針刀醫學在骨科疾病中的臨床應用進展

程 凌 熊 偉 鄧昌茂 李華南▲

1.江西中醫藥大學，江西南昌 330000；2.江西中醫藥大學附屬洪都中醫院康復醫學科，江西南昌 330000

針刀醫學源自傳統“九針”，綜合镵、鍉、鋒、鈹、員利等針具特點，利用現代材料、工藝加工而成。20世紀70年代，針刺理論發展迅猛，各地醫家對針具進行改良創新，其中典范有“銀質針”“新九針”等。在此時代背景下，朱漢章教授發明了“小針刀”[1]，針刀發明是中醫藥技術現代化的里程碑，標志著傳統針刺與現代醫學深入結合。經40余年發展，小針刀療法有了長足的進步，針刀理論也更加豐富扎實，逐步由小針刀療法發展為系統的針刀醫學。診療范圍由最初的“腱鞘炎”“筋膜炎”等軟組織疾患，擴展到多個不同的“骨科疾病”領域，成為“骨科疾病”保守、微創治療重要的治療方式，本文查閱2014至2022年文獻，就針刀醫學在骨科疾病領域的臨床應用予以綜述。

1 針刀醫學的發展過程

1.1 針具歷史沿革

我國針刺療法的源頭最早可以追溯到《黃帝內經》，其中“九針”是關于針刺療法最早的文獻描述，說明針刺是祖國醫學寶庫中的重要組成部分。早在14 000年前，遠古人就以砭石為針治療疾患，《素問·五過論》中有記載：“刺炙砭石、毒藥所主，從容人事，以明經道……”[2]。針具形制與用途經過發展，成為“九針”，《靈樞·九針十二原》曰：“九針之名，各不同形”“以镵針、員針、鍉針、鋒針、鈹針、員利針、毫針、長針、大針合稱九針”，是我國針刺治療理念成熟的標志[3]。隨著現代醫學興起，對生理、病理的認識更加充分，針刺所用的方法、理論、針具都得到了發展。臨床根據不同疾病特性改良創新了許多針具，制造了不銹鋼制的毫針、三棱針、芒針，鎢鋼制的火針，鋼與其他材料共制的梅花針等針具。

1.2 針刀形態演變

針刀發明者朱漢章將9號針頭壓扁磨制，制作了第一把針刀，取名為“小針刀”，并對一位外傷導致的屈指功能障礙患者進行首例針刀松解，治療后患者癥狀立即得到明顯緩解[1]。經過多年改進，針刀已經和最初的9號針頭有較大差異，常規針刀是一種平刃、直體、葫蘆柄的針具，稱為“小針刀”或“漢章針刀”，而文獻中將所有經皮膚刺入，在患者體內切割、松解、剝離的針具統稱為“針刀”。醫者根據自身臨床經驗、理解對常規針刀進行改良，如吳漢卿發明的“水針刀”[4]、王學昌發明的“弧刃針”[5]、田紀鈞發明的“刃針”[6]以及撥針刀[7]、激光針刀[8]、針刀鏡[9]等。

2 針刀醫學在骨科疾病中的臨床應用

2.1 腱鞘炎

腱鞘炎是針刀的優勢病種，朱漢章教授進行了首例腱鞘針刀松解術[1]。經過多年研究，腱鞘炎針刀治療技術趨于成熟。各級醫院中使用針刀治療腱鞘炎已成廣泛認可的方式。早期的針刀治療，醫師憑針感松解，缺乏對解剖結構的深層次認識，也無可視化操作，雖有療效，但易造成松解過度、切斷肌腱、軟組織損傷等醫療風險[10]。申毅鋒等[11]研究橈骨莖突解剖學特點，認為針刀切割橈骨莖突應當注意切割角度，防止損傷。牛鋒等[12]通過解剖重構針刀松解術，在屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的治療中，取得安全、滿意的治療效果。賀業霖等[13]在超聲引導下行針刀結合封閉治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，可視化針刀操作意外更少，且短期、長期療效均優于常規針刀。黃雯松等[9]在針刀鏡下松解屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，松解更為徹底，并顯著減少患者疼痛，提高療效。治療腱鞘炎的針刀被不斷改進，優秀的針刀改良創新成果被相繼報道[14-15]。筆者認為，腱鞘炎是針刀優勢病種，臨床研究中大量證據可證明其療效。但針刀為閉合松解，易造成醫療意外，通過解剖、影像、針具的發展，能提高其效果，同時降低風險。

2.2 跟痛癥

跟痛癥又稱足底筋膜炎、足跟痛，發病人群主要是中老年與肥胖人群，目前認為其致病因素主要有跟骨骨刺、跖筋膜炎、足底脂肪墊炎等[16]。任樹軍等[17]運用沖擊波配合針刀治療跖筋膜炎型跟痛癥，總有效率約91.72%，優于對照組。金國強等[18]將150例患者分為局封與針刀配合局封兩組進行試驗，結果顯示針刀配合局封組效果優于局封組。筆者認為，跟痛癥的發生與足跟特殊結構密切相關，足底韌帶常年受壓、摩擦，反復創傷導致局部張力增高，針刀對局部松解可改善局部高張力狀態，配合輔助治療能最大程度地改善跟痛癥癥狀。

2.3 頸椎病

頸椎病臨床分型包括“神經根型”“頸型”“椎動脈型”“脊髓型”“交感神經型”“混合型”[19]。伍紫炫等[20]從腋神經走向、手太陽經絡循行角度，利用針刀治療神經根型頸椎病，總有效率為89.7%，療效確切。劉洪等[21]認為針刀與超聲可視化針刀組均對頸型頸椎病有效，且超聲可視化針刀組療效明顯優于針刀組。江陟郝等[22]比較超聲引導下針刀與盲刺對椎動脈型頸椎病的療效，結果顯示超聲引導下針刀治療后患者動脈供血、頸部殘障指數等方面均優于盲刺組。筆者認為，針刀松解、減壓、鎮痛等作用能改善頸椎病病理狀態，對各型頸椎病均有效果。但頸椎位處中樞，操作不當易導致醫療事故，頸椎的針刀治療應當以熟悉解剖為前提，使用超聲、針刀鏡等可視化技術手段以確保治療安全性。

2.4 腰椎病

腰椎病包括“腰椎間盤突出”“慢性下背痛”“第三腰椎橫突綜合征”等，隨著工作生活習慣改變，腰椎病發病率逐年上升[23]。宋翔等[24]研究結果顯示壓痛點治療腰椎間盤突出癥療效較好。張書彪等[25]使用銀質針與針刀治療慢性下背痛患者，結果顯示銀質針導熱配合針刀對于慢性下背痛療效更佳。徐文嵩等[26]以經筋理論為指導使用DSA針刀治療第三腰椎橫突綜合征，療效明顯優于傳統針刀。筆者認為，腰椎病多由于現代社會工作生活習慣改變，久坐、久站、缺乏運動導致脊柱旁軟組織粘連、增生、發炎，進而出現疼痛、麻木等癥狀。通過針刀松解、減壓機制，可改善椎旁筋膜張力，從而治療疾病。

2.5 肩關節疾病

肩關節疾病包括“肩袖損傷”“粘連性肩關節囊炎”“肩峰下滑囊炎”“肩峰下撞擊綜合征”等。李梓宸等[27]認為針刀松解后，患者局部血液循環和組織張力得到改善，利于藥物吸收，對NeerⅡ期肩袖損傷臨床效果更好。尹晶等[28]超聲引導針刀治療粘連性肩關節囊炎，患者疼痛、功能均明顯改善，且遠期療效穩定。任樹軍等[29]使用超聲引導下針刀結合臭氧治療肩峰下滑囊炎，有效率達92.50%。葛林璞等[30]使用超聲引導下針刀治療肩峰下撞擊綜合征，較傳統針刀療效更佳。筆者認為，肩關節疾病臨床以肩關節疼痛及活動受限為主，更有甚者疼痛可影響睡眠，肩周肌肉韌帶粘連是導致肩周疾病最主要的因素，針刀松解粘連有明顯優勢。

2.6 骨關節炎

骨關節炎是致殘最主要的疾病之一，中老年人發病率高達70%，肥胖、老化退變、外傷是骨關節炎發生的主因，隨著世界人口老齡化加快，骨關節炎發病顯著增長[31]。張良志等[32]將“針刀+”融入膝骨關節炎診療，顯著改善癥狀，取得理想療效。劉道兵等[33]對59例2～4級髖關節骨關節炎患者麻醉后行針刀關節囊松解術，取得滿意療效。筆者認為，中老年的骨關節炎發生率極高，針刀治療能有效緩解疼痛，又能對局部生物力線進行微調，矯正受力部位，使患處受力點改變，從而達到治療效果。

2.7 創傷后關節功能障礙

創傷后關節功能障礙是骨科常見后遺癥，由于暴力損傷關節周圍軟組織，組織恢復過程中產生炎癥、滲出，導致骨折雖然愈合，但遺留關節僵硬、關節攣縮等后遺癥。針刀醫學理論認為針刀治療可幫助軟組織恢復部分彈性，加快關節功能康復速度[1]。楊貴尊等[34]使用針刀松解膝關節伸直位僵硬患者，并隨訪6個月，均得到滿意療效。黃寶龍[35]使用針刀治療骨折后腕關節背伸障礙，總優良率達90%。王建[36]使用中藥熏洗配合針刀治療外傷致肘部骨化性肌炎，針刀松解后患者肘部功能顯著改善。筆者認為，關節功能障礙是嚴重的外傷后遺癥，外傷后正常肌肉、韌帶出現畸形愈合，其纖維結構不能完全恢復正常狀態。通過針刀進行閉合松解，將粘連組織剝離，配合康復運動可促進軟組織修復，使關節功能恢復正常。

2.8 其他骨科雜病

隨著針刀醫學理論研究深入，有學者在針刀醫學理論指導下對一些骨科雜病進行探索性治療。佟穎等[37]采用針刀配合痹寧湯治療痛風性關節炎，治療后患者紅、腫、熱、痛等癥狀較前明顯緩解。袁紅麗等[38]將類風濕性關節患者分為針刀組及常規組，治療后針刀組改善明顯優于常規組。李芳芳等[39]使用超聲引導針刀松解肱骨外上髁炎，治療后患病患處肌腱厚度較治療前顯著減少。付解輝等[40]在踝關節扭傷治療中加入針刀跗骨竇減壓，針刀治療后患者踝關節功能恢復更好。

3 討論與展望

通過40余年的發展，針刀醫學理論基礎得到各地針刀從業者擴展與填充，從理論基礎到臨床實踐均有明顯提高。針刀的形態由9號針頭逐步發展出水針刀、弧刃針刀等系列針刀，操作方式由單純憑借醫師手感逐步發展為針刀鏡、超聲引導等可視化輔助操作，其安全性、操作性均得到提高。針刀醫學是典型的中西醫結合醫學，既有中醫整體思想、辨證論治，又有西醫手術切割、分離，中醫強調天人合一、整體觀念，西醫強調精準治療，因此，集二者之所長的針刀醫學具有廣闊發展空間，但針刀醫學真正出現不過40余年，發展仍然任重而道遠。通過查閱文獻可以看出，針刀醫學臨床研究報道較多，但高質量臨床隨機對照試驗較少；針刀醫學實驗室研究開展較少，且缺乏對針刀原理深層次的剖析和探索；說明針刀醫學的發展仍需大量研究工作。作為一個中西醫結合的治療工具，完善針刀醫學理論、作用機制，明確針刀醫學的適應證、禁忌證，制訂相應的治療指南，規范化地進行針刀醫學發展，才是符合現代醫學科學理論體系的，也是針刀醫學發展的必經之路。

發展針刀醫學，第一要厘清針刀醫學作用機制，加大對實驗室研究的投入，改變目前理論研究與臨床脫節的現狀；第二要在臨床上進行高質量隨機對照試驗，提供高質量循證醫學證據，打破目前臨床研究質量普遍偏低的現狀；第三要加快針刀與現代科技結合，將一些創新科學技術與針刀相結合，如肌骨超聲定位、針刀鏡等，將針刀醫學可視化作為發展方向；第四要規范針刀使用方法，建立權威性專家共識，制訂針刀醫學臨床應用指南。針刀醫學具有廣闊發展前景，隨著各方面研究的不斷深入，針刀醫學發展必將進入一個新階段，更好地造福廣大患者。