聯(lián)合血液灌流、血液透析治療慢性心腎綜合征維持性透析患者頑固性低血壓的療效

富 麗

（遼陽(yáng)市中心醫(yī)院血液凈化中心，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

最近幾年，伴隨我國(guó)老齡化問(wèn)題的不斷加劇，致使慢性心臟病的發(fā)生率顯著提高。而由慢性心臟病導(dǎo)致的慢性心腎綜合征也不斷增加，慢性心腎綜合征是指患者的心臟和腎臟某個(gè)器官出現(xiàn)功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致另一個(gè)器官功能發(fā)生紊亂，典型表征是腹腔產(chǎn)生積液，出現(xiàn)水腫、肝臟變大等，如果不及時(shí)實(shí)施有效治療，伴隨病情的發(fā)展，就可能誘發(fā)心力衰竭、心律失常與慢性腎損傷等，大大損害患者的機(jī)體健康，并降低患者的生活質(zhì)量[1-2]。其屬于慢性心功能障礙引發(fā)的進(jìn)行性腎功能不全，臨床需要開展維持性透析處理[3]。與普通終末期腎病患者對(duì)比，心腎功能衰竭患者通常會(huì)伴隨較多心血管并發(fā)癥，最為典型的是頑固性低血壓，其會(huì)降低透析效果與患者的生存質(zhì)量，使患者的病死率顯著提高。因此加強(qiáng)對(duì)頑固性低血壓的防治十分必要[4]。近幾年，多數(shù)學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，血液透析與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用可使頑固性低血壓的出現(xiàn)明顯減少[5]。為了探究慢性心腎綜合征維持性透析患者應(yīng)用血液灌流與血液透析聯(lián)合治療對(duì)頑固性低血壓的防治效果，本研究選取于2018年3月至2019年11月這一期間收治的84例慢性心腎綜合征維持性透析患者，都有頑固性低血壓出現(xiàn)，分為兩組分別予以血液透析及其聯(lián)合血液灌流治療，并比較聯(lián)合治療的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2018年3月至2019年11月這一期間，選取本院收治的84例慢性心腎綜合征維持性透析患者，都有頑固性低血壓出現(xiàn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)接受維持性透析超過(guò)半年，都存在心悸、乏力以及頭暈等表現(xiàn)；獲得所有患者或家屬的知情同意；并按照隨機(jī)的方式分為兩組，對(duì)比組42例患者中，有男23例，女19例，年齡在55～75歲，中位年齡（60.45±5.74）歲；基礎(chǔ)疾病：擴(kuò)張型心肌病10例，高血壓19例，冠心病13例。試驗(yàn)組42例患者中，有男21例，女21例，年齡在56～75歲，中位年齡（60.56±5.84）歲；基礎(chǔ)疾病：擴(kuò)張型心肌病12例，高血壓18例，冠心病12例。兩組基礎(chǔ)疾病等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析沒有發(fā)現(xiàn)明顯的區(qū)別（P＞0.05）。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)

1.2 方法 對(duì)比組單純應(yīng)用血液透析治療，試驗(yàn)組在血液透析的基礎(chǔ)上加用血液灌流治療，具體操作如下：首先，調(diào)整血液透析流量、血流量分別為500 mL/min、160～200 mL/min，透析溫度與鈉濃度分別調(diào)整為37 ℃、140 mmol/L。選擇4100 U低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝處理，隨后將血液灌流器在透析器前串聯(lián)，治療2.5 h后將血液灌流器取下，連續(xù)開展血液透析治療；其次，每周聯(lián)合治療1次，連續(xù)治療3周后，改為每2周聯(lián)合治療1次。兩組患者均持續(xù)治療13周。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組收縮壓、舒張壓水平及頑固性低血壓發(fā)生率予以記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 借助軟件SPSS21.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（如頑固性低血壓）與計(jì)量資料（如舒張壓水平）予以（%）、（）表示，選擇χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收縮壓水平 治療前兩組收縮壓水平的比較未有顯著不同（P＞0.05）；治療后兩組收縮壓水平均比治療前高，且試驗(yàn)組治療后收縮壓水平高于對(duì)比組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者收縮壓水平比較（mm Hg，）

表1 兩組患者收縮壓水平比較（mm Hg，）

2.2 舒張壓水平 治療前兩組舒張壓水平的比較未有顯著不同（P＞0.05）；治療后兩組舒張壓水平均比治療前有所升高，且試驗(yàn)組治療后舒張壓水平的升高幅度比對(duì)比組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者舒張壓水平（mm Hg，）

表2 兩組患者舒張壓水平（mm Hg，）

2.3 頑固性低血壓 試驗(yàn)組治療后4周、8周的頑固性低血壓發(fā)生率分別為38.10%（16/42）、23.81%（10/42），對(duì)比組治療后4周、8周的頑固性低血壓發(fā)生率分別為61.90%（26/42）、45.23%（19/42），試驗(yàn)組頑固性低血壓發(fā)生率比對(duì)比組更低（χ2=4.7619、4.2658，P=0.0291、0.0389）。

3 討論

心腎綜合征包含急慢性心臟或腎功能衰竭，任意器官發(fā)生衰竭都會(huì)借助不同機(jī)制而給其他器官造成負(fù)面影響[6]。目前臨床將心腎綜合征劃分為以下5種：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型心腎綜合征[7-9]。其中Ⅱ型心腎綜合征就是慢性心腎綜合征。而引起慢性心腎綜合征的主要因素包括：冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病與高血壓等。臨床還沒有完全掌握慢性心腎綜合征的病理機(jī)制，通常認(rèn)為，發(fā)生慢性心腎綜合征同以下因素有著密切的關(guān)系，如心搏出量下降，血管活性物質(zhì)變多，血管阻力下降等。心腎綜合征病情十分繁雜，有較高的病死率，因此臨床治療難度很大[10-12]。

慢性心腎綜合征通常是因?yàn)槁孕墓δ墚惓?dǎo)致的，主要的基礎(chǔ)疾病有冠心病以及高血壓等，最近幾年，隨著老齡化問(wèn)題的嚴(yán)重，導(dǎo)致慢性心腎綜合征的發(fā)病率不斷升高，直接威脅患者的生命健康安全[13]。臨床通常進(jìn)行維持性透析治療，但在治療期間由于心力衰竭與腎衰竭的影響，會(huì)產(chǎn)生透析相關(guān)性低血壓，通常呈慢性持續(xù)性狀態(tài)，低血壓的出現(xiàn)和心排血量減少與全身血管阻力減弱有聯(lián)系，還和內(nèi)源性血管活性物質(zhì)的出現(xiàn)與交感神經(jīng)異常有聯(lián)系[14-16]。透析時(shí)出現(xiàn)低血壓會(huì)對(duì)透析效果造成不利影響，會(huì)使患者的痛苦增加，使患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯加重[17]。并且透析時(shí)頑固性低血壓會(huì)加快腦萎縮與心肌缺血，使內(nèi)瘺栓塞與死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯加大[18]。此外，由于長(zhǎng)時(shí)間腎衰竭與心力衰竭，會(huì)引發(fā)患者產(chǎn)生活動(dòng)量下降、黃疸以及皮膚瘙癢等表現(xiàn)，直接降低患者的生存質(zhì)量[19]。

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，在透析患者中，有大概36%透析患者合并心腎綜合征，因?yàn)樾牧λソ吆湍I臟功能衰竭的原因，使得慢性心腎綜合征患者在接受透析治療時(shí)，有接近10%的患者會(huì)產(chǎn)生維持性低血壓情況，頑固性低血壓會(huì)很大程度上降低維持性透析的療效，誘發(fā)心肌缺血或心機(jī)抑頓，危及患者的生命安全[20-22]。慢性心腎綜合證患者在行維持性透析時(shí)，出現(xiàn)的主要并發(fā)癥就是頑固性低血壓，在透析治療當(dāng)中，血管緊張素與去甲腎上腺素會(huì)擴(kuò)散，再加上患者機(jī)體對(duì)血漿腎活性與醛固醇的反應(yīng)力下降，致使機(jī)體自我糾正發(fā)生障礙，并且血管內(nèi)膜發(fā)生纖維化、鈣化，進(jìn)而破壞血流的平穩(wěn)，最終產(chǎn)生低血壓情況[23-25]。慢性心腎綜合征患者的心臟與腎臟功能都發(fā)生衰竭，一些患者還存在嚴(yán)重的低血壓情況，大大削弱透析的療效，嚴(yán)重則會(huì)危及患者的生命安全。為此，對(duì)于接受維持性透析的慢性心腎綜合征患者，在發(fā)生頑固性低血壓時(shí)，要及時(shí)實(shí)施有效治療，以降低發(fā)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)，確保患者生命安全。

對(duì)透析相關(guān)低血壓的治療方法較多，主要有序貫透析以及低溫透析等，但治療效果不理想。常規(guī)血液透析治療可精準(zhǔn)控制容量超濾，有助于對(duì)小分子毒素物質(zhì)的清除，而血液灌流借助樹脂大孔徑與比表面積的強(qiáng)大吸附作用，有效清除內(nèi)源性血管活性物質(zhì)，如腺苷以及兒茶酚胺等，對(duì)維持血壓的穩(wěn)定有積極作用[26-27]。并且還可以對(duì)大分子物質(zhì)進(jìn)行有效清除，如心臟抑制因子以及炎性因子等，使心血管更加穩(wěn)定。血液透析與血液灌流聯(lián)合可使終末期腎病患者的內(nèi)環(huán)境更加穩(wěn)定，使心血管的穩(wěn)定性顯著增強(qiáng)，提高其生活質(zhì)量，使患者的病死率有效降低[28]。近些年，研究人員通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于慢性心腎綜合征維持性透析伴頑固性低血壓患者，應(yīng)用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，可以有效轉(zhuǎn)變血壓指標(biāo)水平，同時(shí)減少發(fā)生頑固性低血壓的概率，將其發(fā)生概率降至10%～20%。

本研究表明：治療后兩組收縮壓與舒張水平均比治療前高，且試驗(yàn)組治療后血壓水平的升高幅度比對(duì)比組大；試驗(yàn)組治療后4周、8周的頑固性低血壓發(fā)生率分別為38.10%、23.81%，均低于對(duì)比組的61.90%、45.23%，與其他研究結(jié)果類似[29-30]。據(jù)此說(shuō)明，血液灌流聯(lián)合血壓透析治療法，可以收到不錯(cuò)的療效。通過(guò)這一結(jié)果還可以得出：治療慢性心腎綜合征的常用方法就是維持性透析，這一方法可以較好的改善癥狀，控制病情，然而治療過(guò)程中，心腎會(huì)互相影響，進(jìn)而提升發(fā)生低血壓的概率并一直維持低血壓狀態(tài)，最終顯著降低治療效果，延長(zhǎng)病程。

心腎綜合征伴頑固性低血壓，會(huì)加重患者心肌缺血，增加患者出現(xiàn)內(nèi)瘺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)損害肝功能，引發(fā)嚴(yán)重后果，因此給予有效治療是十分關(guān)鍵的。采用血液透析治療，可以精準(zhǔn)掌握容量超濾，推動(dòng)清除小分子毒素，然而單一治療方法，不能充分清除大分子毒素；若聯(lián)合血液灌流治療，可以借助特殊的孔徑與偏高的比表面積，有選擇的起到強(qiáng)大的吸附作用，既可以清除干凈內(nèi)源性血管活性物質(zhì)，維持收縮壓、舒張壓平穩(wěn)；又可以清除干凈機(jī)體中大分子有毒物質(zhì)，提升心血管平穩(wěn)度，保持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)。臨床研究指出，血液透析聯(lián)合血液灌流治療頑固性低血壓，可以收到不錯(cuò)的療效，能夠壓縮治療時(shí)間，調(diào)節(jié)血壓水平，減少發(fā)生低血壓概率，減少病死概率，提升患者的生活質(zhì)量[31-32]。

綜上所述，慢性心腎綜合征維持性透析患者接受血液灌流與血液透析聯(lián)合治療，可使血壓水平得到有效改善，有效降低患者的頑固性低血壓發(fā)生率。