互聯網+醫院-社區-家庭智慧護理模式在糖尿病足病人居家護理中的應用

劉靜雯，楊曉春，張 麗

糖尿病是我國發病率最高的慢性疾病之一，糖尿病可影響靶器官，增加相關并發癥發生風險，其中糖尿病足是糖尿病常見的并發癥之一[1]。據調查，臨床上超過60%的截肢病人是由于糖尿病足而截肢[2]。研究指出，提高糖尿病病人疾病管理能力，積極控制病人血糖水平可有效避免新發足部潰瘍，改善病人生活質量[3]。延續性護理對于糖尿病足病人保持健康行為，獲得理想預后有重要意義，而建立“醫院-社區-家庭”三位一體的護理網絡則確保延續性護理有效性的重要基礎[4]。與此同時，互聯網在醫療服務領域的應用有效打破了時間空間等限制，能夠對病人情況做出標準化、系統化、信息化管理，為眾多病人提供同質化管理與服務[5]。互聯網+醫院-社區-家庭在國外已被廣泛應用在慢病病人疾病管理中，但在我國發展較慢，目前互聯網+醫院-社區-家庭主要用于心血管疾病管理中，而在糖尿病足病人中的應用尚缺乏相關報告。本院旨在構建了“互聯網+”醫院-社區-家庭三位一體的智慧化護理服務，服務對象為糖尿病足病人，旨在通過智能應用程序(APP)和護理門診為病人提供就近診療對接護理，保證護理服務的個體化與針對性，進一步提高糖尿病足病人護理服務質量，以改善病人預后。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2021年12月收治的96例糖尿病足病人為研究對象。納入標準：①符合糖尿病足臨床診斷標準[6]；②具備良好的表達及溝通能力；③病人對研究內容知情，愿意積極配合。排除標準：①妊娠糖尿病或1型糖尿病；②合并認知功能障礙或精神疾病；③合并惡性腫瘤或器質性病變。將病人隨機分為觀察組及對照組各48例，兩組病人臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 行常規性護理指導，責任護士在病人住院期間對其行糖尿病足健康指導，包括飲食指導、血糖監測指導、用藥指導、日常生活指導等。病人出院時，由責任護士為病人建立名為“足部護理微信群”，并邀請病人掃碼入群。出院后責任護士通過微信群為病人推送糖尿病足護理相關知識，定期追蹤病人足部康復情況及血糖控制效果，通過微信督促病人定期回院復查，干預時間為6個月，在每次回院隨訪時進行干預，每次干預時間為10～15 min。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施 “互聯網+”醫院-社區-家庭智慧護理服務模式，干預時間為6個月，具體措施如下。

1.2.2.1 組成專業團隊 由本院護理部和醫務處領導負責牽頭、組織與協調，從門診部糖尿病足護理中心、內分泌科、社區衛生服務中心3個科室共調配6人，針對病人提供醫療照護和身心照護，開展醫護一體化管理。糖尿病足護理中心人員的工作職責是接診病人，對病人的情況做出評估、處理及雙向轉診。內分泌科主要職責是回答病人與家屬的各種疑問，指導病人接下來的治療方向，以及根據病人情況進行雙向轉診。社區衛生服務中心人員的主要工作職責是配合我院成立糖尿病足門診，在門診中必須配備糖尿病足的換藥物品與器械，還需要定期組織義診活動以及健康教育宣傳活動。

1.2.2.2 開發糖尿病足護理應用程序(APP) 聘請專業的軟件工程師開發糖尿病足護理APP，包括醫護在線、護理百科、專家簡介3個模塊。①醫護在線模塊的功能是為病人提供在線問診以及附近就醫服務，病人使用時需要填入自身信息，如地點、病情狀況等，系統會自動展示臨近醫院，病人也可以自行選擇醫生進行問診。②護理百科模塊的主要功能是為病人推送健康知識，如壓力性損傷預防、病人日常生活注意事項等。③專家簡介模塊的功能是向用戶展示糖尿病足照護的專業人員特長以及門診時間。

1.2.2.3 組建微信群 成立“糖尿病足病人管理群”，考慮到部分病人不會操作智能手機或操作不便，病人或家屬需加入本群，管理團隊成員通過微信群回答病人問題，完成預約診療等事項。

1.2.2.4 成立糖尿病足護理門診 開展醫院、社區同質化管理。①實現人員的同質化管理。醫院需要選派糖尿病足專科護士下沉社區，對社區護士開展專業培訓，包括成立糖尿病足護理門診的注意事項、器械消毒、病人管理、專科護理等，從而培養一批社區糖尿病足骨干，讓社區護理與醫院護理處于同一水平。②設備的同質化管理。社區需要引進新型敷料和換藥設備，完善糖尿病足健康教育宣傳材料。③信息的同質化管理。社區需形成規范化的病人信息錄入流程，安排專人進行管理和檢查。為病人建立電子檔案并錄入平臺中，醫院、社區共享病人信息，實現對病人的全面管理。

1.2.2.5 建立醫護協同工作群 由于社區醫院外科醫療實力較薄弱，需進一步引入三級甲等醫院團隊開展遠程指導，醫護協作建立協同微信群，通過微信群實現在線交流，提出高水平的治療意見，完善醫療與護理服務質量。

1.2.2.6 開展居家護理服務 社區護士需每周隨家庭醫生進行居家訪視，為活動不便病人提供針對性服務，如病人需多次換藥可簽約個性化服務包，安排固定人員提供各項護理服務。

1.3 觀察指標 ①自我管理行為：采用糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self Care Activities,SDSCA)[7]進行評價，量表包括飲食控制、日常運動、血糖監測、用藥、足部護理及吸煙6個維度，共20個條目，每個條目賦值1～5分，所有條目相加獲得總評分(20～100分)，得分越高說明病人糖尿病自我管理水平越高。②生活質量：采用孔丹莉等[8]研發的糖尿病特異性生存質量量表(Diabetes-Specific Quality of Life Scale,DSQL)進行評價，量表包括治療(3個條目)、社會關系(4個條目)、心理/精神(8個條目)、生理(12個條目)維度，共27個條目，每個條目采用1～5級評分，總評分27～135分，得分越高說明病人生活質量水平越高。③血糖控制效果：干預結束時采用血糖儀測定病人空腹時血糖(FBG)和餐后2 h血糖(2 h FPG)，若病人FBG<6.1 mmol/L，2 h FPG<7.8 mmol/L為血糖控制理想。④新發足部潰瘍率：統計干預期間病人新發足部潰瘍例數。

1.4 資料收集 由2名經統一培訓的責任護士收集兩組干預前、干預6個月以現場問卷調查的形式收集自我管理行為及生活質量相關數據，調查前由責任護士向病人講解本次調查目的及相關量表填寫方法，病人知悉后向其發放量表，病人填寫完畢后當場回收。本次共發出問卷96份，有效回收96份，有效回收率100%。同時由專科護士記錄兩組隨訪結束時血糖控制效果及新發足部潰瘍率。

2 結果

表2 兩組病人干預前后自我管理行為評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后生活質量評分比較 單位：分

表4 兩組病人血糖控制有效率及新發足部潰瘍率比較 單位：例

3 討論

3.1 互聯網+醫院-社區-家庭智慧護理模式可提高糖尿病足病人自我管理行為 糖尿病足病人潰瘍面愈合與病人血糖控制效果有密切的關系，糖尿病足病人居家期間良好的自我管理行為對血糖的控制有積極的意義[9]。常規性護理隨訪受病人時間及居住地點影響，不僅增加醫護人員工作量，而且影響病人隨訪依從性，不利于病人疾病管理[10]。互聯網+醫院-社區-家庭智慧護理模式以互聯網為依托，充分整合了社區和醫院的醫療衛生服務資源，與傳統延續護理模式相比，該模式能為病人提供線上與線下結合的護理服務，確保病人出院后仍能獲得護理指導，提高病人疾病認識及自我管理能力[11]。本研究結果顯示，觀察組病人干預后自我管理行為評分較對照組顯著提升(P<0.05)，說明互聯網+醫院-社區-家庭智慧護理模式可提高糖尿病足病人自我管理行為，研究結果與韓雪等[12]研究結果相似。分析可能由于互聯網+醫院-社區-家庭智慧護理模式可以通過線上平臺，為病人及其家屬提供隨時隨地學習糖尿病足知識的機會，如在線學習糖尿病足護理知識、觀看換藥護理等相關視頻，通過讓病人觀看視頻，能讓病人對疾病管理有直觀、全面的認知及了解[13]。此外，病人遇到問題時可通過在線問診獲得專業指導，從而提高病人的自我管理能力[14]。

3.2 互聯網+醫院-社區-家庭智慧護理模式可有效控制糖尿病足病人血糖控制率，減少新發足部潰瘍的發生 本研究結果顯示，觀察組病人新發足部潰瘍率低于對照組(P<0.05)，血糖控制有效率高于對照組(P<0.05)，表明互聯網+醫院-社區-家庭智慧護理模式可有效控制糖尿病足病人的血糖，避免病人病情進一步惡化。這是因為互聯網+醫院-社區-家庭智慧護理模式通過利用信息化技術，確保了病人出院后仍能獲得系統化健康指導，提高了病人自我管理能力，有助于病人建立健康行為，使血糖得到有效控制[15]。糖尿病足新發足部潰瘍的發生與血糖控制不佳有密切的關系，積極控制病人血糖是預防新發足部潰瘍的有效措施，而互聯網+醫院-社區-家庭智慧護理模式可有效控制糖尿病足病人血糖水平，從而避免新發足部潰瘍的發生[16-17]。

3.3 互聯網+醫院-社區-家庭智慧護理模式可有效提高糖尿病足病人生活質量 本研究結果顯示，觀察組病人干預后DSQL總評分及相關維度評分均高于對照組(P<0.05)。提示互聯網+醫院-社區-家庭智慧護理模式可有效提高糖尿病足生活質量。這是因為互聯網+醫院-社區-家庭智慧護理模式可利用社區資源不斷完善糖尿病足病人健康教育資料，通過定期對病人開展健康宣教活動，并安排家庭隨訪等個體化護理服務，實現對病人的網格化管理，為病人提供了高質量的延續性護理服務，從而有效提高了病人自我管理能力，有助于病人血糖控制，避免新發足部潰瘍，改善病人生活質量[18-20]。

4 小結

互聯網+醫院-社區-家庭智慧護理模式能有效提高糖尿病足病人居家期間自我管理能力，有利于血糖控制，避免新發足部潰瘍，有效改善病人生活質量。但本研究存在一定不足之處，納入病例均由本院內分泌科提供，缺乏大樣本隨機抽樣，導致研究結果存在一定偏差，今后需要擴大樣本量進一步探討。