動力髖螺釘與股骨近端防旋髓內釘治療老年外側壁危險型股骨轉子間骨折的臨床研究

王仲正 張春剛 劉 真

（煙臺業達醫院骨科，煙臺 山東 264000）

股骨轉子間骨折為髖部最常見的骨折[1]，多發于老年人，目前多數學者主張早期行手術治療，使患者早期進行功能鍛煉，盡快恢復患肢功能，可降低并發癥發生率及患者病死率[2]。外側壁危險型股骨轉子間骨折為特殊類型轉子間骨折，AO分型中31A2.2和A2.3型，累及小轉子和部分大轉子，為斜行不穩定骨折[3]，屬順轉子間骨折，傳統觀點認為行PNFA及DHS固定均可以收到較好的療效，但此型骨折轉子間外側壁骨皮質較薄，容易發生外側壁破裂，致使內固定失效。本研究選取2012年1月至2018年1月收治并進行隨訪的109例老年外側壁危險型股骨轉子間骨折患者為研究對象，對比了DHS和PFNA兩種內固定方式治療老年外側壁危險型股骨轉子間骨折的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2018年1月于我院住院行手術治療并進行隨訪的109例老年外側壁危險型股骨轉子間骨折患者作為研究對象，所有患者均經X線片、CT檢查診斷為外側壁危險型股骨轉子間骨折，根據手術方式的不同，分為PFNA治療組和DHS治療組。PNA治療組58例，男27例，女31例；年齡60～91歲，平均（75.16±8.68）歲；合并腦、心、腎或肺疾患及糖尿病39例；AO31-A2.2型23例，AO31-A2.3型35例。DHS治療組51例，男23例，女28例；年齡61～94歲，平均（76.3±8.92）歲；合并腦、心、腎或肺疾患及糖尿病34例；AO31-A2.2型21例，AO31-A2.3 型30例。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 手術方法 采用椎管內麻醉或全身麻醉，C型臂X機監測下手術。患者仰臥于骨科牽引床，牽引患肢使骨折復位。DHS組取股骨上段外側入路，約10 cm切口，顯露股骨近端及大轉子，確定頸干角及前傾角，導入定位針，打入拉力螺釘，固定板外螺釘，置入引流管。PFNA組取股骨大轉子頂點上4 cm處作長約5 cm切口，于大轉子頂點處插入導針，開口，插入主釘，安裝股骨頸防旋刀片并鎖定，最后安裝遠端交鎖釘。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間、完全負重時間、術后1年髖關節功能優良率、并發癥發生率、術中和術后繼發性外側壁骨折發生率。髖關節功能優良按照Harris評分。Harris評分標準：得分≥90分定為優秀，得分80～89分定為良好，得分70～79分定為尚可，得分≤70分為差，以優和良總數計算總優良率。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 17.0軟件進行分析，術中出血量、手術用時、手術切口長度、住院時間、骨折愈合時間、完全負重時間等計量資料以（）表示，采用t檢驗；繼發性外側壁骨折發生率、并發癥發生率、髖關節功能優良率等計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 兩組手術時間、術中失血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間、術后完全負重時間差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標、骨折愈合時間、完全負重時間對比（）

表1 兩組圍手術期指標、骨折愈合時間、完全負重時間對比（）

2.2 兩組術后1年髖關節功能評分比較 PFNA組總的優良率明顯高于DHS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 術后1年兩組髖關節功能對比[n（%）]

2.3 兩組術后并發癥率、繼發性外側壁骨折發生率比較 術后并發癥主要為肺部感染、下肢靜脈血栓。其中，PFNA組6例（10.34%），DHS組8例（15.69%），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.69，P=0.41）。DHS組有4例（7.8%）發生繼發性外側壁骨折，PFNA組未出現繼發性外側壁骨折患者，兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.72，P=0.03）。

3 討論

Gotfried 于2004年首次提出股骨近端外側壁概念，認為外側壁對于股骨轉子間骨折內固定物的穩定具有關鍵性作用，但未描述外側壁具體的范圍[4]。郭天慶等[5]通過分析行DHS內固定治療股骨轉子間骨折患者發現，外側壁骨折是手術翻修最重要的預測因素，并描述了外側壁具體范圍，即股骨外側肌嵴近端與小轉子平面遠端之間的外側皮質。周方[6]通過CT三維重建技術進一步明確外側壁的范圍：上至股骨外側嵴，此為易于辨認的解剖標志，下至股骨外側皮質與股骨頸下緣骨皮質切線的交點。同時也是骨折內固定物頭頸螺釘鉆孔置入位置，對頭頸骨塊具有支撐作用[4]，完整的外側壁可有效降低內固定失敗率[7]。

DHS為髓外固定系統，具有滑動加壓作用，骨折端通過滑動加壓相互靠攏，完整的外側壁可阻擋頭頸骨塊位移，從而使骨折斷端穩定，避免骨折移位出現髖內翻畸形，滑動機制則避免了釘道對股骨頭的損傷[8]。此外，DHS可將外力傳導至全骨干，避免頭頸骨折斷端處應力過于集中引起的螺釘切出、松動，保護內固定的穩定[9]，促進骨折愈合。然而該內固定方式鋼板位于負重線外，力臂較長，手術需做較大的切口，導致切口較長、增加術中出血量及術后康復時間。外側壁危險型轉子間骨折行DHS內固定時，由于骨折累及大轉子，加上老年患者骨折疏松，骨皮質薄弱，DHS頭頸螺釘鉆孔較為粗大，手術剝離較多外側組織而加重外側壁不穩，股骨外旋時沒有內側支撐，容易出現外側壁損傷，將A2型骨折惡化為A3型骨折。此時，股骨頭頸骨塊由于失去了外側壁的支撐，螺釘向外側滑動，導致股骨頭頸骨塊向外退縮，使骨折復位丟失，出現患肢短縮、內固定失效等，因此有學者認為DHS并不適用于此類型骨折[10]。胡茂華等[11]報道，外側壁危險型轉子間骨折DHS固定，發生外側壁損傷者占31.00%，而本組發生率為7.80%，且多為術中發生，可能與患者術后臥床時間長、負重時間晚有關。Tian等[12]研究中發現DHS組與PFNA組術后并發癥發生率無明顯差異，但DHS組術中出血量較多、術后疼痛VAS評分明顯高于PFNA組，且DHS組有10例（21.7%）發生了外側壁破裂，而PFNA組僅有2例（3.8%），在外側壁危險型股骨轉子間骨折中建議使用PFNA固定。

PFNA屬髓內固定系統，在治療股骨轉子間骨折時較DHS具有操作簡便、手術時間短、術中出血少、術后功能恢復良好、對外側壁軟組織剝離少、血運破壞小、有利骨折愈合的優點[13]。同時，螺旋刀片可壓縮頭頸骨塊骨質，減少骨質流失，較傳統的螺釘固定系統能提供更好的錨合力、更大的抗拔力，提高骨折斷端穩定性，很好的防止旋轉和塌陷，抗切出力明顯提高[14]。即使外側壁破裂，主釘也可固定頭頸骨折塊，維持骨折位置[15]。本研究中，PFNA組無一例患者發生外側壁骨折，發生率明顯低于DHS組，考慮與PFNA手術時經皮插入，無須剝離股外側肌附著，股外側肌對外側壁具有保護作用；且螺旋刀片鉆孔直徑較DHS小，對外側壁影響小。本研究結果顯示，PFNA組手術時間、術中失血量、切口長度、住院時間顯著低于DHS組（P＜0.05）。本研究隨訪6個月～3年，PFNA組術后骨折愈合時間、并發癥發生率、完全負重時間、術中和術后繼發性外側壁骨折發生率低于DHS組（P＜0.05）；PFNA組總的優良率明顯高于DHS組（P＜0.05）。

綜上所述，PNFA在治療外側壁危險型股骨轉子間骨折時效果優于DHS，可改善圍手術期指標，利于患者預后恢復。