從絡(luò)脈-玄微府論治兒童病毒性肺炎

張秀英，王雪峰，劉清，楊夢(mèng)菲

病毒性肺炎是指由病毒感染所致的肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性炎癥，常引起機(jī)體不同程度缺氧和感染癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、喘息、氣促、肺部濕性啰音等表現(xiàn)，并伴有胸部影像學(xué)[如X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等)]異常。進(jìn)入21世紀(jì)，呼吸道新發(fā)病毒，如嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒、新甲型H1N1病毒(2009)、高致病性人禽流感病毒(H5N1、H7N9)、EV71病毒、中東呼吸窘迫綜合征病毒，新型冠狀病毒(new coronavirus,nCoV)引起的病毒性肺炎已成為人類面臨的全球性公共健康問(wèn)題。目前病毒性肺炎的治療現(xiàn)狀顯示，除流感病毒尚有針對(duì)病原的神經(jīng)氨酸酶抑制劑(奧司他韋)外，多數(shù)病原無(wú)特異性治療，基本以對(duì)癥和支持療法為主體[1]。病毒性肺炎屬于中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，中醫(yī)藥在防治兒童病毒性肺炎方面有一定的優(yōu)勢(shì)及特色，其個(gè)體化辨證施治，為病毒性肺炎的合理診療提供了新的臨床思維[2-6]。本文基于絡(luò)脈-玄微府理論對(duì)兒童病毒性肺炎的病機(jī)及治法進(jìn)行探討，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 絡(luò)脈-玄微府溯源

絡(luò)脈一詞首次出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《經(jīng)脈·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”清代醫(yī)家廖潤(rùn)鴻依據(jù)絡(luò)脈的循行部分將其分為陽(yáng)絡(luò)及陰絡(luò)，陽(yáng)絡(luò)分布于體表，陰絡(luò)循行于體內(nèi)臟腑，如《針灸集成》記載：“十五絡(luò)之絡(luò)，乃陰經(jīng)別走陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)經(jīng)別走陰經(jīng)，而橫貫兩經(jīng)之間，所謂支而橫者為絡(luò)是也。”清代葉天士則進(jìn)一步發(fā)展了絡(luò)脈理論，《臨證指南醫(yī)案》中提出：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“久病入絡(luò)”的思想。其根據(jù)絡(luò)脈功能的不同，將絡(luò)脈分為氣絡(luò)和血絡(luò)，氣絡(luò)是指以運(yùn)行津、氣為主，進(jìn)而發(fā)揮感傳信息、溫養(yǎng)氣化作用的絡(luò)脈；血絡(luò)則是指以運(yùn)行營(yíng)血為主，進(jìn)而發(fā)揮濡養(yǎng)代謝作用的絡(luò)脈[7]。

玄微府為玄府理論的擴(kuò)展。“玄府”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·水熱穴論》曰：“所謂玄府者，汗空也”，原指汗孔。金代醫(yī)家劉河間拓展了玄府內(nèi)涵，提出玄微府概念。如《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》中記載“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”其指出玄微府為廣泛分布于人體臟腑組織器官的一種結(jié)構(gòu)細(xì)微、肉眼組織所不能見(jiàn)的微觀組織結(jié)構(gòu)，是氣血津液升降出入的門戶，在氣血灌注，營(yíng)衛(wèi)循行，津液布散等方面發(fā)揮重要作用，玄府的開闔功能確保了氣血津液等物質(zhì)在體內(nèi)的正常環(huán)流與輸布[8]。

2 絡(luò)脈-玄微府的功能

絡(luò)脈-玄微府為分布于人體的微觀結(jié)構(gòu)。絡(luò)脈由經(jīng)脈別出，逐層細(xì)分，內(nèi)入臟腑筋骨百骸，外出官竅肌肉皮毛，廣泛分布于機(jī)體臟腑組織官竅、為氣血津液運(yùn)行的通道。玄微府作為分布于臟腑組織器官的一種細(xì)微結(jié)構(gòu)，為氣機(jī)升降出入的門戶，如劉河間的《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》記載玄微府為“泄氣液之孔竅也”，并進(jìn)一步指出：“人之眼耳口鼻舌身意，神識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也。”絡(luò)脈具有“通路”的特點(diǎn)，玄微府具有“門戶”的特性。

絡(luò)脈-玄微府以“通為順”，具有通行精血、津液的功能。絡(luò)脈作為經(jīng)脈系統(tǒng)的分支，具有貫通營(yíng)衛(wèi)、滲灌氣血、津血互化等作用，為人體中聯(lián)系表里內(nèi)外、運(yùn)輸滲灌氣血的重要通道[9]。玄微府通暢滑利才能保證精、氣、血、津液深入臟腑官竅，外達(dá)肌肉腠理，發(fā)揮滲灌氣血、流通津液、調(diào)理陰陽(yáng)等作用[10]。玄微府可以調(diào)節(jié)絡(luò)脈中氣血津液有序的轉(zhuǎn)化與協(xié)調(diào)，其開闔功能正常才能保證絡(luò)脈中精微物質(zhì)的有序運(yùn)輸。絡(luò)脈滲灌精血可滋養(yǎng)玄微府并確保玄微府的正常開闔。

絡(luò)脈-玄微府作為人體的微小結(jié)構(gòu)單位，廣泛分布于人體的五臟六腑，內(nèi)而臟腑骨髓，外達(dá)官竅皮毛，共同構(gòu)成機(jī)體微觀網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，共同維系著周身氣血的有序循行。

3 肺絡(luò)脈-玄微府的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)詮釋

肺絡(luò)脈指布散于肺系組織，從肺經(jīng)橫支分出逐層細(xì)分的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，由血絡(luò)和氣絡(luò)之分。血絡(luò)行營(yíng)血以養(yǎng)本臟，化生神氣為主，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)吻合；氣絡(luò)行氣津以感信息，溫養(yǎng)機(jī)體為主，與肺泡及神經(jīng)內(nèi)分泌免疫(neuroendocrine-immune，NEI)網(wǎng)絡(luò)相一致[11-12]，二者相伴而行。玄微府指分布于周身各臟腑、組織等精細(xì)之處的、更為細(xì)微的結(jié)構(gòu)。肺玄微府是肺孫絡(luò)進(jìn)一步分化形成的一種細(xì)絡(luò)系統(tǒng)，是肺絡(luò)脈的樞紐，調(diào)節(jié)著絡(luò)脈中氣機(jī)的升降出入以及氣血間有序地轉(zhuǎn)化與協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，是肺氣血津液升降出入的門戶。

肺絡(luò)脈-玄微府共同構(gòu)成肺系，發(fā)揮主氣，司呼吸，主宣肅，通調(diào)水道，主治節(jié)的功能。肺微循環(huán)-肺泡NEI網(wǎng)絡(luò)-氣血屏障構(gòu)成呼吸系統(tǒng)主要部分，通過(guò)氣體交換與過(guò)濾確保了機(jī)體氣血的正常循環(huán)代謝。肺臟通過(guò)肺泡NEI網(wǎng)絡(luò)(氣絡(luò))-氣血屏障(玄府)-微循環(huán)(血絡(luò))的正常功能維系著機(jī)體氣血的正常轉(zhuǎn)運(yùn)與滲灌。肺氣絡(luò)-玄微府-肺血絡(luò)與肺泡NEI網(wǎng)絡(luò)-氣血屏障-微循環(huán)存在一定的相關(guān)性[13]。

4 從絡(luò)脈-玄微府理論解析病毒性肺炎發(fā)病機(jī)制

小兒“肺常不足”，“溫邪上受，首先犯肺”，呼吸系統(tǒng)為最易受病毒侵襲的靶器官。邪氣由口鼻而入，首先犯肺，肺為嬌臟，主氣，其性以降為順。絡(luò)脈不僅運(yùn)行氣血，也給病邪的入侵提供通道[14]。若邪在肺衛(wèi)不解，正邪交爭(zhēng)，正不勝邪，邪氣入里化熱，肺津因之熏灼凝聚，煉液成痰，痰熱膠結(jié)，閉阻肺絡(luò)玄微府，肺氣郁閉，則出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、鼻扇、痰鳴等典型的臨床表現(xiàn)；痰堵胸宇，胃失和降，則胸悶脹滿，泛吐痰涎；肺熱壅盛，充斥內(nèi)外，則見(jiàn)發(fā)熱，面赤口渴。

邪熱熾盛，郁滯不解，蘊(yùn)生毒熱，熱深毒亦深，閉阻于肺，則出現(xiàn)高熱、咳劇、煩躁、喘憋等本臟重癥的表現(xiàn)。邪熱熏蒸，蘊(yùn)久生毒，《金匱要略心典》所云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂也”，熱與毒依附，肺毒熱之邪由內(nèi)而生，損傷肺絡(luò)玄微府，肺宣肅失司，氣機(jī)升降失調(diào)，氣滯則血瘀，形成熱損肺絡(luò)，毒瘀阻絡(luò)，玄微府閉的病機(jī)特點(diǎn)，見(jiàn)高熱、咳劇、煩躁、喘憋等表現(xiàn)；毒熱耗灼陰津，津不上承，清竅不利則見(jiàn)涕淚俱無(wú)，鼻孔干燥如煤煙。

研究顯示，病毒感染后逐步炎癥因子信號(hào)級(jí)聯(lián)活化，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡，瀑布式釋放系列炎性介質(zhì),引起各種鎖鏈?zhǔn)降难装Y反應(yīng)，導(dǎo)致肺絡(luò)脈損傷，玄微府郁閉。光鏡下可見(jiàn)肺組織及氣血屏障結(jié)構(gòu)破壞[15]。顯微鏡下可見(jiàn)氣道上皮細(xì)胞壞死、脫落，黏膜下及支氣管周圍出現(xiàn)水腫，氣管腔內(nèi)水腫液積聚和血漿滲出物增加，肺間隔增厚，可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床出現(xiàn)咳嗽、喘憋，嚴(yán)重者呼吸窘迫，肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音。

5 通絡(luò)開玄法為病毒性肺炎的基本治療大法

病毒性肺炎的基本病機(jī)特點(diǎn)為絡(luò)阻玄閉，故通絡(luò)開玄應(yīng)為其基本治療方法，依據(jù)痰熱及毒熱的不同可分別配以清肺化痰、清熱解毒之法。若見(jiàn)發(fā)熱，煩躁，咳嗽喘促，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇青紫，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑，則為痰熱交結(jié)阻閉肺絡(luò)-玄微府所致，可治以清肺化痰，通絡(luò)開玄之法。若見(jiàn)高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋，涕淚俱無(wú)，鼻孔干燥，面赤唇紅，煩躁口渴，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅而干，舌苔黃，脈滑數(shù)，則為毒熱之邪累及肺絡(luò)玄微府，導(dǎo)致毒瘀阻絡(luò)，玄微府閉，故應(yīng)治以清肺解毒，通絡(luò)開玄之法。

絡(luò)脈-玄微府以通為順，故應(yīng)予以辛香走竄發(fā)散之品，如內(nèi)服可給予麻黃、川芎、紅花、黃芩、梔子、半夏、川貝等。其中麻黃具有宣透之性，達(dá)到對(duì)經(jīng)絡(luò)、玄府竅道的透達(dá)作用，如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》：“麻黃，清揚(yáng)上達(dá)，……，乃氣味之中最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中。”川芎、紅花等活血化瘀之品，黃芩、梔子等清肺瀉熱之品，半夏、川貝等化痰祛濕之品以通過(guò)宣通氣血津液的運(yùn)行達(dá)到通絡(luò)開玄的作用。外用可給予大蒜，其味辛，性溫；歸脾、胃、肺經(jīng)；其辛香之氣可通達(dá)氣血以開玄府，《本草綱目》中記載大蒜“通五臟，達(dá)諸竅”。現(xiàn)代研究也顯示，由黃芩、大蒜為主要成分的清肺通絡(luò)膏能明顯減輕肺組織炎性滲出及肺組織病理?yè)p傷，提高臨床療效，有效改善肺部體征，縮短小兒肺炎病程，減少不良預(yù)后的發(fā)生[16-17]。

絡(luò)脈-玄微府理論是中醫(yī)基本理論，具有其特色，貴開通，忌閉闔，臨證時(shí)應(yīng)順應(yīng)其勢(shì)，以“閉者開之”為基本治療原則，以通絡(luò)開玄為治法總綱，明辨兼夾，隨證化裁。