信息術語標準化在某三級甲等醫院國際門診護理實踐中的應用效果研究

左珊珊，李 紅，禹菲菲，索麗娜

自20世紀90年代以來，護理信息學作為一門學科在國際上被承認。隨著護理學科和信息科技的不斷發展，護理信息學近些年在國內發展迅速，護理信息學的發展被護理學者認為是護理學科未來的發展方向[1]。而護理信息系統的標準化則是護理信息學發展的基礎，也是護理信息系統發展面臨的挑戰之一[2]。護理信息標準化包括護理術語標準化、護理工作流程標準化、護理數據標準化等。其中，護理信息術語的標準化則是近些年的研究熱點。

術語標準化的定義是運用標準化的方法和原理，通過制定術語標準，使之達到一定范圍內的術語統一，從而獲得最佳秩序和社會效益[3]。而護理標準化術語常包含一些理論架構或者護理相關的概念[4]。護理標準化術語的發展始于1970年，目前美國護士協會(The American Nursing Association，ANA)認可的有12種標準化的護理術語體系，包括界面術語、參數術語及最小的數據集[4]。其中臨床照護分類系統(Clinical Care Classification System,CCC)被引入中國，并被中衛護理信息管理研究院翻譯成中文[5]。

隨著信息術語標準化越來越被重視，信息術語標準化也更多地被應用到臨床護理實踐當中，很多研究充分體現了術語標準化的信息資源共享性[6]、知識表達一致性[7]以及助力護理決策[8]等作用。正是因為這些多元化的作用，臨床照護分類系統(Clinical Care Classification，CCC)作為一個常見的界面術語，被頻繁應用到護理管理[9]、電子病歷[10]和臨床護理實踐中[11]，為正確的護理評估和記錄提供了一個標準的框架。除此之外，語義的互操作性、知識表達的一致性以及醫療信息資源共享性又是美國醫療衛生信息和管理系統協會(Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS)對于醫院信息系統評級的指標[12]。從這一方面來說，護理術語標準化是醫院信息系統評級成功與否的先決條件。從病人的角度出發，國外有研究證明護理標準化術語可改善病人管理，節省住院費用[13]，并確保病人安全[14]；對于護理人員來說，標準化術語可有助于臨床決策[15]。由此可見，信息術語標準化在護理實踐中的作用顯著。

但是也有研究表明，有些信息系統使用起來不方便，用戶體驗較差的信息系統與軟件開發人員集成標準化術語的各種方式有關[16]。因此，進一步探索適合臨床背景的信息術語標準化集成方式是很有意義的。

近些年，護士的工作壓力，包括工作時間負荷和心理負荷都是關注的焦點。有研究表明護士工作時間壓力和心理負荷與醫院信息系統的操作友好性有關[17]，但是目前極少文章是研究護士工作時間壓力與信息標準化術語之間的關系的。因此，本研究將以某國際門診為背景，探索該門診信息系統標準化術語的改進與護士工作效率及滿意度的關系。評價其對于門診護士工作效率、國際門診病人爽約率、門診護士工作滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象是某國際門診的護士，共15人，門診開放的診室共16間，每日出診醫生16～30人次，日門診量60～100人次。

1.2 方法 本研究使用類實驗研究的方法，首先測量2020年9月1日—2020年12月31日期間在前臺工作的1名護士每日統計工作量所需時間，精確到分鐘。另外，調查在此期間病人的爽約率以及護士的工作滿意度，其中滿意度量表是科室成立以來自制的量表。在門診進行信息系統標準化術語的改進之后，于2021年2月1日—2021年5月31日期間，再次測量護士每日統計工作量所需的平均時間，調查病人的爽約率及護士的工作滿意度。前后兩組數據進行對比來證實信息術語標準化的作用。

1.3 信息術語標準化的具體舉措

1.3.1 門診工作量統計的指標 門診的工作量是反映門診運營趨勢的重要指標，比如預約率、爽約率、門診就診人數等一直是門診護理研究的熱點。那么，對于國際門診這樣一個新興的科室來說，門診工作量更是為部門的運營提供改進的線索和指導方向的重要指標。某國際門診自建立以來，門診信息系統主要統計的當日工作量指標包括排班專家人數、新增專家人數、實到專家人數、預約病人人數、取消預約人數、預約實際到達人數、現場掛號人數、當日就診總人數、外籍病人人數等。

國際門診的信息系統是依托院本部的信息系統，因此，針對這樣一個特殊部門，以及特殊的門診工作量指標，門診信息系統暫無法精準的、一次性的、自動提取各個指標相應的數據，因此每項數據都是護士通過手動依次提取，門診前臺護士每日統計這些指標時需要很長的時間。并且手動提取的數據無法保證其精準性，反而會對管理方向產生誤導。

1.3.2 明確需要標準化的內容 本文中所指的標準化術語，不是大家熟知的NANADA、CCC等記錄護理診斷或護理照護內容的標準化界面術語，也不是基于某個護理理論或者護理概念的術語，而是借助了標準化術語的精髓和功能，可以說成是標準化術語的第三種形式，即最小的數據集，亦或者說它是計算機語言元數據的表達方式。本文中所指的標準化術語是醫務工作者需要從信息系統中提取的有關門診工作量指標的數據。相當于對于門診病人的到達情況進行結局分類，共分為5項：預約病人人數、取消預約人數、預約實際到達人數、現場掛號人數、當日就診總人數。而電腦系統上出現的術語有8種，分別是預約、取消、預約(到達)、到達、到達(0元，免掛號費)、就診(等候)、就診(已退號)、已退號等。這8個數據與系統首頁的統計數據不完全一致，也不能與科室所需要的工作量數據指標進行完全對應，這些就是需要標準化的內容，并且需要和工作量數據指標進行公式化的對應。數據提取公式計算方式是由護士提出，具體如下。指標1：預約病人人數=預約+取消+就診(已退號)+就診(等候)+就診(到達)；指標2：取消預約人數=預約+取消+就診(已退號)+就診(等候)；指標3：預約實際到達人數=就診(到達)；指標4：現場掛號人數=到達-到達(0元，免掛號費)；指標5：當日就診總人數=指標3+指標4=就診(到達)+ 到達-到達(0元，免掛號費)。

接下來信息護士與信息工程師溝通，將數據公式嵌入到系統，并在查詢一欄的下拉菜單里添加“日工作量查詢”項目，此項目生成的數據表格即是當日工作量，并且在保證數據安全的情況下，此表格可以導出至內網電腦。

1.3.3 與信息中心協作改進門診信息系統 如上文所說，基于某國際門診的特點和一些特殊的門診工作量指標，信息護士與信息中心提出了相應的信息化改進需求，即需要標準化的術語，即術語代表的公式。經過信息護士、工程師、信息科進行多學科團隊的合作，工程師將信息化的需求轉變成切合實際的具體改進措施。比如將這些工作量指標標記成計算機語言，將數據的提取路徑也標準化，改進后數據提取的結果基本即是當日門診工作量，以此來盡量減少護士統計工作量的時間。

1.3.4 利用數據的導向作用 信息術語標準化的實施有利于醫務人員快速地從信息系統中提取相關數據，做成月報表來呈現該國際門診的運營情況。比如，數據顯示爽約率高是突出的問題，醫務人員和管理者根據數據找出哪一個工作日爽約率最高，哪個專科爽約率最高等等，并根據這些特點完善門診的工作制度和流程，并與信息中心協作改進門診預約系統等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析，工作時間對比采用t檢驗，爽約率對比采用χ2檢驗。干預前后滿意度比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門診護士統計當日工作量所需時間 實施改進之前，即在2020年9月1日—2020年12月31日的工作日期間，每日下午前臺1名護士完成工作量統計所需平均時間為(22.30±3.70)min，經過信息術語標準化的改進之后，在2021年2月1日—2021年5月31日期間，再次測量前臺1名護士完成當時工作量統計所需平均時間為(15.15±2.27)min。前后兩組數據對比差異有統計學意義(P<0.00)，見表1。

表1 信息術語標準化的改進前后護士完成當日工作量統計所需時間比較 單位：min

2.2 國際門診病人爽約率 經過信息術語標準化的改進，以及數據的指引下踐行的改進措施，國際門診病人的爽約率也有明顯的下降，由28.94%降至20.35%。見表2。

表2 信息術語標準化改進前后國際門診病人爽約率比較

2.3 國際門診護士工作滿意度 信息系統改進使門診的運營更加順利，門診護士的工作效率更高，減少了護士們加班的概率，提高了門診護士的工作滿意度。數據顯示，護士的工作滿意度從87.67%提高至95.33%。見表3。

表3 信息術語標準化的改進前后國際門診護士工作滿意度比較 單位：%

3 討論

3.1 實施信息術語標準化提高了工作效率 信息化建設是醫院護理工作的一項重要內容，其中信息術語標準化則是醫院信息化建設的基礎。盡管本文所指的護理信息術語并不是CCC或者是NANADA中的護理照護結局或者護理診斷，但是這些門診的信息術語正是工作量統計時的最小數據集或計算機語言，對于這些元數據進行標準化的編碼，也可以優化護理工作。本研究正是應用了術語標準化的統一表達作用，其結果也驗證了這些門診信息術語的標準化縮短了護士統計工作量的時間，提高了護士的工作效率。對比以往的研究，發現相似的研究結果，比如，姜杰等[18]的研究把標準化術語應用到胸外科的電子病歷時間中，通過結構化的電子病歷改進，提高了臨床工作效率，減輕了勞動負荷，并且降低了病歷錄入的出錯率。

目前大多數研究是把標準化信息術語應用到電子病歷中來提高電子病歷記錄的正確率[19]以及減少護理不良事件的發生[20]，從而提高護理質量。本研究聚焦于門診護理工作，因此把工作效率作為衡量標準化改進的指標，并得出了相似的結果。

3.2 信息術語標準化有利于大數據的建立與分析 本研究的另一結果表明，通過術語標準化的改革，醫務人員提取的數據不但更加精準，并且數據更具有可比性、共享性，比如，管理者能找到爽約率的峰值、日期等等，就像建立了一個“數據庫”，這些大數據的對比分析結果指導管理者施行相關的改進措施。有學者把信息術語標準化應用到骨科臨床護理實踐中，用于規范骨科護理的常用措施，從而統計每項護理內容的頻率和次數，指導骨科護理實踐[11]。國外也有類似的研究將標準化的信息術語應用到信息系統中來規范疼痛、跌倒和壓瘡的表達，結果表明可以使提取的數據更加清晰準確，并且數據具有可比性、共享性，繼而護理質量也得到了提高[21]。由此可見，高質量的數據對于臨床護理質量是至關重要的，實現高質量數據的提取離不開護理標準化術語的支撐。

3.3 信息術語標準化提高了國際門診護士的工作滿意度 本文研究結果還表明了信息術語標準化的推進提高了護理人員的工作滿意度。前兩項結果表明，因為標準化術語的推進，護士的工作效率明顯提高了，而系統中提取的數據也有很高的質量和指導作用。因此，高效率、高質量的護理工作給門診護士帶來更強的工作成就感，從而提高了護理人員的工作滿意度。另外，在信息化建設的過程中，護理人員在多學科團隊中的參與和變現都增加了護理人員的職業價值和認同感，這也間接地提高了護理人員的滿意度。以往也有研究表明，信息術語標準化的推進提高了護理人員對于職業價值的認同[22]。國外一項量性研究調查了護理人員對于電子病歷系統或術語標準化的認知以及看法[16]，研究表明適用的、便于操作的電子病歷系統給護理人員的工作提供了更多的支持，護士的滿意度更高。這也與本文的研究結果一致。因此，信息術語標準化不但提高了臨床工作效率，為臨床護理工作提供高質量數據的支撐，且能提高護理人員的工作滿意度。

4 小結

基于信息術語標準化對護理學科的重要意義，更為解決實際工作對與標準化術語的迫切需求，該國際醫療中心與醫院信息中心及軟件方進行多學科的合作，對門診信息系統進行了術語標準化改進的嘗試，改進后的門診信息系統減少了護士手動統計工作量的麻煩和不精確，很大程度上提高了護士工作的效率，精確的數據提取也有利于對于新機構的運營指標進行分析，改進了門診爽約率高的情況。最終，該次信息化建設的改進提高了門診護士在多學科團隊中的參與感和職業價值感，提高了工作滿意度。總之，本次信息術語標準化的改進是一次成功的信息化建設嘗試。

5 臨床啟示

信息術語標準化是醫院信息化建設的根本，也是促進護理學科發展的重要環節。近些年，標準化信息術語的作用越來越顯現出來，也被眾多學者開始重視。很多標準化術語被引入國內，部分被翻譯成中文。但是，有些術語可能并不適合中國的護理環境和背景，因此，根據中國國情，建立符合我國臨床護理實踐需求的標準化護理術語體系是一項艱巨的任務。有的學者開始針對某一護理專科嘗試建立術語標準庫來促進某護理專科發展，這給其他的護理從業者指引了很好的方向。本研究也是基于這樣的初衷開展，誠然，本研究的樣本量和研究主題較小，但是改進的全過程卻很好地詮釋了信息術語標準化改革的目的和內涵，也給下一步工作的開展提供了很好的線索。另外，本研究沒有涉及有關信息共享，信息互操作性方面的操作效果，信息術語標準化的幾項重要作用沒有全部體現出來，這將是下一步需要研究的問題。

其次，信息化的建設離不開信息護士。本研究源于護理術語標準化給予的啟發，繼而，信息護士與信息科和軟件方經過多學科的合作，最終達到了理想的效果。從這個角度出發，信息護士在軟件開發和信息化改進中的主導作用需要加強，并且多學科的有效合作至關重要。另一方面，信息護士的素養是需要培養的，信息護士也應該對自己的角色有清楚的認知，這樣才能積極發現臨床工作中的問題并積極尋求解決。因此，管理者應該更加重視對于信息護士的培養，他們是醫院信息化建設的主力軍。

總之，標準化信息術語的建設是護理信息學發展的基礎，是護理學科發展的保障，作為健康從業人員，我們都有責任推動標準化術語的發展，積極投入到信息化建設工作當中，以此為杠桿，減輕護理人員的工作負荷，提升護理服務質量和效率。