心內科護士對胸痛護理培訓內容需求的調查及分析

梁 明，李高葉，卿雅麗，陳務賢，劉玲芳

近年來，以胸痛、胸悶為主要癥狀的病人逐年增多，急性胸痛已成為臨床最常見的急癥之一，占急診就診人數的5%以上[1]。胸痛中心通過多學科合作、整合資源、優化流程等方式，致力于提升胸痛病人的鑒別診斷和救治能力。隨著全國各地胸痛中心建設已逐步向系統化、精細化和專業化方向發展，這對護理工作也提出了更高要求。心內科是胸痛中心核心科室之一，護士的崗位勝任力是胸痛中心建設的重要內容之一[2]，但目前護理崗位的相關專業培訓十分缺乏，尚無統一標準?；谛枨髮蛑朴喯到y護理培訓計劃和模式能更優于傳統培訓模式[3]。因此，本研究旨在調查心內科護士對胸痛護理知識培訓需求，分析不同學歷、工作年限護士培訓需求差異，為制訂胸痛護理培訓計劃提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年2月23日—2021年4月3日，對國內心內科護理人員進行網絡問卷調查。納入標準：①心內科注冊護士；②知情同意，自愿參與本調查。排除標準：進修護士和實習護士。最終收集19個省份、3個自治區、3個直轄市共1 904份有效問卷。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 研究者在查閱相關文獻、參照中國胸痛中心認證標準(第六版)基礎上自行設計、形成初版調查問卷，組織胸痛中心核心科室6名專家進行條目討論，經修改確定問題數量以及條目選項，內容效度CVI為0.914，最終形成胸痛護理知識培訓需求調查表。問卷內容分兩部分。①一般資料：性別、年齡段、學歷(最高學歷)、職稱、工作年限及所在省份等；②胸痛護理培訓需求：需要培訓內容共30項(多選題)，期望的培訓方式(多選題)。

1.2.2 資料收集方法 本研究通過問卷星平臺進行調查，問卷采用統一指導語說明調查目的、填寫方法，問卷中不涉及個人姓名及隱私，并設置必答條目，保證不會漏項，每項培訓內容附有具體培訓知識點，通過各個省份心內科護士微信群發至調查對象。

1.2.3 統計學方法 從問卷星直接下載原始數據。采用SPSS 24.0統計軟件包對數據進行統計學分析。定性資料用頻數和百分率表示。不同工作年限、職稱對胸痛護理培訓內容的需求率及對培訓方式需求率的比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。兩兩比較采用Bonferroni法，調整檢驗水準α′=0.05/n，n為比較次數，本研究中為6。

2 結果

2.1 一般資料 本研究調查了19個省份、3個自治區、3個直轄市共1 904名護理人員，其中東北地區49人、華北地區33人、華中地區377人、華東地區1 004人、華南地區271人、西北地區57人、西南地區113人。21名男性，1 883名女性；碩士及以上學歷19人，本科1 358人，專科471人，中專56人；主任護師20人，副主任護師138人，主管護師578人，護師785人，護士383人；25歲以下290人，26～30歲601人，31～40歲747人，41～50歲232人，51歲及以上34人；從事護理工作3年以下289人，3～5年276人，5～10年558人，10年以上781人。

2.2 護士對胸痛培訓需求排名前10位的項目 在需要培訓的內容(多選題)30個選項中，排名前10位的項目詳見表1，其中胸痛中心的救治流程設置、溶栓治療的標準操作規程、急性心肌梗死常見心律失常的心電圖診斷是需求較高項目，分別占79.41%，72.32%，71.80%。

2.3 不同工作年限護士對胸痛護理培訓內容需求情況比較 在需要培訓的30個選項中，對排名前10的選項進行不同工作年限護士需求率的比較見表3。從表3可見，不同工作年限護士對胸痛中心的時間節點管理要求，肺動脈栓塞的臨床表現、診斷及治療指南，ACS病人隨訪內容需求比較，差異有統計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，在胸痛中心的時間節點管理要求，肺動脈栓塞的臨床表現、診斷及治療指南中，工作年限>10年護士與工作年限5～10年護士比較，差異有統計學意義(P<0.01)；ACS病人隨訪內容工作年限>10年護士與其他年限護士相比，差異有統計學意義(P<0.01)；在胸痛中心各項管理制度中，工作年限<3年護士與工作年限3～5年護士相比，差異有統計學意義(P<0.01)。其他兩兩比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

表2 不同工作年限護士對胸痛護理培訓內容需求率比較 單位：人(%)

2.4 不同職稱護士對胸痛護理培訓內容需求情況比較 在需要培訓的內容30個選項中，對排名前10位的選項進行不同職稱護士需求率比較，結果發現主管護師職稱及以上護士對急性心肌梗死常見心律失常的心電圖診斷(χ2=4.633，P=0.031)、ACS病人隨訪內容(χ2=36.361，P<0.001)、ACS發病機制臨床表現最新的STEMI、NSTEMI/UA診治指南(χ2=6.427，P=0.016)的培訓內容需求較主管護師職稱以下護士高，差異具有統計學意義(P<0.05)，余選項差異無統計學意義。

2.5 護士對培訓方式的需求情況 結果顯示：網絡視頻學習和情景模擬訓練位居第1位、第2位，分別占75.53%(1 438/1 904)，61.08%(1 163/1 904)，余按順序分別為案例教學占60.82%(1 158/1 904)、集中授課占51.68%(984/1 904)、PBL教學占27.26%(519/1 904)。

2.6 不同工作年限護士對培訓方式的需求情況比較 不同工作年限護士對培訓方式需求率比較詳見表3。不同工作年限護士對集中授課、PBL教學、情景模擬訓練、案例教學的培訓方式的需求比較，差異有統計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，對于集中授課的需求，工作年限3～5年護士與工作年限<3年護士相比，差異有統計學意義(P<0.01)；對PBL教學的培訓方式需求，工作年限>10年護士與工作年限<3年護士相比，差異有統計學意義(P<0.01)；對于情景模擬訓練的培訓方式的需求，工作年限>10年護士與工作年限3～5年、工作年限<3年護士相比，差異有統計學意義(P<0.01)。對于案例教學的培訓方式的需求，工作年限>10年護士與工作年限3～5年護士相比，差異有統計學意義(P<0.01)。其他兩兩比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

表3 不同工作年限護士對培訓方式需求率比較 單位：人(%)

2.7 不同職稱護士對培訓方式的需求情況比較 對不同職稱護士(主管護師以下與主管護師及以上)進行培訓方式需求情況比較，結果顯示主管護師及以上護士對PBL教學(χ2=12.445，P<0.001)、案例教學(χ2=12.980，P<0.001)培訓需求率較主管護師以下護士高，差異存在統計學意義；主管護師以下護士較傾向于情景模擬訓練(χ2=11.049，P=0.001)，差異具有統計學意義。不同職稱護士對集中授課(χ2=0.190，P=0.663)、網絡視頻學習(χ2=0.015，P=0.901)的需求率比較差異無統計學意義。

3 討論

3.1 心內科護士對胸痛護理培訓內容需求分析 本研究結果顯示，心內科護士普遍對胸痛護理培訓需求廣泛，尤其是胸痛中心的救治流程設置、溶栓治療的標準操作規程、急性心肌梗死常見心律失常的心電圖診斷。研究顯示盡早明確胸痛病因、進行合理危險評估，對正確處理胸痛、判斷預后是非常重要的[4]。在胸痛中心認證標準中也明確要求胸痛中心所在醫院進行全員培訓和教育[5]。護士作為病人最主要接觸者對胸痛病人的識別和應急搶救能力更為重要。研究顯示以護士為主導的早期分診或管理對胸痛病人急救有積極影響[6-7]。但是由于護士的個人經驗、專業知識、職業素養等的差異使得部分護士不能準確地對胸痛病人進行早期分診或及時識別病情變化，造成較為嚴重的醫療后果[8]。臨床護理專業能力培訓是提高護理質量的核心[9-10]。因此，針對心內科護士培訓需求，加大胸痛診療規范、相關指南及高危胸痛常見疾病相關知識等的培訓力度，提高護士對胸痛識別與治療的知識、信心與能力具有重要意義。

3.1.1 不同工作年限護士培訓需求不同 護理經驗積累促進能力提升。本研究顯示，除了最主要培訓項目之外，工作年限越低的護士更側重于胸痛中心的時間節點管理要求，肺動脈栓塞的臨床表現、診斷及治療指南需求，而工作年限越長護士側重于ACS病人隨訪內容的指導需求。究其緣由：①工作年限與護士技能的掌握有關[11-12]，工作年限越長的護士，基本知識與技能已熟練掌握，其更傾向于居家管理和指導。這不僅是簡單的噓寒問暖，還體現高年資護士較強綜合能力，表現在專業能力、專業技能、專業態度、評判思維等方面，與王煥東[5]研究一致。②工作年限越短，更局限或傾向于當前急救能力的提高。關于胸痛中心的時間節點管理，劉艷萍等[13]發現標準版認證醫院的護士在胸痛救治中側重點在技術操作、時間觀念的管理上；基層版在護士培訓方向上注重胸痛中心質控要求的各種時間節點，這體現胸痛中心的時間節點管理得到護士認可。對于胸痛中心管理制度的需求，工作3～5年護士需求高于<3年的護士，提示可適當培養工作年限較長護士的管理能力。隨著胸痛中心的不斷發展壯大，新的力量不斷加入，需重視對新護士的培養，同時側重高年資護理人員傳幫帶作用，起到互相促進的作用。

3.1.2 不同職稱護士培訓需求不同 本調查顯示職稱高的護士對急性心肌梗死常見心律失常的心電圖診斷，ACS發病機制、臨床表現與診治指南，ACS病人隨訪內容的需求高于職稱較低的護士。分析其原因可能是這些內容更偏向醫療且難度較大，職稱較低的護士初到臨床崗位，基礎理論與操作不扎實，面對這些內容學起來也會比較吃力。此外有研究調查發現護士崗位勝任能力與教育環境有關，即教育重視度、培訓方案、培訓次數等[14-16]。參加院內胸痛中心培訓次數越多的護士崗位勝任能力更強[17]。因此，針對職稱及工作年限較低的護士，護理管理者應幫助其細化胸痛工作流程，利用晨會和早交班溝通交流并展開相關討論總結，醫院可舉辦各類培訓和講座，增強臨床護士崗位勝任能力。

3.2 心內科護士對培訓方式的需求情況 心內科護士需求最高的培訓方式是網絡視頻學習，該培訓方式雖不能面對面交流，但是在新冠肺炎期間既能滿足疫情防控的需要，又能利用碎片時間進行查漏補缺。目前部分網絡培訓平臺可實現在線視頻提問等功能，如中華護理學會培訓平臺設置有觀看培訓視頻、回答問題、評價課程，完成整個課程學習才可發放學分。這種督促學習的方式值得借鑒[17]。在線教育已成為后疫情時期保持不間斷學習的關鍵角色。先進的技術和網絡設備的日益普及使得部署遠程連接變得容易。然而，教師在實際實施遠程課程時仍然面臨挑戰。在學習過程中，如果研究人員考慮多種因素，包括情緒、態度、參與、認知、神經科學和文化心理學，則可以提高學習質量[18]。所以總的來說，培訓方式應該是多樣化、多維度思維學習。結合案例、利用PBL教學、情景模擬等集中授課學習是比較好的方式[19]。

3.2.1 不同工作年限護士對培訓方式的需求 本調查顯示對于集中授課的需求，工作3～5年護士低于工作<3年護士(P<0.01)；對PBL教學、情景模擬訓練、案例教學的培訓方式需求中，工作年限較長的護士高于工作年限較短的護士(P<0.01)。集中授課以授課者為主、不能充分發揮護士學習的主觀能動性。工作<3年的護士剛從學校畢業，可能更習慣集中授課的方式；對于年資較高的護士更偏向情景模擬訓練、案例教學、PBL教學方式。研究顯示，情景模擬培訓能提高ST段抬高型心肌梗死病人院內救治時效與護士面對緊急情況的應對能力[20]。北京大學人民醫院急診科設計和實施了護理流程的情景模擬演練，為護理人員發現自身知識不足和護理管理者發現護理流程的缺陷提供了可靠依據，促進了胸痛病人的急救護理流程的改進和完善[21]。年資較高的護士應該承擔起科室培訓的責任，運用多種培訓方式進行專科知識的培訓，提高護士的崗位勝任力。

3.2.2 不同職稱護士對培訓方式的需求 本調查顯示，主管護師及以上職稱護士更傾向于基于網絡技術的PBL教學、案例教學，職稱較低的護士比較喜愛情景模擬訓練。一般來說，職稱隨著工作年限的增長而升高，工作年限越長的護士與職稱越高的護士一樣，對PBL教學、案例教學培訓方式需求較高。一項研究顯示，PBL聯合案例分析教學法在老年病科護理教學效果較好，值得借鑒[22]。

4 結論與局限性

心內科護士對胸痛培訓內容需求較為廣泛，主要項目為胸痛中心救治流程設置、溶栓治療的標準操作規程、急性心肌梗死常見心律失常的心電圖診斷；培訓方式需求以網絡視頻學習和情景模擬為主。不同工作年限、職稱的護士對胸痛護理培訓內容和方式存在一些差異。建議醫院管理者重視對心內科護士尤其胸痛中心專科護士的培訓，制定不同層級培訓方案和考核模式，采用多樣化培訓方式，增強培訓力度及頻率，提高護士崗位勝任力。本研究僅僅描述了心內科護士的培訓需求及分析不同工作年限、層級的護士的需求差異，對于文化程度、積極度、是否為心內科?？谱o士、是否經過培訓等因素尚未進一步分析，護士的知信行得分也尚未定量分析，對研究方案的制定影響有限，未來將進一步擴大研究。