體位管理+體位輔助在極低或超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒中的應(yīng)用價(jià)值

陳麗珠 陳小玲 顏惠萍 張美莉

（泉州市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，福建 泉州 362000）

體位擺放是針對(duì)早產(chǎn)兒特殊群體的高效護(hù)理方式之一，其在應(yīng)對(duì)極低或超低出生體質(zhì)量的早產(chǎn)兒時(shí)能夠發(fā)揮明顯的作用，從而抵消外界環(huán)境重力給其帶來(lái)的影響，避免出現(xiàn)軀體中線位置偏移的問(wèn)題，保持脊椎的自然曲度，也為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育提供良好的外部環(huán)境[1]。近幾年我國(guó)對(duì)于早產(chǎn)兒的體位護(hù)理工作重視度正在快速提升，以借助體位干預(yù)的方式提升其成活概率，而實(shí)際應(yīng)用中可采取體位放置、體位輔助放置的方式，以主動(dòng)體位和借助物品限制的被動(dòng)體位，幫助早產(chǎn)兒矯正身體發(fā)育的趨勢(shì)，更好地提升胃腸道、呼吸系統(tǒng)等的發(fā)育進(jìn)程，并緩解因不良體位所引發(fā)的驚嚇等問(wèn)題，降低出生后早期的異常神經(jīng)刺激概率。另外，正確的體位擺放還能夠預(yù)防早產(chǎn)兒睡眠時(shí)發(fā)生呼吸抑制、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重問(wèn)題，也可使其養(yǎng)成正確的睡眠姿態(tài)和習(xí)慣[2]。此次研究針對(duì)2021年6月至2022年6月在我院出生的極低或超低體質(zhì)量早產(chǎn)兒100例，簡(jiǎn)述體位管理聯(lián)合體位輔助干預(yù)的開(kāi)展方法與效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年6月至2022年6月于我院出生的極低或超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒100例作為研究對(duì)象，根據(jù)早產(chǎn)兒出生時(shí)間順序進(jìn)行分組，2021年6～12月出生的極低或超低體質(zhì)量早產(chǎn)兒劃歸入對(duì)照組，共50例，男童33例，女童17例；胎齡28～35周，平均胎齡（30.23±1.55）周；出生時(shí)體質(zhì)量880～1350 g，平均體質(zhì)量（1033.25±12.19）g。2022年1～6月出生的極低或超低體質(zhì)量早產(chǎn)兒劃歸入觀察組，共50例，男童32例，女童18例；胎齡28～35周，平均胎齡（30.31±1.58）周；出生時(shí)體質(zhì)量882～1348 g，平均體質(zhì)量（1032.95±12.11）g。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)極低或超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，出生時(shí)體質(zhì)量不足1000 g為超低出生體質(zhì)量；出生時(shí)體質(zhì)量1000～1500 g為極低出生體質(zhì)量。②胎齡均不超過(guò)37周。③家屬同意參與配合此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天疾病，如先心病、胃腸道畸形等。②合并呼吸衰竭。③合并神經(jīng)方面疾病。④中途退出或死亡。統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比兩組極低或超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒一般資料，無(wú)差異性（P＞0.05）。研究取得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組早產(chǎn)兒采取常規(guī)體位管理方式干預(yù)，方法具體為利用床單、毛巾被等制作鳥(niǎo)巢環(huán)狀環(huán)繞早產(chǎn)兒，鳥(niǎo)巢狀能夠使早產(chǎn)兒維持四肢彎曲、肩膀內(nèi)收的姿態(tài)，有助于預(yù)防四肢突然運(yùn)動(dòng)。早產(chǎn)兒擺放體位保持肢體屈曲位，無(wú)須對(duì)其雙手加以束縛。護(hù)理人員每間隔2 h幫助變更體位，觀察早產(chǎn)兒狀態(tài)等。

觀察組早產(chǎn)兒開(kāi)展體位管理聯(lián)合體位輔助聯(lián)合干預(yù)，具體方法如下。

第一，建立早產(chǎn)兒體位護(hù)理小組。①選拔組員。在新生兒科室內(nèi)建立針對(duì)早產(chǎn)兒體位矯正的護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)，并要求兒科、婦產(chǎn)科等主任級(jí)醫(yī)師作為顧問(wèn)。同時(shí)在科室內(nèi)選拔臨床工作經(jīng)驗(yàn)在3年及以上的高級(jí)護(hù)師作為小組長(zhǎng)，按照原有彈性排班制度表劃分各護(hù)理小組，配合基層護(hù)理人員開(kāi)展相關(guān)工作。②實(shí)施培訓(xùn)。由組長(zhǎng)和顧問(wèn)負(fù)責(zé)查閱各類網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)、雜志文獻(xiàn)等資料，對(duì)院內(nèi)現(xiàn)有早產(chǎn)兒護(hù)理方案進(jìn)行修改和完善，并制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，轉(zhuǎn)變護(hù)理人員的固有認(rèn)知，將體位護(hù)理和早產(chǎn)兒健康間的關(guān)系完整展現(xiàn)。培訓(xùn)工作應(yīng)包括理論教學(xué)、實(shí)踐操作兩個(gè)方面，理論教學(xué)以定期集體授課為主，可由院內(nèi)專家或外聘人員負(fù)責(zé)；實(shí)踐操作則需由高級(jí)護(hù)師分步驟演示，各基層護(hù)理人員參照下完成。培訓(xùn)內(nèi)容需緊密圍繞體位管理和體位輔助兩方面的結(jié)合，并確保護(hù)理人員熟練掌握各類操作規(guī)范，明確各項(xiàng)制度。③同步考核。在培訓(xùn)工作完成后，需開(kāi)展同步考核，同樣分為理論筆試和臨床操作兩項(xiàng)，兩項(xiàng)考核成績(jī)均合格者獲得工作證，可參與本次臨床研究；考核成績(jī)單項(xiàng)不合格者可給予1次補(bǔ)考機(jī)會(huì)，補(bǔ)考合格者同樣可獲得參與資格。

第二，體位管理護(hù)理方法。將早產(chǎn)兒放入育兒箱內(nèi)，并保持頭部位置、身體中線狀態(tài)，確保其處于最佳舒適體位，獲得充足的安全感，避免在驚嚇、誤動(dòng)等情況下導(dǎo)致體位異常。同時(shí)需定時(shí)更換早產(chǎn)兒體位，不得使其在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于同一體位下，以降低對(duì)皮膚的壓迫性，預(yù)防壓瘡等問(wèn)題的發(fā)生。體位擺放需選擇俯臥位為基礎(chǔ)，定時(shí)更換為仰臥、側(cè)臥等，但需減少仰臥的時(shí)間，以避免對(duì)顱骨發(fā)育形態(tài)造成影響，也可避免脊柱生理曲度的異常。俯臥位擺放時(shí)需選擇“三階梯”模式，即確保頭部處于最高階梯位置，而胸部則處于中間階梯，下肢擺放于最低階梯以提供支撐力，膝關(guān)節(jié)可向胸部彎曲，而肩部則保持適當(dāng)前屈狀態(tài)，以避免肩關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)斂，以保證軀干的整體形態(tài)。擺放早產(chǎn)兒頭部位置時(shí)，需保證其頸部處于軀干的正中狀態(tài)，避免過(guò)度拉伸或屈曲的問(wèn)題，使脊柱保持正直狀態(tài)。體位擺放完畢后，可將雙手放于早產(chǎn)兒嘴部附近（即口位狀態(tài)），下頜稍微靠近軀體，臀部、膝關(guān)節(jié)屈曲程度在90°左右即可，避免過(guò)度牽拉下肢引發(fā)的異常外展問(wèn)題。俯臥位擺放時(shí)需避免口鼻部T型區(qū)域受到壓迫，保障自主呼吸功能的同時(shí)，也可避免鼻中隔偏曲的問(wèn)題。使用育兒箱內(nèi)的體質(zhì)量模塊稱量早產(chǎn)兒的體質(zhì)量，以減少體位管理時(shí)搬動(dòng)頻率，避免體位的頻繁更換。在更換早產(chǎn)兒尿不濕時(shí)，需選擇側(cè)身位，但需盡量不抬高早產(chǎn)兒下肢，以降低顱內(nèi)血壓波動(dòng)。在早產(chǎn)兒日常睡眠時(shí)需每隔2h更換1次體位，順序?yàn)楦┡P位、側(cè)臥位、仰臥位，以此循環(huán)更替，且俯臥位時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)力度，避免出現(xiàn)窒息、肢體狀態(tài)異常等問(wèn)題。在體位管理時(shí)，還需考慮早產(chǎn)兒本身的先天性疾病，根據(jù)禁忌證的具體情況靈活選擇適合的體位。

第三，體位輔助護(hù)理方法。使用早產(chǎn)兒專用定位包，其中腳環(huán)、背帶結(jié)構(gòu)上均覆蓋棉質(zhì)軟墊，在使用前需檢查其牢固度和柔軟度，避免對(duì)早產(chǎn)兒皮膚造成過(guò)度壓迫。輔助早產(chǎn)兒取肢體屈曲狀態(tài)，被為其佩戴定位包，充分固定其相對(duì)體位，并給予心理上的安全感。同時(shí)為早產(chǎn)兒提供蛙形枕，在定位包佩戴完畢后，將蛙形枕放于其頭部以下，以避免頭型發(fā)育畸形，并保持呼吸道的暢通。還可配合鳥(niǎo)巢護(hù)理模式，利用軟質(zhì)毛巾在背后、臀部等位置給予支撐力，使早產(chǎn)兒出現(xiàn)仍處于母體內(nèi)的錯(cuò)覺(jué)，從而提高睡眠質(zhì)量，降低驚嚇、肢體誤動(dòng)導(dǎo)致的體位形變，也能夠提升早產(chǎn)兒的保暖護(hù)理效果。

第四，質(zhì)量控制方法。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任質(zhì)量控制組長(zhǎng)，協(xié)同各小組長(zhǎng)共同參與早產(chǎn)兒體位管理的監(jiān)督工作，指導(dǎo)基層護(hù)理人員日常的操作，定時(shí)檢查育兒箱內(nèi)早產(chǎn)兒的體位狀態(tài)，評(píng)估護(hù)理工作質(zhì)量，糾正錯(cuò)誤操作行為。同時(shí)定期在科室內(nèi)召開(kāi)例會(huì)，列舉一定周期內(nèi)工作中存在的問(wèn)題，以集體頭腦風(fēng)暴的方式，研究解決方案，并將其納入下一階段的工作方案當(dāng)中。

1.3 觀察指標(biāo) ①早產(chǎn)兒成長(zhǎng)變化及住院費(fèi)用、時(shí)間情況對(duì)比。分別觀察記錄各組早產(chǎn)兒每日體質(zhì)量增長(zhǎng)情況及出院時(shí)體質(zhì)量，同時(shí)總結(jié)對(duì)比住院時(shí)間、住院費(fèi)用等信息，對(duì)比組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。每日體質(zhì)量增長(zhǎng)計(jì)算公式=（出院時(shí)體質(zhì)量-出生時(shí)體質(zhì)量）/總住院天數(shù)。②并發(fā)癥觀察。觀察差各組早產(chǎn)兒發(fā)生并發(fā)癥的具體表現(xiàn)，包括：誤吸、呼吸暫停、腦室內(nèi)出血、頭顱畸形等，總計(jì)總發(fā)生概率。③滿意度調(diào)查。待早產(chǎn)兒即將出院時(shí)征求家屬配合對(duì)此次干預(yù)服務(wù)的滿意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷為院內(nèi)自行擬定，內(nèi)容涉及20分項(xiàng)，各個(gè)分項(xiàng)0～5分評(píng)估，共計(jì)100分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果劃分滿意（80～100分）、比較滿意（60～79分）、不滿意（0～59分）3種情況，總滿意度計(jì)算公式=（滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總調(diào)查例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS 28.0用作結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理的專用系統(tǒng)軟件，[n（%）]為計(jì)數(shù)資料結(jié)果記錄的格式，χ2檢驗(yàn)，（）為計(jì)量資料結(jié)果記錄的格式，t檢驗(yàn)，P＜0.05表示組間對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒成長(zhǎng)變化及住院費(fèi)用、時(shí)間情況對(duì)比 觀察組早產(chǎn)兒每日體質(zhì)量增長(zhǎng)量、出院時(shí)體質(zhì)量均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組早產(chǎn)兒住院時(shí)間、住院費(fèi)用組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 早產(chǎn)兒成長(zhǎng)變化及住院費(fèi)用、時(shí)間情況對(duì)比（）

表1 早產(chǎn)兒成長(zhǎng)變化及住院費(fèi)用、時(shí)間情況對(duì)比（）

2.2 并發(fā)癥觀察 觀察組早產(chǎn)兒發(fā)生誤吸、呼吸暫停等并發(fā)癥的總發(fā)生概率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)癥觀察[n（%）]

2.3 干預(yù)滿意度調(diào)查對(duì)比 觀察組早產(chǎn)兒家屬表示對(duì)此次干預(yù)服務(wù)工作的總滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)滿意度調(diào)查對(duì)比[n（%）]

3 討論

早產(chǎn)兒存在較高概率的超低出生體質(zhì)量情況，甚至部分情況下還會(huì)存在極低出生體質(zhì)量情況，這部分患兒在出生后發(fā)生多臟器、多系統(tǒng)功能障礙的概率非常高，一旦處理不當(dāng)便會(huì)引發(fā)死亡，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的存活率和生理健康[3-4]。該類早產(chǎn)兒通常需要較長(zhǎng)的住院周期，且受自身狀態(tài)的影響，使得脊柱生理曲度的發(fā)育不夠完善，軀體和四肢肌肉群發(fā)育不良，引起運(yùn)動(dòng)功能障礙。加之早產(chǎn)兒肌肉主被動(dòng)收縮平衡相對(duì)較差，外界環(huán)境下重力也會(huì)給軀體的發(fā)育造成影響，從而加劇了脊柱生理曲度的異常發(fā)育[5-6]。因此，早產(chǎn)兒在育兒箱內(nèi)的體位姿態(tài)對(duì)其后續(xù)身體發(fā)育有著巨大影響。如強(qiáng)制采取保護(hù)性干預(yù)，雖然可以避免無(wú)意識(shí)活動(dòng)導(dǎo)致軀體發(fā)育不良，但也會(huì)影響身體的發(fā)育程度，并限制新生兒對(duì)周圍環(huán)境的探索欲望，使學(xué)習(xí)經(jīng)歷大幅降低，同樣不利于神經(jīng)系統(tǒng)、四肢功能等的發(fā)育，對(duì)早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期生長(zhǎng)同樣不利[7-8]。

在20世紀(jì)末期，國(guó)外兒科研究者便提出了針對(duì)早產(chǎn)兒的精細(xì)化護(hù)理理念，其旨在盡量維持各系統(tǒng)穩(wěn)定的前提下，降低外界不良刺激，從而預(yù)防各類早期并發(fā)癥。而其中體位管理便是重要的組成部分，其針對(duì)早產(chǎn)兒在育兒箱內(nèi)的體位進(jìn)行重點(diǎn)看護(hù)，就矯正不良姿態(tài)，確保脊柱能夠按照正常的生理曲度生長(zhǎng)，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育提供穩(wěn)定的外部環(huán)境。在實(shí)際護(hù)理時(shí)，可將其細(xì)化為體位管理和體位輔助兩個(gè)項(xiàng)目[9-10]。其中體位管理主要以俯臥位、側(cè)臥位為主，盡量減少早產(chǎn)兒仰臥位的持續(xù)時(shí)間，以降低對(duì)顱骨形態(tài)、脊柱生理曲度等的影響。但實(shí)際干預(yù)時(shí)需考慮呼吸道壓迫、氣道正壓等因素對(duì)顱骨形態(tài)發(fā)育的影響，應(yīng)定時(shí)更換體位，采取多體位輪換擺放方式，以減少單一體位持續(xù)時(shí)間的方法，降低對(duì)相關(guān)組織、器官等的影響。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒軀體中線的保持護(hù)理，需每隔2 h更換1次體位，且擺放體位時(shí)需保持頸椎和脊柱間的連續(xù)性、正直性。提高護(hù)理人員的監(jiān)督、執(zhí)行等能力，加強(qiáng)日常的監(jiān)護(hù)力度，并注意體位擺放后四肢的狀態(tài)，避免過(guò)度牽拉或屈曲的問(wèn)題[11-12]。同時(shí)配合體位輔助護(hù)理，利用固定包、蛙形枕等工具，給予軀干、頭部等的輔助固定，以減少其睡眠狀態(tài)下軀體的移動(dòng)幅度。早產(chǎn)兒的固定包可根據(jù)其身長(zhǎng)、體質(zhì)量等具體情況選擇，在使用前還需檢查背包上的棉質(zhì)軟墊情況，以避免過(guò)度壓迫的問(wèn)題出現(xiàn)，減少對(duì)早產(chǎn)兒皮膚的不良影響。必要時(shí)還可配合鳥(niǎo)巢式護(hù)理，以軟質(zhì)毛巾從后方輔助固定，通過(guò)毛巾的包裹和固定，提升早產(chǎn)兒心理上的安全感，并提高保暖效果，降低驚嚇?biāo)鸬闹w活動(dòng)范圍[13-14]。

此次研究結(jié)果顯示，觀察組極低或超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒通過(guò)開(kāi)展體位管理聯(lián)合體位輔助干預(yù)后，發(fā)生并發(fā)癥的總概率6.00%明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），此項(xiàng)研究結(jié)果與蘆瑋瑋等[15]發(fā)表文章結(jié)果相一致。

總之，臨床針對(duì)極低或超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒開(kāi)展體位管理聯(lián)合體位輔助干預(yù)，能夠有效促進(jìn)胎兒體質(zhì)量的增長(zhǎng)，預(yù)防并發(fā)癥，值得運(yùn)用推廣。