響，小兒抽動癥近年來發病率有升高趨勢[10]，中醫藥治療該病優勢明顯，患兒及家屬依從性良好。蔣長庚主任將該病歸屬于“肝風”范疇，以“搜風滌痰”為大法，注重臟腑辨證、立足肝脾，兼顧肺腎，標本兼治；注重辨別發病部位，隨證靈活加減運用引經藥，將辨證和辨病相結合；注重養血、活血化瘀以及蟲類藥物在該病中的運用，結合小兒的病理生理特點，自擬“搜風滌痰湯”治療該病，且認識到該病的發生與轉歸與心理因素的密切內在關聯，在藥物治療的同時強調配合心理療法，取得了良好臨床療效。