肩峰下撞擊綜合征的MRI和MSCT對比研究

張 祥

（北京市石景山醫院放射科，北京 100043）

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是肩部疼痛和功能障礙的常見原因之一，占肩痛患者的44.00%～65.00%，主要由肩關節退變、功能及機械性等多種原因導致肩峰下間隙減小，進一步導致肩峰下結構的退變、損傷或撕裂等，引起肩部疼痛和功能障礙等系列癥狀的臨床綜合征[1]。目前診斷方法主要依靠臨床病史、癥狀及查體，因影像學檢查能進行客觀測量，而成為重要的輔助診斷方法[2]。X線檢查較早應用于臨床，基于肩關節正位和岡上肌出口位的肩峰下間隙測量、肩峰形態分型、肩峰傾斜角度、肩峰指數、肩鎖關節骨贅高度、肱骨頭相對高度等測量的研究較多，而關于MRI和CT的影像學還較少，本文配對分析了一組SIS患者的MRI和CT表現，通過比較分析兩種檢查的差異性，以達到提高影像診斷能力的目的。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將符合入組標準的40例患者，男18例，女22例，平均年齡（55.60±12.97）歲，分別行MRI和CT檢查。SIS診斷標準：①肩峰前外緣壓痛。②上肢外展時痛弧征陽性。③與被動活動相比，肩關節主動活動時疼痛明顯。④Neer撞擊試驗陽性。⑤肩峰骨贅，肩袖部分或全層撕裂。5項中滿足3項及以上的可診斷為SIS。納入標準：臨床為慢性或反復發作的肩部疼痛，無外傷史；臨床體征肩部疼痛以肩峰周圍為主，患肢無力，活動受限，上臂外展到60°～120°時，出現明顯疼痛。體格檢查：壓痛部位主要在肩峰下至肱骨大結節這一區域。Neer征、Hawkins-Kennedy征、疼痛弧征、Jobe試驗、撞擊試驗3個及以上陽性。

1.2 MRI和MSCT檢查方法和圖像重建

1.2.1 MR檢查 采用Philips Ingina 3.0T磁共振機，采用肩關節DS 8ch專用線圈。掃描體位：橫軸位、斜冠狀位和斜矢狀位掃描。掃描序列：橫斷位/斜冠狀位/斜矢狀位均掃描T1WI（TR：593 ms，TE：15 ms）序列、PDWI-SPAIR（TR：3397 ms，TE：30 ms）抑脂序列。定位：掃描時患者兩肩放平，患側肩關節貼緊線圈，雙臂豎直貼體側并進行適當束縛，橫軸位與人體橫軸平面一致，斜冠狀位為垂直關節盂掃描，斜矢狀位為平行關節盂掃描。掃描層厚：3 mm，層間隔：0 mm。FOV：160 mm×160 mm，矩陣320×320，體素：0.5 mm×0.5 mm×3 mm。掃描范圍包括整個肩關節。

1.2.2 CT檢查 采用GE Discovery 750 寶石CT機，掃描層厚：0.625 mm，重建層厚5mm，間隔：0 mm，SFOV/DFOV：70/40 cm，像素矩陣：512×512，重建方式：標準重建（stand）和骨重建（bone）。掃描范圍包括整個肩關節。

1.2.3 圖像后處理與測量、分析 所有圖像在GE ADW 4.6工作站上進行測量，MRI圖像不需要特殊后處理。CT圖像利用MPR技術重建冠狀位、矢狀位二維圖像和VR三維圖像，然后對肩峰下間隙進行測量，由于肩峰形態有3型分法（Ⅰ型平直型、Ⅱ型弧形、Ⅲ型鉤型）和4型分法（Ⅰ型平直型，Ⅱ型弓形、Ⅲ型鉤型、Ⅳ型反弓型），本研究采用3型分法進行分析計數，同時分析肌腱和韌帶有無損傷、肩峰下-三角肌下有無積液和骨質有無異常改變，并統計計數。圖像均由一名副主任醫師和一名主治醫師分別進行分析。

1.3 統計學分析 采用SPSS 26.0進行統計。對兩組肩峰下間隙測量值進行配對t檢驗分析，對3種類型的肩峰形態計數資料進行卡方檢驗（行×列表），對有無肩峰下-三角肌間隙積液、有無肩關節骨質異常的計數資料進行配對的McNemar檢驗，P＜0.05為有顯著差異。

2 結果

2.1 肩峰下間隙測量 MRI組肩峰下最小間隙測量值為（5.76±0.87）mm，MSCT組肩峰下最小間隙為（5.93±1.13）mm，兩組數值經配對的t檢驗分析無顯著統計學差異，t=-1.449，P＞0.05。見表1。

表1 MRI組和MSCT組的肩峰下間隙測量統計結果

2.2 肩峰形態的統計 肩峰按形態分為平直型（Ⅰ型）、弧型（Ⅱ型）和鉤型（Ⅲ型），40例患者中，MRI組分析呈平直型1例（2.5%），弧型11例（27.5%），鉤型28例（70%）（圖1）；MSCT組分析呈平直型1例（2.5%），弧型9例（22.5%），鉤型30例（75%）（圖2）；經χ2檢驗證明，兩組在肩峰形態方面的統計無顯著性差異，χ2=0.269，P＞0.05。見表2。

圖1 MRI斜冠狀位PDWI壓脂圖像顯示肩峰形態呈鉤型（虛線），肩峰下間隙變窄處岡上肌損傷（箭頭），肩峰下-三角肌下滑囊內少量積液（長箭頭）

圖2 MSCT的VR重建圖像清晰顯示肩峰端和肱骨大結節骨質增生情況（短箭頭），肩峰下間隙經測量變窄

表2 MRI組和MSCT組肩峰形態的統計結果[n（%）]

2.3 肩峰下間隙內韌帶、肌腱損傷改變 40例患者中有40例在MRI組中被發現有岡上肌肌腱損傷和（或）肱二頭肌長頭肌腱損傷，其中岡上肌撕裂5例（圖1、3），有16例被發現有喙肩韌帶損傷，而CT因不能清晰顯示肌腱及韌帶結構，無法統計出結果。因此在診斷肌腱和韌帶損傷方面MRI組優于MSCT組（P＜0.05）。

2.4 肩峰下-三角肌下關節囊積液 40例患者中，MRI圖像發現38例（95.00%）有肩峰下-三角肌下關節囊積液（圖1、3），MSCT發現10例（25.00%）有肩峰下間隙內有積液密度（圖4），兩組經配對的McNemar檢驗顯示，MRI組發現滑囊積液的比例顯著高于MSCT組（P＜0.05）。見表3。

表3 MRI組和MSCT組有無肩峰下-三角肌下滑囊積液的統計結果

2.5 關節骨質改變 40例患者的MRI圖中發現骨質異常共37例（92.5%），其中肱骨和或肩峰骨髓水腫信號20例，壞死囊變5例（圖3），骨質增生12例；MSCT圖中發現骨質異常共15例（37.5%），其中肩峰或肩鎖關節增生15例（形成間隙內游離體1例），壞死囊變3例（圖5）。兩組經配對的McNemar檢驗顯示，MRI組發現骨質異常的比例顯著高于MSCT組（P＜0.01）。見表4。

表4 MRI組和MSCT組有無骨質異常的統計結果

圖3 MRI斜冠狀位PDWI壓脂圖像顯示肩峰下間隙變窄，變窄處岡上肌肌腱撕裂（短箭），對應的肱骨頭內見骨髓水腫和囊變壞死（長箭頭）

圖4 MSCT冠狀位MPR標準重建顯示肩峰下間隙變窄，肩峰下-三角下間隙內積液改變（白色感興趣區部分），并可顯示肩峰下的輕度骨質增生（短箭頭）

圖5 MSCT冠狀位MPR骨重建顯示肩峰下間隙變窄，對應的肱骨頭內見小囊變壞死密度影

3 討論

SIS又稱肩峰下疼痛弧綜合征，是由各種原因造成的肩峰下間隙容積變小，致肩袖等軟組織結構在病理狀態下遭到反復擠壓、摩擦等引起慢性損傷，也是引起肩關節疼痛的常見原因之一[3]。本研究通過對比分析同時進行了MRI和MSCT兩種檢查的SIS的患者的影像表現，發現MRI和MSCT的多體位重建成像均能清晰顯示肩峰的形態，MRI通過斜冠狀位和斜矢狀位圖像顯示鉤型肩峰28例（70.00%），弧形11例（27.50%），平直型1例（2.50%），鉤型肩峰更易造成肩峰下間隙變窄，形成肩峰與肱骨間撞擊，其次為弧型，平直型的SIS患者明顯少于前二者類型，MSCT能多角度進行MPR和VR成像，讓肩峰形態顯示更清晰，盡管兩種方法對顯示肩峰形態并無顯著統計學差異，但2例MRI診斷為弧形的患者，MSCT診斷為鉤型，原因是MSCT發現了肩峰邊緣輕度的增生變尖，說明MSCT對發現輕度的骨質增生比MRI圖像更敏感，同時VR圖像能三維立體地對肩峰形態進行觀察，使結果更加直觀、細致和可靠。本組病例通過MRI和MSCT兩種方法對肩峰下間隙的測量結果之間無顯著統計學差異，證實兩種檢查方法的可靠性。由于MRI的軟組織分辨率遠高于CT，因此MRI在發現肩峰下間隙變窄的同時，能清晰顯示變窄間隙內肌腱和韌帶損傷情況，本組中全部40例在MRI組中均有岡上肌肌腱損傷和（或）肱二頭肌長頭肌腱損傷，其中岡上肌肌腱撕裂5例，有16例被發現有喙肩韌帶損傷，且均與肩峰下間隙狹窄部位相吻合。同時由于肩峰撞擊和摩擦，本組全部病例的MRI顯示肩峰下-三角肌下滑囊的積液，而MSCT對肌腱損傷不能做出定性診斷，且僅10例有明顯肩峰下-三角肌下滑囊積液。因此MRI能通過觀察肌腱韌帶損傷、肩峰下積液情況結合肩峰下間隙變窄為SIS的影像診斷提供有力證據，同時對了解SIS的嚴重程度和指導治療有重要意義。對骨質的變化，MRI的優勢在于更早地發現撞擊部位骨質中的骨髓水腫，也能清晰顯示囊變信號，而MSCT則在顯示輕度的骨質增生中比MRI更有優勢[4-5]。

SIS目前主要依據臨床病史、癥狀和查體做出診斷，但影像學為SIS患者提供了越來越多的客觀信息，以往的X線片肩關節正位片和岡上肌出口位片，通過測量肩峰下的最小間距，對肩峰解剖形態分型，測量肩峰的傾斜角度，計算肩峰指數（即肩峰最外端-關節盂平面間距與肱骨最外端-關節盂平面間距的比值），測量肩鎖關節的骨贅高度以及測量肱骨頭的相對高度等為臨床的定性診斷均提供了重要的客觀依據，但隨著精準醫療的發展，臨床治療對SIS發展程度和肌腱、韌帶、骨質等的損傷程度的判斷，以及和肩袖損傷、粘連性肩關節炎、退行性骨關節等疾病的鑒別診斷提出了更高的要求[6-7]。隨著CT和MR檢查技術的不斷發展，影像能越來越清晰、客觀地發現和判斷SIS的發展情況，對臨床的早期診斷和治療有著十分重要的價值[8]。

MRI檢查具有無輻射損傷、無創、多體位、多參數、高組織分辨率等優勢，但同時有掃描速度慢，檢查時間長，部分患者不能耐受的缺陷；MSCT具有掃描速度快、簡單易行、掃描層厚薄、空間和密度分辨率高等優勢，但同時有輻射劑量大的缺點[9-10]。本組病例均為臨床先經MSCT檢查后，根據臨床需要和倫理論證，為進一步了解肩部軟組織損傷情況，自愿選取無輻射和創傷的MRI檢查的病例。本組研究盡管把MRI和MSCT兩組檢查進行了嚴格配對比較分析，但鑒于倫理的要求，最大程度減少患者的輻射劑量，未行普通X線檢查做進一步的對比。在研究過程中，初步分析MSCT的冠狀位定位像對SIS診斷有一定的提示作用，但因其體位單一、提供信息較少，因此本研究沒有入組一并研究。同時由于本組樣本量還較少，也沒有做進一步的相關性研究以及損傷分級的研究，希望以后在擴大樣本量的基礎上進一步完善。