以層級系數考核為核心的護理績效分配方案在重癥監護病房中的構建與應用

周 麗，王 君，王 瑞，龔 娟，竇露群，辜春麗，李濘灜

在醫療體制改革的背景下，護理績效管理的合理性和科學性越來越受到醫院管理部門的重視[1]。近年來，國內研究者針對護理績效管理開展了一些研究，如楊紅等[2]建立以基本績效、工作績效和獎勵績效為一體的個人績效指標體系；宋瑰琦等[3]在科室根據護士的工作年限、層級、崗位、護理病人的工作服務質量落實個人績效薪酬；梅紅亞等[4]將績效考核結果與科室績效工資分配和護士的評優、晉升等掛鉤；楊貴云等[5]將學習與成長指標納入護理績效考核的管理實踐中。學者所構建的績效考核指標大多偏重考核，是對護士已發生行為的評價，大多缺乏對護士未來能力的培養和引導。而護士在職業生涯中需要不斷學習、更新知識才能跟上日益發展的臨床醫學腳步，滿足臨床護理的需要，促進護理學科的發展[6]。我科為解決重癥監護室(ICU)護理人員專業技術能力跟不上科室業務發展，護理質量也長期在低位徘徊的困境，將層級系數考核作為基礎以提升ICU護士臨床理論知識和實踐能力，以改變出勤計算方式和增加相關崗位系數充分調動護士工作積極性，取得較好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院ICU為綜合ICU，開放床位48張，全年接受病人近3 600例次。有護士86人，其中護士長1人，省級專科護士11人。年齡22～40歲，平均26.78歲；職稱：護士26人，護師49人，主管護師11人；學歷：專科17人，本科68人，研究生1人。護士長與1名總務崗位的老護士和計生政策的護士不上夜班，其他護士分成6個護理組，實施APN排班，A班設立組長、副組長各2人，P、N班設立組長、副組長各1人，由工作能力強、ICU工作5年以上護師或主管護師擔任。

1.2 方法

1.2.1 新績數方案實施前 2019年1月以前我科護理績效由3部分組成，職稱系數占25%，工作年限占60%，其他方面占15%。我科崗位分為護理管理、臨床護理和其他護理三大類崗位。護理管理和其他護理崗位績效由醫院評定。臨床護理崗位及系數設置如下：助理護士0.3、護士0.5、護師0.6、主管護師0.8、副主任護師1.2、主任護師1.5。專業技術職稱及崗位等級以醫院聘任文件為依據。

1.2.2 制定新績效方案(原則) 成立績效考核小組，護士長任組長，小組成員來自科室護理管理小組。邀請本院管理績效具有特色和成效的護理專家，學習國內外績效考核方法[5，7-9]，分析本院ICU護理績效考核現狀，運用頭腦風暴法和專家討論，找出現有的績效管理問題并擬定改革對策。實施過程中遵循考評主體恒定、公平、公開、獎罰分明、及時反饋溝通、允許申訴的原則，不斷修正考核指標。

1.2.3 制定績效考核體系

1.2.3.1 修訂《層級考核方案》 方案包含3部分內容。①規范各層級護士晉級資格和基本條件；②以ICU專業為背景，從疾病護理、基礎知識、基本技能、臨床實操、綜合能力等方面制定標準化的各層級考核內容和評價標準；③確定考核方式：理論及知識點考核采用“一對一導師深入互動式問答”形式；技能考核以臨床實操形式；綜合能力考核以教學授課、項目管理案例呈現等形式。

1.2.3.2 修訂《獎懲細則》 我科在本次修訂中對質量管理及各類獎勵考核條目進行細節化、條款化，具有良好的操作性，并特別增加對質量控制、夜班管理等崗位履職情況的考核條目。每月由管理小組根據獎懲細則對護士行為進行評價，對優秀的人與事進行獎勵并公示，同時對出現的質量安全事件按程度進行考核。

1.2.3.3 重新設計《分配方案》 分配方案關系護士直接經濟利益，為了進行多維度的調研，及時準確地評價方案的有效性[4]，設計和推行過程按以下流程嚴謹進行。①學習研究：參考艾蒙德公司方案，學習其他成功經驗；②擬定草案：用以往典型3個月數據(高、中、低月份)進行測算；③小組修訂：進行3輪討論、修改、測算；④全科討論：收集意見，梳理、分析，采納有價值意見、修改方案；⑤試行3個月：收集各層面意見，微調方案；⑥確定方案：全員培訓，并簽字通過。

1.2.3.4 績效計算方法 ①職稱部分：個人金額=[(全科績效總額×15%)/全科出勤系數總和]×個人出勤系數，其中個人出勤系數=(個人職稱系數/當月全勤日數)×個人當月出勤天數。職稱系數為護士0.5，護師0.8，主管護師1.1，副主任護師1.2，主任護師1.4。②能力部分：個人金額=[(全科績效總額×60%)/全科能力系數總和]×個人能力系數，其中個人能力系數=[(能力晉級考核系數+職務系數)/當月全勤日數]×個人當月出勤天數；能力晉級考核系數包括0.3、0.4、0.5、0.6、0.7、0.8、1.0。職務系數為責任護士大組長0.2，教學大組長0.2，亞專業小組組長0.2。③崗位部分：個人金額=[(全科績效總額×25%)/全科崗位系數總和]×個人崗位系數，個人崗位系數=[(基礎分+夜班綜合分+年限補貼分+特崗補貼分+二線上班補貼分+獎勵考核分)/當月全勤日數]×個人當月出勤天數，其中基礎分為200分。低年資護士夜班綜合分=[個人夜班數量-(低年資護士夜班總數量/低年資總人數)]×10分；高年資護士夜班綜合分=[個人夜班數量-(高年資護士夜班總數量/高年資總人數)]×10分；個人年限分為3～5年10分(不含3年)；5～10年20分(不含5年)；10年以上30分(不含10年)；特崗補貼分為小組長崗10分/次，副組長崗5分/次，單項質量控制崗20分/月，專項事務崗20分/月；二線上班補貼分為二線上夜10分，二線下夜20分，120轉運病人20分；獎勵考核分以《科室護理工作獎懲考核細則》內容進行獎勵和考核。

護士績效構成=職稱部分(15%)+能力部分(60%)+崗位部分(25%)。每月召開護理管理小組會議，核算上月護士績效值及合議獎懲考核數據，結果進行科內公示，結果經公示無異議后，用于績效工資的發放。2019年1月后實施新績效方案。

1.3 評價指標 比較護理績效新方案實施前(2016年1月—2018年12月)和實施后(2019年1月—2021年12月)，ICU護士對參與臨床外事務次數、護理質量和教學質量和績效方案的滿意度比較。其中ICU護士參與臨床外事務用申報課題、發表學術論文、參加科內競聘人數、新聞稿數量、科內講課次數等指標表示；護理質量和教學質量采用的是護理部定期、醫院專項質量檢查和教學質量指標表示；績效方案的滿意度采用的是ICU護士對績效考評方案的客觀性、適用性、公平性、接受性、效率性和總滿意度進行評價，均采用Likert 5級評分法，分為很滿意、滿意、一般、不滿意和很不滿意[10]。實施前后護士滿意度調查隨機發放問卷，實施前回收77份，有效問卷77份，有效回收率100%；實施后回收86份，有效問卷86份，有效回收率100%。

1.4 質量控制 研究開始前由研究團隊根據研究目的在文獻檢索、專家咨詢基礎上討論后擬定改革對策，實施過程中公開、公平、公正，不斷修正考核指標，最終形成績效考核體系。理論知識及操作考核老師均為重癥專科護士且擔任護理各亞專業組長，熟悉各亞專業理論和臨床知識，均有≥5年的ICU工作經驗，能對臨床護士的理論知識及操作考核起到指導作用。科室質控小組成員擔任綜合能力考核的考官，由護士長對質控小組成員進行培訓，培訓合格后根據統一評分標準對臨床護士現場匯報的教學授課、項目管理案例進行打分，分數≥90分視為合格。護理質量和教學質量的檢查人員分別由護理部的護理質量控制小組和教學小組的成員組成，日常進行相關培訓，在檢查前再次經過統一培訓，使用統一評分標準。

2 結果

表1 績效方案實施前后ICU護士參與臨床外事務比較

表2 績效方案實施前后ICU護士的護理質量和教學質量比較 單位：分

表3 績效方案實施前后ICU護士對績效考評的滿意度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 護士專業能力得到成長,工作學習積極性得到提高 本院原有的護士層級是以工齡為主，參考學歷、職稱等因素，晉級形式全院通用，不太適應于重癥醫學科。本次修訂中管理小組參考ICU護士成長周期特點、本院重癥醫學科技術業務需求、以往層級考核的優劣點，并在廣泛征求醫生建議的基礎上，制定了《重癥醫學科護士層級系數考核方案》。“一對一導師深入互動式問答”是層級考核中最關鍵的環節。考試過程，導師通過互動問答，真實了解學員對知識的理解能力、評判性思維能力和臨床應用能力，更重要的是考試過程也是導師對學員的培訓和輔導過程，幫助學員理清思路，掌握知識，促進護士成長。修訂后的《層級考核方案》實施后一方面可相對準確地評價ICU護士的專業能力；另一方面也通過考核引導和培訓護士不斷提高臨床能力。學習與成長是驅動其他能力提升的重要因素，促進員工的學習與成長，才能為科室長期成長和進步提供源源不斷的動力[11]。在績效改革后ICU護士在績效考核的導向和激勵作用下科研意識、競爭意識、宣傳意識、參與教學活動意識明顯增強，參與臨床外事務的次數明顯增多，找到提升自身空間和努力的方向，并將行為深入到護理工作的各個環節，且增進了護士在工作中的團隊協作意識[8]。良好的績效管理創造了積極向上的團隊氛圍，鼓勵護士拼搏奮進[12]。ICU護士的學習成長也促進了ICU護士為危重癥病人提供優質的、專業的護理服務,為創造良好的護患關系和提升醫院整體的護理工作水平打下堅實的基礎[5]。

3.2 有助于提高ICU護士滿意度，穩定護理隊伍 績效方案實施前后ICU護士對績效考評的客觀性、適用性、公平性、接受性、效率性等方面的滿意度均存在統計學意義(P<0.05)。護理績效考核分配制度使ICU護士績效與業務工作掛鉤，運用護理工作天數、改變夜班補貼的計算方法、崗位獎勵和ICU年限分等指標，體現了公平公正、多勞多得、優勞優得的分配方式[13]，加上科室以層級系數考核為基礎，使ICU護士重新認識到終身學習重要性，完成各項考核任務，促進知識的更新，跟上護理學科發展以提高綜合業務素質[14]。

研究表明，科室績效取的良好成效的基礎來源于公正的績效評價[15]，同樣的人在良好的激勵環境中發揮的潛力要比在缺少激勵的環境中發揮的潛力至少高出60%[16]，而滿意度取決于個人獲得的報酬與擁有相似工作的他人的工作貢獻和回報的相互比較[17]。該績效方案不僅重視護士工作能力的培養，更重視內在潛能的挖掘，激勵護士重視崗位勝任力的全面提升，有利于提高護士滿意度，充分發揮了績效的激勵和鞭策作用[18]，滿意度越高，護士離職意愿越低，護理隊伍的穩定性越強[19]，進而提升了ICU護理服務水平和質量[14]。

3.3 提升ICU護理內涵質量，樹立優質護理品牌 ICU護理績效與護士能力及所在專業核心崗位緊密相關，明確了護理績效改革工作的責任主體，建立了以正性強化激勵為主導的《層級考核方案》，以配套的《獎懲細則》來約束護理人員行為。護理人員以加強專科護理和提升護理內涵質量為目標，3年來，我科有18人次參加專科護士培訓學習，有12人參加進修學習，共為護士提供89次外出學習機會，科內開展各種培訓活動229次，共54名護士參加并通過不同層級晉級考核77人次，并積極參加國家級、省級、市級、院級各類進修培訓班以積極提升專業內涵。實施護理績效改革后我科護理部定期質量專項、醫院專項質量檢查和教學質量檢查得分均高于實施護理績效改革前，得到檢查領導的廣泛好評。科室成為醫院護理骨干的培養基地，為各科輸送了大量的護理人才，樹立了良好的護理品牌。

4 小結

科學的評價體系，客觀、可操作的效益指標是獎金分配改革實施的基礎[14]。本績效考核評價把對人的管理和培養放到績效改革最重要的位置，既通過績效手段讓人“多做事、事做好”，也為員工的成長和發展提供了機會和空間，而獎勵和考核作為對護士已發生行為的評價，指向明確，條款清晰，具有可操作性。員工群體的素質提升是績效改革成功的關鍵所在，護士工作積極性提高，護理質量和效益得以提升，才能為進一步深化優質護理服務激發活力。但該層級系數考核方案還存在一定局限性，重癥專業發展迅速需要臨床護士不斷學習、更新相關知識，經過3年學習考核部分老師已達到最高層級，追求專業能力動力不足，出現能力與所屬崗位不相匹配的情況，而此時沒有系數動態評估機制，所以在后續的研究中將實施相關系數動態考核方案，將上調和下調相結合，不斷促進重癥護士專業能力的提高。