心肺康復專科護士康復護理體驗的質性研究

王曉燦，胡少華，韓江英，呂冶芳，周詩維，張 玲，吳亞麗，董慧凝

《中國心血管健康與疾病報告2020》指出，中國心血管病(cardiovascular disease，CVD)的患病率處于持續上升階段，推算CVD現患人數3.3億人，其死亡人數亦居城鄉居民總死亡人數的首位，中國CVD負擔日漸加重，已成為重大的公共衛生問題[1]。“健康中國2030”提出要實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理和加強康復醫療建設[2]。國內外近50年臨床實踐證實，心臟康復可有效降低CVD復發率和死亡率，美國心臟協會(AHA)等更新的指南均將心臟康復列為CVD防治的Ⅰ級推薦[3-6]。心臟康復是圍繞五大處方(藥物處方、運動處方、營養處方、心理和睡眠、戒煙處方等危險因素管理)為CVD病人在急性期、恢復期、維持期及整個生命周期中提供生理、心理和社會的全面和全程服務和關愛[7]。標準心臟康復模式分為3期：院內Ⅰ期康復、院外早期或門診Ⅱ期康復和院外長期或家庭Ⅲ期康復。以心臟康復為基礎，根據Wasserman提出的肺-心-活動肌群的概念，心肺康復一體化理念應運而生[8]。心肺康復專業團隊通常由醫師、護士、康復師、營養師、心理治療師等構成，護士作為團隊中的重要成員，在評估、營養、心理、人際溝通、康復指導與隨訪等病人全周期管理中逐步凸顯其專業優勢[9]。當今心肺康復事業如燎原之勢迅速發展，心肺康復專科護士的培訓及使用已成為當下熱點問題。目前，國內研究多聚焦于病人視角進行量性研究，對于心肺康復主要實施者——護士康復護理的真實感知關注尚缺乏。深入探究心肺康復專科護士的真實康復護理體驗，有助于了解其領域人才培養和臨床發展現況。

質性研究對人的感知高度敏感，其中現象學研究法是描述人們親身的經歷，捕捉某種“真實體驗”，用歸納、描述的方法來了解某種經歷的本質[10]。本研究采用現象學研究方法，探究心肺康復專科護士的康復護理體驗，旨為我國心肺康復專科護士培訓及使用體系的理論和實踐研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法，于2022年1月—2022年3月選取心肺康復專科護士進行半結構式深度訪談。樣本量以訪談資料重復出現、分析資料無新主題出現為標準。納入標準：①取得心肺康復專科護士資格證書；②已開展心肺康復護理工作；③知情同意。排除標準：訪談期間未在本科室工作的護士。本研究最終訪談護士13人，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪護士一般資料(n=13)

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱 根據研究目的、文獻[11-12]回顧、研究小組討論、心臟科、心胸外科等專家意見擬訂訪談提綱初稿。對符合納入、排除標準的3名護士進行預訪談，并經專家審核，形成正式訪談提綱。訪談提綱為：①請您談談對心肺康復護理的認識？②心肺康復專科護士培訓對您有什么影響？③請問您在從事心肺康復護理的實際過程中有哪些感受和體會？④您在提供康復護理照護過程中遇到或面臨哪些困難？⑤開展心肺康復護理是否給您帶來益處和收獲，有哪些？

1.2.2 資料收集方法 采用現象學中的半結構式深度訪談進行資料收集，訪談形式為微信在線視頻，訪談時間遵循受訪者意愿。所有訪談均在征詢研究對象同意后采用現場錄音的方式，輔以訪談筆錄，訪談時間30～40 min。

1.2.3 資料分析方法 每次訪談后，在24 h內將錄音轉錄為文字，隨即交由另一名有經驗的研究者對錄音和文本進行審核。采用Colaizzi 7步分析法[13]進行資料分析：①仔細閱讀所有訪談資料；②提取與研究問題相吻合的、有意義的陳述；③歸納和提煉有意義的陳述進行編碼；④將編碼后的觀點匯總；⑤將主題聯系到研究對象進行詳盡描述；⑥陳述構成該現象的本質結構；⑦將結果返回受訪者處求證真實性。

1.2.4 質量控制 本研究團隊由心血管內科臨床護理專家、醫師、一線護士及科研人員構成。研究者本人作為研究工具之一，修完碩士課程《護理研究方法》，參加質性研究專題講座學習，研讀有關質性研究的專著，接受溝通技能培訓，參與質性研究碩士課題實施，具備一定的理論知識和實踐經驗。正式訪談前，進行預訪談，進一步修訂訪談提綱和熟悉整個訪談過程。訪談中，研究者拋開原有的立場與觀點，不使用任何引導式提問、無任何主觀評價，運用傾聽、提問、澄清等溝通技能確認對方觀點并錄音，同時記錄受訪者表情、動作、語速等，確保收集豐富的原始資料。訪談后24 h內完成對錄音的文字轉錄。對于所得初步結論，采用證偽法、反饋法及參與者檢驗法進行檢驗校正。

2 結果

對13名受訪者的訪談資料進行反復比較、歸納后，提煉出4個主題，12個副主題。

2.1 主題1：專科護士培訓的收獲與成長

2.1.1 專科護理理念重塑 國內的心臟康復起步較晚，醫護人員對心肺聯合康復的認知尚待提高。經過系統的培訓，護士對心肺康復更新觀念、理念重塑。N1：“通過前面的了解，我認為(心肺康復)還是很有前景的，是慢性病管理未來發展的趨勢，對病人好，對我自己職業發展也好。”N2：“我以前完全沒接觸也不了解心肺康復，想當然地認為就是做做理療，活動一下手腳這些，通過這次培訓我才全新的認識了心肺康復”。N8：“參加了這次學習，我才深刻認識到心肺康復和我在康復科的工作內容還是有很大不同的，我覺得可以是我專業化發展的一個方向。”

2.1.2 專科護理知識升華 謝家興等[11]對31個省份的17 088名護士進行康復護理知信行現狀調查，結果顯示知識部分僅2.37%達到良好水平，51.40%低于及格分，說明護士的康復護理知識水平亟須提高。而經過系統的培訓，受訪護士表示心肺康復護理知識得到升華。N1：“以前心肌梗死的病人不敢讓他動，通過學習和實踐經驗積累，我們會對病人首先做個評估，根據他的情況指導他適度活動。”N5：“護士經常會覺得健康教育的內容太零散了，我認為心臟康復的5個處方非常全面地概括了宣教內容，我會從這5個方面著手爭取讓我們的宣教更全面、更精細化”。N6：“胸外科術后病人自己咳痰太重要了，以前的認知還停留在傳統的叩背這些，現在我知道ACBT(主動呼吸循環技術)、針對性的呼吸肌訓練都可以幫助病人有效咳痰”。N12：“以前我以為6 min步行試驗只能評估心力衰竭程度，學習后才知道還可以評估治療效果、預測預后、制定運動處方這些。我現在也能根據6 min步行試驗和心肺運動的結果開一個運動處方了(微笑)”。

2.2 主題2：主動尋求多元化學習

2.2.1 求知欲濃厚 大多數受訪護士表示，雖有一定的心肺康復知識儲備，仍不能滿足臨床提供康復照護的需求，這激發了護士強烈的求知欲。N2：“專科護士的培訓時間、內容畢竟有限，真正到自己去臨床開展，還要不斷學習、不斷積累”。N4：“科室常規護理我覺得我已經很熟練了，心肺康復護理就不一樣了，從初步認識到熟練，總要主動去學，我對這個領域也很感興趣”。

2.2.2 多元化自主學習 大多數受訪護士表示會通過多元化學習方式，以不斷滿足臨床實操中對專科護士知識和技能的需求。N3：“在實際做(心肺康復)的時候會碰到知識盲區。現在網上有很多學會和醫院舉辦的培訓班，在線學習很方便。多聽點，下次碰到類似的就知道怎么解決了。”N9：“我有時候會想到底怎么做才是規范的、科學的，從評估到執行要有系統的臨床思維的。除了參加各種院內外培訓，我自己也會搜文獻，指南一定會看，我也會買相關的書，讓自己做的有證據可循”。N10：“后面我又申請去別的醫院進修學習了，想看看人家是怎么做的。實踐能力太重要了，紙上談兵是不行的。”

2.3 主題3：較強的職業獲益感

2.3.1 引領專科發展 專科護士是指在某臨床護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士。心肺康復專科護士作為心肺康復護理工作的引領者和參與者，承擔帶動專科護理發展與提升的責任。N2：“我們領導特別重視心肺康復護理工作，在領導的指示下我牽頭和團隊成員制定了很多流程，組織定期開展培訓，不斷推進心肺康復護理工作規范化”。N5：“我考慮開設心臟康復護理門診，這個如果能跟傷口造口、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)門診一樣，護士能夠充分發揮專業作用就很好啊。除了臨床護理，專科護士在案例比賽、科研學術多個方面都有一定的優勢，有利于帶動護理整體水平的提高”。N11：“我們科一直都有在做康復相關的護理，我學習回來后重新整理了評估量表、完善了相關制度和流程，護士長也是希望我能帶動大家一起讓這塊工作更加規范化、專業化”。

2.3.2 認同感提高 受訪護士均表示在專科護理實踐中，得到病人和同事的充分肯定與認可，促使其職業認同感提升。N2：“有時候會有同事問我，我床位上某某病人能活動不，怎么動啊。我就告訴她可以從哪些方面評估，針對這樣的情況可以怎么活動，活動中要注意什么。科里醫生也會主動找我交流病人的康復問題。”N4：“科里康復護理工作主要我負責，實踐這么久，我感覺經過康復的病人譫妄發生好像少了。還有就是，以前從CCU出去(從CCU轉入普通病房)的病人都得床推，現在有的經過體位管理和肌力訓練的病人可以扶著自己走了，家里人特別感謝我，同事們也能看到康復的臨床效益。”N7：“比如有的心力衰竭病人自己不敢動、也不想動，日常生活是需要家人協助的，我們通過評估到指導病人循序漸進的運動，病人的“疾病感”好像不那么強了，到后面生活自理是沒問題的，病人和家里人都很開心。我覺得也算是發揮了所學，幫助了他們”。N13：“我是我們科康復小組的組長，和護士長一起規劃落實科內康復護理工作，不像以前那么迷茫了，我有自己的職業發展方向了。”

2.4 主題4：存在問題及需求

2.4.1 承擔風險 大多數受訪者表示，心肺康復護理中存在較大風險，尤其是心肺疾病運動康復環節。N3：“雖然(病人)是評估后運動，有時不可避免會有一些突發情況，病人可能會以為是我隨便讓他動導致的。”N4：“我做這個(心肺康復護理)壓力還是挺大的，可能出現的風險情況你都要考慮到，還要考慮效果，不然病人怎么配合。”N7：“護士基本要全程陪著病人康復，可是對護士從事康復護理工作似乎沒有明確的保護體制”。

2.4.2 缺乏專業化臨床培訓及指導 多數受訪護士表示更好地勝任心肺康復護理工作，仍需進一步專業化臨床培訓及指導。N4：“護士畢竟不是康復專業出身，同一個康復動作，康復師做的可能更標準、更規范，為了更好地勝任我覺得還要有專業的人給我們專業的臨床實操指導”。N6：“基本理論和技能操作是學會了，怎么把這些知識整合起來合理運用都是自己在不斷摸索，如果能像新入職護士那樣臨床實踐有老師帶著會少走一些彎路吧”。N9：“純理論學習的內容還得到實踐才能更好掌握，實踐階段我想要更多的動手機會，我需要更臨床化更實用的培訓，像臨床真實案例教學、貼近臨床實際的工作坊、臨床實境考核這些都很好啊。”N13：“五大處方里面像營養處方、心理處方，護士怎么做細做精呢，首先自己得有專業知識儲備啊，接受相關專業培訓還是很有必要的”。

2.4.3 渴望團隊合作與支持 心肺康復工作的開展需要在領導者政策支持下，醫生、治療師、營養師、心理咨詢師、護士等共同協作完成[14]。幾乎所有受訪者均表達了對團隊合作及外部支持的渴望。N1：“我什么都想做，也想做好，可是如果領導不重視，也不幫我創造條件，我又能做什么呢(攤手)”。N2：“在醫院(做康復)是沒問題，病人出院回去后，對他們評估、監測就很難。”N4：“一個人的想法和精力總是有限的，我太想有個RT(康復團隊)團隊了”。N5：“護士是沒有醫囑權限的，如何跟醫生及其他相關部門人員合作，需要不斷溝通協調，當然也需要制度保障”。N10：“我一上午只能做2例或3例病人的康復，從評估到運動指導和健康教育要花很多時間，所以就沒時間再去管組了，我跟護士長商量科室最好有幾個人專門負責這塊，輪著上康復班”。

3 討論

3.1 建立以崗位勝任力為核心的多維度心肺康復護理培訓及考評體系 心肺聯合康復是心血管病等慢病管理的必然趨勢，護士在康復各階段及各環節中發揮著重要的作用[15]。人才培養是心肺康復護理學科發展的基石。中國康復醫學會心肺康復護理專業委員截至目前舉辦了4期心肺康復護理專科護士培訓班，培訓內容包括心肺康復總論、心肺系統解剖與生理、康復評估技術、心臟康復五大處方、常見心肺疾病的康復、重癥康復、心肺康復臨床常用操作技術與監護知識等。學員完成規定課程和臨床實踐培訓后，經理論與實踐考核合格，同時完成1例心肺康復護理個案，經委員會審核后，獲得結業證書。本研究中，受訪護士均表示，經過專科護士培訓，專科護理理念重塑、專科護理知識得到升華。在后續的臨床實踐中，護士仍主動尋求多元化學習以提高自身理論知識儲備及臨床實踐能力，培養自身臨床思維等。

目前，我國心臟康復專科護士的培訓，仍處于初期探索階段，存在培訓針對性不強、學習內容仍不能滿足專科護士培訓需求、缺乏效果評價等問題[16]。國家衛生健康委指出“十四五”時期應加強護士培養培訓，提高整體素質，滿足多元化、多層次護理需求[17]。筆者認為可借鑒美國心肺康復協會(AACVPR)、英國心臟病學會等國外機構對心肺康復專科護士核心能力的界定，同時總結重癥、手術室等專科護士核心能力制定經驗，構建適合我國國情的、以崗位勝任力為核心的心肺康復專科護士培訓體系，細化培訓計劃和內容，培養臨床實用型專科護士，注重培訓質量和效果，建立相應的考評體系，不斷引領學科發展。

3.2 提供多元化支持持續提升專科護士職業獲益感 職業獲益感是個體對所從事職業產生的積極情感體驗。本研究受訪護士表示在從事心肺康復護理工作中獲得較強職業獲益感，自我認同、他人(病人、同事)認同感均提高。然而，護士也面臨一些問題：承擔風險、缺乏專業化臨床培訓及指導、渴望團隊支持與協作。筆者認為可從兩方面改善現存問題，不斷優化執業環境，以持續提升專科護士職業獲益感。

政策制度保障方面，護士是目前臨床上落實心肺康復治療的主體，政策制度保障的缺乏增加了護士的執業風險。吳岳等[18-19]雖對心臟康復專科護士的角色功能進行了闡述，尚缺乏心肺康復專科護士業務范圍、崗位職責、風險保護、醫保收費等明確的、系統的政策保障制度。醫院及護理部層面應高度重視心肺康復事業的發展，營造有利于專科發展和專科護士自身成長的內環境。可考慮聯合心臟、呼吸、重癥、營養等心肺疾患相關的科室，組成多學科心肺康復團隊，既能充分發揮專科護士的特長，又能使多學科團隊內優勢互補。定期召開多學科心肺康復會議，指導并推進康復項目。實施過程中進行質量監控，打造心肺康復護理特色品牌。同時，落實專科護士考評，不斷促使專科護士專業化。科室層面，護士長應實施彈性排班，組織心肺康復專科護士與科內康復醫生、治療師組成RT工作小組，保證科內康復護理安全、規范實施。落實科室層面康復護理質控，加強對專科護士的持續培訓，提供外出進修機會、鼓勵參加繼續教育班學習等。

3.3 開展以專科護士為主導的心肺康復護理照護 王紅等[20]以護士為干預實施主體對試驗組100例病人實施早期康復活動方案，結果表明干預前后試驗組生活質量、心肺功能提高。尤炎麗等[21]對觀察組45個PCI術后病人實施心臟專科護士主導的心臟康復，干預實施24周后結果顯示病人日常生活鍛煉和有氧耐力能力提高，服藥依從性、戒煙及戒酒達標率提高。谷雨擎等[22]主要經過德爾菲專家咨詢法，構建了針對急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)病人的早期心臟康復護理方案，為臨床早期心臟康復護理提供了借鑒。以上說明，國內目前開展以護士主導的康復，具有一定的安全性、有效性和可實施性。鑒于此，以心肺康復專科護士為主導開展心肺護理，臨床優勢更是不言而喻。此外，在慢性病管理不斷從醫院延續到社區及家庭的時代背景下，以心肺康復專科護士為主導對心肺疾患居家康復病人實施遠程、量化、實時、動態的日常連續評估和監測，以實現精準家庭運動指導、精準血壓管理、血糖管理、藥物管理等也是未來的發展趨勢之一。

4 小結

本研究對13名已開展康復護理的心肺康復專科護士進行深入訪談，發現心肺康復專科護士主動學習的意愿強烈，在護理中正性體驗和負性體驗并存。充分了解心肺康復專科護士開展康復護理的體驗，可為心肺康復護理人才的培訓及康復護理工作的開展提供依據。在人才培養方面，應建立以崗位勝任力為核心的多維度培訓及考評體系。在工作開展方面，管理者應提供多元化支持，如制度保障、多學科團隊保障、加強對專科護士的持續培訓等。另外，還應關注以專科護士為主導的心肺康復護理在慢性病管理方面的趨勢及前景。本文僅對我國心肺康復專科護士培訓及使用進行初步探討，尚缺乏大樣本、多中心的臨床干預性研究進行證實。未來的研究可從培訓方案構建及實施效果、康復護理臨床效益等多方面納入心肺康復專科護士和(或)心肺慢性病病人做進一步探索。