先俯臥后仰臥位撫觸對早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的預(yù)防效果及其對身體發(fā)育水平的影響

王莉莉，馬永萍，唐瑩瑩

高膽紅素血癥是新生兒常見疾病，其中早產(chǎn)兒為其高發(fā)群體，因此預(yù)防高膽紅素血癥的發(fā)生成為早產(chǎn)兒護理中的重要內(nèi)容[1]。音樂配合撫觸是臨床預(yù)防其發(fā)生的主要措施，其中撫觸通過對早產(chǎn)兒皮膚表面進行撫觸，促進腸蠕動，加快胎便排出，減少腸道吸收膽紅素總量。播放搖籃曲等舒緩音樂，可使早產(chǎn)兒情緒得以放松，更有助于接受撫觸，以此達到降低高膽紅素血癥發(fā)生的目的[2-3]。但由于早產(chǎn)兒大腦皮層發(fā)育不完善,其對外界輕微刺激可產(chǎn)生較為明顯的全身應(yīng)答反應(yīng)，出現(xiàn)嚴重哭鬧等情緒，進而抵抗撫觸，降低整體效果[4-5]。先俯臥后仰臥位是一種模仿胎兒在宮內(nèi)的姿勢，可保證其面部、四肢有著落，有助于增加其安全感，將其用于該類早產(chǎn)兒中可能會更有效，故本院對此進行探討。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)早產(chǎn)兒家屬同意并簽署知情同意書，按照隨機數(shù)字表法將2018年1月—2021年7月于本院分娩的80例早產(chǎn)兒分為對照組和觀察組各40例。納入標準：①胎齡28～36周；②體重1 500～2 500 g；③Apgar評分>8分。排除標準：①產(chǎn)婦伴有妊娠期高血壓等妊娠期并發(fā)癥者；②體溫、脈搏等生命體征不穩(wěn)定者；③先天性聽力障礙者；④病理性黃疸。對照組男22例，女18例；胎齡32～35(33.45±1.21)周；出生體重1 560～2 480(2 011.00±378.00)g；頭圍26～32(29.05±2.75)cm。觀察組男21例，女19例；胎齡32～35(33.74±1.11)周；出生體重100～200(2 055.00±440.00)g；頭圍27～32(29.45±2.24)cm。兩組早產(chǎn)兒上述一般基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得本院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組早產(chǎn)兒在接受撫觸護理的同時護理人員播放搖籃曲等音樂。進行撫觸前護理人員將室溫調(diào)節(jié)至25～28 ℃,保持適宜濕度，室內(nèi)光線充足。護理人員用流動水沖洗雙手并保持手部溫度適宜。于喂奶后1 h進行撫觸,每次撫觸10～15 min。

1.2.1 對照組 予以傳統(tǒng)體位撫觸：置早產(chǎn)兒于仰臥位，從頭胸部開始撫觸，繼而置其于側(cè)臥位予以四肢撫觸，最后在俯臥位下予以背臀部撫觸。

1.2.2 觀察組 給予先俯臥后仰臥位撫觸護理：按照顏面-頭部-前胸-腹部-四肢-背部的順序進行撫觸。①顏面撫觸：護理人員用其雙手托起早產(chǎn)兒額頭,用雙手大拇指指腹從眉心處出發(fā)向前發(fā)際滑行；然后以眉弓為起點雙手大拇指指腹向兩側(cè)發(fā)際滑行，繼而沿發(fā)際滑至下頜。雙手到達早產(chǎn)兒下頜處后將雙手豎起并放于其頭部兩側(cè)進行固定,固定后拇指指腹從下頜處滑向耳垂之前；②頭部撫觸：置早產(chǎn)兒于仰臥位，護理人員用拇指指腹撫觸,從眉弓開始滑行至發(fā)際兩側(cè)，然后拇指指腹從一側(cè)發(fā)際滑行至枕后直至乳突；③胸部撫觸：取仰臥位用其雙手輕握肋弓，一只手向上滑動至腋前線，繼而以腋前線為始發(fā)點滑行至對側(cè)肩部,在滑行時避開早產(chǎn)兒乳腺位置；④腹部撫觸：取仰臥位，撫觸者將其雙手放于髂前上棘處以I形狀在其腹部進行滑行，滑行過程中避免觸及臍痂。持續(xù)干預(yù)5 d并進行為期2個月的隨訪。

1.3 觀察指標和評價標準 ①高膽紅素血癥發(fā)生率：記錄兩組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生情況。②膽紅素水平：干預(yù)第1天、第3天、第5天抽取早產(chǎn)兒靜脈血3 mL運用酶聯(lián)免疫吸附法檢測膽紅素水平。③身體發(fā)育水平：干預(yù)前、干預(yù)2個月后采用嬰幼兒智能發(fā)育檢查量表(CDCC)評價早產(chǎn)兒智能和運動能力，該量表包括智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和運動發(fā)育指數(shù)(PDI)2個維度，智力量表MDI主要用來評價嬰幼兒的感知能力(包括感知敏銳性和對外界事物的反應(yīng))、注意力(注意分辨能力)、記憶力(學(xué)習(xí)和回答問題的能力)、認知能力(抽象思維的形成和分類能力)以及語言交流和對聲音的學(xué)習(xí)能力。PDI量表主要用于評價嬰幼兒運動協(xié)調(diào)能力和技巧行為能力。每個維度分值為100分，分數(shù)越高表明早產(chǎn)兒身體發(fā)育水平越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組高膽紅素血癥發(fā)生率比較 干預(yù)后，觀察組高膽紅素血癥發(fā)生2例，發(fā)生率為5%(2/40)。對照組高膽紅素血癥發(fā)生8例，發(fā)生率為20%(8/40)，觀察組發(fā)生率低于對照組(χ2=5.164，P=0.023)。

2.2 兩組膽紅素水平對比(見表1)

表1 兩組早產(chǎn)兒膽紅素水平比較 單位：μmol/L

2.3 身體發(fā)育水平對比 干預(yù)前觀察組早產(chǎn)兒MDI和PDI評分和對照組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)2個月后兩組早產(chǎn)兒上述評分均高于干預(yù)前且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒MDI與PDI指數(shù)比較 單位：分

3 討論

早產(chǎn)兒因肝臟功能發(fā)育不完善、腸道內(nèi)正常菌群尚未建立、膽紅素代謝異常，致使血液中膽紅素濃度升高，進而引起以皮膚、鞏膜黃染等為癥狀的高膽紅素血癥[6-7]。生理性高膽紅素血癥可在短期內(nèi)緩解，而病理性高膽紅素血癥隨著膽紅素水平的升高對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成眾多不利影響，甚至誘發(fā)核黃疸等嚴重并發(fā)癥，威脅其生命安全[8-9]，因此降低高膽紅素血癥的發(fā)生率對于早產(chǎn)兒至關(guān)重要。撫觸是撫觸者用其雙手對新生兒皮膚和機體局部進行有順序、有技巧的撫摸，繼而使得大量溫和刺激經(jīng)過皮膚感受器傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以此達到促進腸蠕動，加快胎糞排出，減少體內(nèi)膽紅素的目的，同時搭配音樂可對早產(chǎn)兒注意力進行轉(zhuǎn)移，降低其對撫觸的抵觸性[10-11]。但是謝萌等[12]在其研究中發(fā)現(xiàn)，即便予以音樂配合撫觸干預(yù)，早產(chǎn)兒高膽紅素血癥發(fā)生率仍居高不下，其最主要原因歸為早產(chǎn)兒因神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育完善而產(chǎn)生的泛化反應(yīng)，即輕微刺激下便可產(chǎn)生全身反應(yīng)，致使撫觸難以持續(xù)進行，進而使得干預(yù)效果不盡人意。先俯臥后仰臥位撫觸是一種模擬胎兒在宮內(nèi)姿勢的方法對其進行撫觸的一種方法，其原理同“鳥巢包，”將其用于預(yù)防早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的預(yù)防中可能會彌補常規(guī)撫觸的不足之處。

本研究中干預(yù)第1天，觀察組膽紅素水平以及MDI和PDI評分與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)第3天、第5天觀察組膽紅素水平低于對照組，干預(yù)后2個月MDI和PDI評分高于對照組(P<0.05)，說明音樂配合先俯臥后仰臥位撫觸護理通過調(diào)控膽紅素水平，降低高膽紅素血癥發(fā)生率，加快了生長發(fā)育。可能的原因是首先在撫觸期間播放音樂，可使音樂聲音將周圍嘈雜環(huán)境予以覆蓋，降低早產(chǎn)兒心理壓抑感，減少應(yīng)激情緒的影響[13-14]，且周玲等[15]的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)音樂可以提升早產(chǎn)兒大腦的調(diào)控和整合功能，刺激大腦運轉(zhuǎn)，改善腦部血液循環(huán)，增加腦血流量，進而可更好地營養(yǎng)腦神經(jīng)，改善胃腸功能，促進胎糞排出，降低體內(nèi)膽紅素水平，從而預(yù)防高膽紅素血癥的發(fā)生。其次胎兒在母體內(nèi)的姿勢為胎頭俯屈，脊柱呈略前彎，四肢屈曲交叉彎曲于腹部前方，表明嬰兒處于俯臥位是其最舒適、安全感更高的姿勢[16]。而先俯臥后仰臥位更符合早產(chǎn)兒在胎內(nèi)的姿勢，因此在對其進行撫觸時可以降低其因泛化反應(yīng)而引起的哭鬧等全身反應(yīng)，可保證撫觸的持續(xù)進行，充分發(fā)揮撫觸促進腸蠕動的作用，進一步降低膽紅素水平，降低高膽紅素血癥的發(fā)生率[17]。另外先俯臥后仰臥位撫觸護理干預(yù)一方面撫觸者通過早產(chǎn)兒皮膚予以撫摸，產(chǎn)生的溫和刺激可通過皮膚感受器傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致早產(chǎn)兒產(chǎn)生生理變化以及反射，提高神經(jīng)細胞興奮性[18]，促進胃泌素以及胃動素等胃腸激素的分泌，加快生理性胃腸功能的建設(shè)，不僅可加快腸蠕動，促進糞便排出，還可加速胃排空，改善吸吮-吞咽-呼吸失調(diào)的狀況，為其生長發(fā)育提供所需能量，加快體格生長發(fā)育[19]。而潘俊霞[20]在其研究中得出相同結(jié)果。撫觸是產(chǎn)科常用技術(shù)，護理人員通過科學(xué)有效的按摩、撫摸刺激感，增加新生兒皮膚感受傳輸，促進生長發(fā)育。但是相比較于既往采用的單一撫觸，本研究中的先俯臥后仰臥位撫觸的方式因其更適合早產(chǎn)兒生長發(fā)育的步驟，故可更好地增加安全感，在整個撫觸過程中促使感覺信息更為敏感，刺激交感神經(jīng)，促進腸蠕動，加快膽紅素的排出，降低膽紅素水平，縮短癥狀改善時間[21]。

綜上所述，先俯臥后仰臥位撫觸可有效控制膽紅素水平，加快早產(chǎn)兒身體發(fā)育且高膽紅素血癥發(fā)生率更低。