護士工作場所遭受病人及其親屬暴力原因的質(zhì)性研究

葉建瑩，張曉莉，殷玉環(huán)，張譯尹，張菊霞

世界衛(wèi)生組織將醫(yī)院工作場所暴力(workplace violence，WPV)[1]定義為衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而對其安全、幸福和健康造成明確或潛在的危害，分為身體暴力和心理暴力。護士由于工作的特殊性其暴力發(fā)生率在衛(wèi)生工作人員中最高[2]，暴力導(dǎo)致護士血壓升高、心率加快、呼吸急促、瞳孔擴大、渾身發(fā)抖、大汗淋漓等一系列生理應(yīng)激障礙[3]。遭受工作場所暴力的護士焦慮、抑郁癥狀是未受暴力護士的2～4倍[4]，其職業(yè)倦怠高[5]、影響護理質(zhì)量甚至病人安全[6-7]。雖然國內(nèi)外對護士遭受工作場所暴力的原因進行了廣泛的研究分析，但由于區(qū)域性文化的差異導(dǎo)致暴力發(fā)生的原因各不相同，甘肅省地處中國西北地區(qū),社會經(jīng)濟發(fā)展水平、自然條件、醫(yī)療條件均位居全國較低水平,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在許多暴力發(fā)生的潛在因素，但此類研究很少被報告。目前國內(nèi)大多研究應(yīng)用了不同調(diào)查問卷進行了暴力現(xiàn)況分析[8-12]，對暴力發(fā)生原因全面深入的探究有限，質(zhì)性研究力求從整體上還原事物的本真面目, 在自然真實的情境下通過研究者與研究對象的互動，采用多種資料的收集方法對社會現(xiàn)象進行整體性的探究，對其行為和意義進行建構(gòu)，從而獲得解釋性理解[13]。因此，本研究采用描述性現(xiàn)象學(xué)的方法對經(jīng)歷過工作場所暴力的護士進行半結(jié)構(gòu)式訪談，深入挖掘病人及其親屬實施暴力的關(guān)鍵原因，為更好地幫助管理者制定區(qū)域性暴力預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法于2021年5月—2022年5月從甘肅省某三級甲等綜合醫(yī)院選取16名遭受過工作場所暴力的護士進行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。納入標準：①取得護士執(zhí)業(yè)資格證并具有專科及以上學(xué)歷；②年齡>18歲；③在職期間遭受過工作場所暴力。排除標準：①不在崗護士(病、產(chǎn)假、進修人員)；②護理管理者。樣本量以信息飽和為標準，共納入研究對象16例，編號為N1～N16,見表1。所有受訪者均知情同意，自愿參與研究。

表1 受訪者一般資料(n=16)

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究團隊 本研究團隊由8名成員組成，包括1名質(zhì)性研究專家、副教授、碩士生導(dǎo)師；3名臨床護理專家，副主任護師，臨床護理經(jīng)驗≥20年；4名護理碩士研究生，經(jīng)過系統(tǒng)化訪談技巧及質(zhì)性研究訓(xùn)練。

1.2.2 制訂訪談提綱 根據(jù)訪談目的，基于文獻回顧、課題組討論及專家咨詢等方法擬訂訪談提綱，選取2名遭受過工作場所暴力的護士進行預(yù)訪談(訪談結(jié)果不作研究分析)。經(jīng)3名具備本科以上學(xué)歷、副高級以上職稱、從事本專業(yè)20余年，具有豐富臨床經(jīng)驗的護理專家，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果修訂后確定最終訪談提綱，包括：①您過去1年經(jīng)歷過哪些對您影響最大的暴力行為？②您認為當時發(fā)生暴力的原因主要是什么？③您如何看待您所在機構(gòu)的病人及其親屬在工作場所的暴力行為? ④您有其他想法想要分享嗎?

1.2.3 資料收集 本研究以質(zhì)性研究中描述性現(xiàn)象學(xué)研究為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法進行資料收集。訪談前研究者向受訪者自我介紹并告知此次研究的目的、方法及現(xiàn)場錄音和記錄的必要性。使用編碼代替姓名，保護隱私、消除被訪者顧慮，并簽署知情同意書。提前預(yù)約訪談時間，選擇安靜空間避免打擾，每位受訪者訪談時間為30～60 min。整個訪談過程在自然狀態(tài)下完成，以確保受訪者能以開放的心態(tài)回答問題。訪談過程中注意觀察受訪者表情和肢體動作，通過復(fù)述、反問、確認等方式對受訪者表述不清的內(nèi)容進行再確認，所有訪談由研究者本人和團隊另外一名研究生完成。

1.2.4 資料分析 采用Colaizzi 7步分析法[14]對資料進行整理分析提煉主題。訪談完成后由2名經(jīng)過質(zhì)性研究學(xué)習(xí)的碩士研究生獨立反復(fù)聽取錄音，24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄成文字資料。存在爭議的部分與第3名研究者共同商討后確定。并將文本資料返回受訪者處核實，以確保資料收集結(jié)果的穩(wěn)定性和準確性。

2 結(jié)果

病人及其親屬暴力侵害護士的原因分為4個主題:醫(yī)療社會環(huán)境、衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生專業(yè)人員和病人及其親屬，每個主題下有不同的子主題。

2.1 主題1：醫(yī)療社會環(huán)境

2.1.1 法律規(guī)定不足 參與調(diào)查的護士強調(diào)，他們沒有法律安全感，法律漏洞使病人及其親屬毫無顧慮的實施暴力。N1：“由于沒有法律細則保護我們的權(quán)利與安全，施暴者認為即使他們使用了暴力，也不會有什么后果，這導(dǎo)致暴力不斷發(fā)生。”

2.1.2 醫(yī)療體系的變化 我國基本醫(yī)療保障制度尚不完善，在不斷改革的過程中缺乏區(qū)域性普適性和便利性。N5：“隨著病人轉(zhuǎn)診鏈的變化，各種手續(xù)的辦理使得病人或家屬兩地奔波，不滿情緒的積攢最終增加了暴力的發(fā)生。”

2.1.3 媒體負面報告 受訪護士表示，媒體對衛(wèi)生專業(yè)人員的負面報告，使病人及其親屬更容易將所有責任歸咎于衛(wèi)生人員。N2：“大眾媒體對衛(wèi)生專業(yè)人員的片面報告，使公眾對衛(wèi)生人員的負面印象放大化，形成片面認知局面。”

2.1.4 病人權(quán)利的規(guī)定 一些受訪護士表示醫(yī)院對病人利益的放大，使病人認為自己利益優(yōu)于護士利益。N3：“病人認為他們永遠是對的，護士害怕被舉報只能忍受，甚至以此威脅護士。”

2.2 主題2：衛(wèi)生機構(gòu)

2.2.1 基礎(chǔ)設(shè)施不足 參與調(diào)查的護士承認，由于無法滿足病人及其親屬的基本需求，無法為病人提供床位或及時的治療，解釋溝通時護士面臨暴力。N6：“當急診室或科室沒有空床時不得不讓病人等待，部分病人或家屬無法接受在護士站吵鬧。”

2.2.2 復(fù)雜的醫(yī)療程序 當病人及其親屬因接待、轉(zhuǎn)診或出入院程序的延誤而不得不等待時，病人及其親屬認為護士有責任，或者當他們的治療因故不得不推遲時，護士容易遭受暴力。N8：“病人抱怨就醫(yī)手續(xù)太復(fù)雜，工作人員解釋不全面導(dǎo)致病人來回奔波，積攢了不滿情緒。”

2.2.3 缺乏管理者支持 護士認為她們被管理者忽視了，當她們與病人和/或其親屬發(fā)生沖突時，她們沒有得到支持。N9：“護士都有同樣的想法，認為管理層無論如何都不會支持我們，出了事都是護士的錯，不僅要給病人道歉，還得處分護士。”N6：“現(xiàn)在回想起來真的很恐怖，自從上次和病人爭吵后我都很害怕上班，想要離開這個崗位。”

2.2.4 安全措施不足 參與研究的護士表示，由于安保措施不足(保安質(zhì)量不高、未經(jīng)專業(yè)院校培訓(xùn)、人員不足)導(dǎo)致護士遭受暴力。N12：“我們幾乎沒有機會叫保安，保安在離我們很遠的地方守著門，有的保安已到退休年齡起不到保護作用。”

2.3 主題3：衛(wèi)生專業(yè)人員

2.3.1 護士人數(shù)不足 由于護士數(shù)量不足，可能會延誤病人的護理或達不到病人的期待值，從而導(dǎo)致病人和家屬不滿。N10：“護理人員嚴重不足，達不到要求的床護比，周末上班人員更少，常因為液體更換不及時或治療延誤發(fā)生爭吵。”

2.3.2 繁重的工作量 護士抱怨繁重的工作量不可避免地導(dǎo)致了病人護理工作的延誤。N14：“護理人員短缺工作量大兩者之間形成了惡性循壞，使護士容易遭受暴力。”

2.3.3 缺乏經(jīng)驗的護士 缺乏經(jīng)驗的新護士不容易關(guān)注病人和/或家屬的心理狀態(tài)，與病人建立良好的溝通技巧有限,臨床綜合能力欠佳，容易出現(xiàn)差錯，且對暴力的認知、預(yù)見、應(yīng)對能力不足，最終導(dǎo)致工作場所暴力的發(fā)生。N4：“特別是在我當護士的前幾年出現(xiàn)問題不會處理，不能很好控制自身的情緒，暴力很常見，但后來隨著工作經(jīng)驗的積累，就能更好地理解病人的心理狀態(tài)，做到換位思考，遇到問題后可以及時合理地解決，暴力就會避免。”

2.3.4 缺乏合作與溝通 醫(yī)護之間不能構(gòu)建良好的團隊協(xié)作。N7：“醫(yī)生沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)院管理制度允許病人回家，與護士的管理發(fā)生沖突，病人認為護士超出了管理權(quán)限，抱怨咒罵護士，類似的事情經(jīng)常發(fā)生。”

2.4 主題4：病人及其親屬

2.4.1 疾病狀況 參與者表示，由于病人病情危重或惡化，護士受到暴力侵害。N15：“病人親屬質(zhì)疑醫(yī)療護理有問題導(dǎo)致病人死亡，然后開始制造麻煩，甚至實施暴力。”

2.4.2 個人特征 參與者同樣指出，護士遭受暴力是因為病人及其親屬具有攻擊性、憤怒和不寬容，在整個護理和治療過程中不能忍受等待。N13：“當一個人天生暴躁時將其他不滿情緒施加給護士。”

2.4.3 對護士的消極態(tài)度 病人及其親屬在護理或治療程序方面不信任護士。參與研究的護士強調(diào)，病人及其親屬認為護士是跑腿的工作不被尊重。N11：“是醫(yī)生讓給我做的治療嗎？別給我們弄錯了，諸如此類。”

2.4.4 不遵守醫(yī)院的規(guī)定 大多數(shù)護士認為病人及其親屬不愿意遵守醫(yī)院的規(guī)定，例如探病時間、陪護人員數(shù)、放在病房里的個人物品等。當護士提醒他們醫(yī)院的規(guī)定時，他們不愿配合。N16：“我告訴家屬只能留一個陪護時，家屬因此和護士發(fā)生爭吵。”

3 討論

3.1 加強公眾法律意識 本研究中護士認為醫(yī)療保健系統(tǒng)法律規(guī)定不足，公眾對暴力侵害衛(wèi)生工作人員的法律和懲罰缺乏了解，孫璐露等[15]發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)階段對醫(yī)療機構(gòu)暴力缺乏統(tǒng)一的定義，配套的法律和技術(shù)標準未統(tǒng)一，精神暴力所造成的職業(yè)危害未納入法律的范疇。Chirico等[16]在評估世界各國制定的職業(yè)安全和健康監(jiān)管框架審查時發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)國家(64%)沒有在其職業(yè)安全和健康立法中納入強制性的工作場所暴力預(yù)防和心理社會危害評估。

基于這些發(fā)現(xiàn)，可以認為，施暴者使用語言暴力是因為他們不認為這是一種暴力，且沒有意識到他們可能會因為實施語言暴力而受到懲罰。因此，衛(wèi)生和司法系統(tǒng)需要更加集中努力，向公眾提供法律信息，以達到威懾的作用。各級管理部門應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃，層級分工，針對不同暴力發(fā)生原因制定不同預(yù)防措施。首先，應(yīng)對衛(wèi)生專業(yè)人員的暴力行為做出明確的定義，并向社會通報衛(wèi)生部門對暴力行為的懲罰規(guī)定。其次，在醫(yī)院和其他公共場所的入口處張貼關(guān)于懲罰暴力的公文告示。再次，媒體應(yīng)向民眾通報對衛(wèi)生專業(yè)人員暴力行為的懲罰，特別是在黃金時段，以加強公眾法律意識。

3.2 優(yōu)化醫(yī)院管理 研究中護士認為人力不足、工作量大導(dǎo)致她們沒有足夠時間與病人交流或傾聽病人訴求, 不能及時向病人及家屬解釋病情變化、做出/入院宣教，病人及家屬在護理服務(wù)需求得不到滿足的情況下,極易產(chǎn)生憤怒情緒[17]，而基礎(chǔ)設(shè)施有限、復(fù)雜的就醫(yī)程序、缺乏管理者支持、低質(zhì)量的安保措施是醫(yī)院管理存在的不足。一項多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)工作量增加、人員配備不足、設(shè)施缺乏、對病人的護理延誤、等候時間過長，是工作場所暴力發(fā)生的常見原因[18]，加之全球蔓延的疫情給世界各地的衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了前所未有的壓力，醫(yī)患、護患比例低、工作環(huán)境氛圍緊張，導(dǎo)致醫(yī)護人員更易產(chǎn)生疲勞和倦怠，加大了暴力發(fā)生的潛在風(fēng)險[19]。因此，醫(yī)院應(yīng)在把握全面性、嚴密性、合理性、科學(xué)性、人文性等原則的基礎(chǔ)上有必要采取“一規(guī)劃，兩方案”制度在醫(yī)院整體規(guī)劃管理方案下，根據(jù)不同科室情況設(shè)置科室管理方案，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高就醫(yī)基礎(chǔ)設(shè)施環(huán)境，滿足病人就醫(yī)便利需求，保障病人和衛(wèi)生工作者利益。

3.3 加強護理團隊建設(shè) 隨著生活水平的提高，病人對護士的技術(shù)要求越來越高, 護士不僅要具備豐富的理論知識、精湛的護理操作技術(shù),還必須有良好的心理素質(zhì)、敏銳的觀察力和突出的應(yīng)變能力[17]。通過訪談發(fā)現(xiàn)護士不能與病人建立良好的溝通、技能水平欠佳、醫(yī)護協(xié)作無效、臨床經(jīng)驗不足，護士對工作場所暴力的認知、預(yù)見、應(yīng)對能力較低，病人對護士護理工作的不信任是發(fā)生暴力的主要原因，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[9,20]。作為護理管理者應(yīng)順應(yīng)就醫(yī)需求，積極推動護理團隊建設(shè)的更新，提升護士臨床綜合能力,從而提高病人滿意度和信任度。此外，管理者忽視了護士心理健康的管理，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過工作場所暴力的護士對未來工作場所暴力的恐懼程度顯著高于未經(jīng)歷過工作場所暴力的護士，對工作場所暴力的心理應(yīng)激反應(yīng)具有長期影響，而社會支持是減輕個人工作場所暴力經(jīng)歷的一個重要因素[21]。因此，建議將暴力預(yù)防的培訓(xùn)納入新護士職前教育和日常管理中，在優(yōu)化護理團隊人員配置、臨床綜合能力的同時將護士心理健康納入常態(tài)化管理中，以確保護理團隊健康穩(wěn)步發(fā)展。

4 小結(jié)

研究中發(fā)現(xiàn)護士工作場所遭受來自病人和/或親屬的暴力受多方面因素的影響，而這些因素在醫(yī)療機構(gòu)日常管理中常被忽視，醫(yī)院應(yīng)該引起足夠的重視。本研究以不同科室經(jīng)歷過暴力的護士為研究對象，最大化找到不同暴力發(fā)生的原因，可以為制定普適性的暴力預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

5 反思

本研究以三級甲等醫(yī)院為例進行了研究存在一定的局限性，下一步可進行多中心研究,拓展研究廣度和深度，深入分析醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生的原因，開發(fā)系統(tǒng)化可測量的干預(yù)措施，并應(yīng)用于實踐，切實可行的減少工作場所暴力的發(fā)生，保障醫(yī)護人員的身心健康。