楊洪濤基于“治血四法”治療腎性血尿經驗

吳若曦,許玉培,尚宗杰,付寶慧,李佳琦,楊洪濤

(1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381)

腎性血尿是指腎小球源性血尿，臨床以肉眼血尿或鏡下血尿為臨床表現，尿紅細胞形態學檢查中以變形的紅細胞為主，在原發性與繼發性腎小球腎炎中均可出現，可為單獨發生，也可與蛋白尿相伴隨[1-2]。腎性血尿的發生主要與基底膜受損，系膜細胞、系膜基質增生及腎小球囊內壓增加等因素相關[3-4]。近年來隨著對腎性血尿研究的深入，對于腎性血尿的認識已不單單是一種腎臟疾病的表現，相關觀察性研究表明與無腎性血尿患者相比，長時間存在的腎性血尿是慢性腎臟病患者腎功能降低的危險因素，同時與終末期腎病風險增加顯著相關[5-7]。

本病西醫治療上尚無特效手段，病情多易反復遷延。本病中醫上可屬“血尿”“溺血”“溲血”的范疇，最早自《素問·氣厥論》便開始論述，后世醫家多有發揮[8]。《血證論》是我國第一本論述血證的專著，其中的治血四法尤有代表性，其雖為吐血所制，但“止血、化瘀、寧血、補虛”四法涵蓋補虛瀉實，標本兼顧之意，在各類出血性疾病中均可應用[9]。楊洪濤教授為天津市名中醫，中華中醫藥學會腎病分會主任委員，從事中西醫結合治療慢性腎臟病30余年，臨床在運用“治血四法”治療血尿上積累了豐富經驗，臨床收效滿意，筆者跟師臨證學習，現將臨證體會淺析如下，以饗同道。

1 “治血四法”治療腎性血尿的理論基礎

腎性血尿的出現與各類慢性腎小球腎炎有緊密聯系，目前大多數醫家認為其應屬本虛標實之證[10]。楊師在長期臨證中認為腎性血尿以肺脾腎三臟虧虛為發生發展之本，外感和(或)內生之熱邪是其重要使動因素，情志抑郁、樞機不利是其加重與反復的誘發因素，而瘀血是導致其遷延反復的繼發性病理因素。唐氏四法中止血之法是第一要法，主要針對標證、實證，寧血之法重于祛除誘因，化瘀之法承上啟下，既是對已生瘀血的清除，又是新血再生之基礎，補虛之法在于培補臟腑之虛損，四法所蘊思想與血尿之機相契合。

2 “治血四法”治療血尿的臨床應用

2.1 止血之法——重視熱邪，急則治標 《血證論》云“吐血雖屬虛證，然系血虛非氣虛，且初吐時，邪氣最盛……”“膀胱與血室并域而居，熱入血室，則蓄血，熱結膀胱，則尿血”。楊師認為止血之法重于治標，臨床中主要針對熱迫血行，邪實偏盛者，治療以祛邪為重，取急則治其標之意。熱邪之來源分外感與內生兩個方面。《黃帝內經太素》云“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，《諸病源候論·小便血候論》謂“風邪客于少陰則尿血”。咽喉與腎以經絡相連，外感邪氣循經入于腎絡，熱迫血行，血液運行不循常道，溢于脈外，下注膀胱則見血尿[11]。楊師指出這一部分患者常在外感后出現病情反復或加重，尤以風熱為多見[12]。診察時應注意任繼學所提出的咽喉部的局部望診，治療中對于表現為：惡寒發熱，口干欲飲，喉燥咽痛，咳嗽咳痰，腰痛，舌紅苔薄黃，脈浮數或滑，尿檢提示腎性血尿者，楊師在治療上常以銀翹散加減，對于熱盛傷陰者多配麥冬、沙參以養陰利咽；對于痰黃質黏、不易咳出者常加入瓜蔞、桔梗、大貝母等以清熱化痰；對于咽喉腫痛明顯，熱毒較甚者常加入牛蒡子、玄參、木蝴蝶等以解毒利咽。現代研究也表明，部分慢性腎小球腎炎的發生與加重確與環境的污染及咽喉部位黏膜被激活進而產生的異常免疫相關[13-14]。

《金匱要略》云“熱在下焦者，則尿血”下焦之熱來源有二，一為外感入里化熱，留與腎中；另外本病病程較長，患者多有肺、脾、腎三臟之虧損，《景岳全書·腫脹》云“今肺氣虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”，肺、脾、腎三臟功能失調，水濕不化日久可釀生濕熱，濕熱流于下焦之腎與膀胱，侵入血絡，血因熱邪而妄行，則見血尿。此類患者治療上以清熱利濕為大法，臨床上對于表現為面赤口瘡，心煩口渴，小便黃赤灼熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數或弦數者，方選小薊飲子加減，其中小薊、白茅根為楊師常用藥對，兩者既可清熱以涼血止血，同時兼有利尿之功。“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”治療中從吳氏之法，配以車前草、澤瀉、豬苓、萹蓄等性涼之利尿通淋之品，使濕與熱各有出路則事半功倍。對于血尿癥狀較為嚴重，尿檢有提示大量紅細胞或出現肉眼血尿者，楊師在清利濕熱的基礎上還善用炭類藥物如側柏炭、藕節炭、血余炭等，義取唐容川紅見黑即止之意。對于因濕熱蘊結而化生熱毒者，多配以大血藤、敗醬草、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒之品。同時楊師指出在治療中不可過度地、長時間地使用偏于寒涼與收澀之品，見血非獨止血，還應配以當歸、川芎等補血行血之品，止血同時不留瘀。對于血尿、蛋白尿共存的則以程氏萆薢分清飲兼以分清化濁[15]。

此外在腎性血尿的治療中，對于慢腎風這一主要原發病的治療也是關鍵一環，楊師認為慢腎風多以風濕擾腎為主要病機[16]。因此臨床善用蟬蛻、僵蠶、威靈仙、青風藤這一藥物組合以祛風勝濕通絡，標本兼固[17]。

2.2 化瘀之法——貫穿始終，量體裁衣 《血證論》有云“凡系離經之血，與容養周身之血已睽絕不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化權，故凡血證，總以祛瘀為要”，瘀血在本病中不僅是病理產物，同時又作為繼發的新病因貫穿始終影響本病，因此對于瘀血的治療是關鍵一環[18]。對此楊師對陳以平教授關于慢性腎臟病所提出的微觀辨證思想較為認同，在臨證時常指出，本病瘀血雖貫穿疾病始終，但患者因病程不同，個體病情有異，在臨床中并非所有患者都存在面色晦暗，舌紫暗有瘀點瘀斑，脈澀等典型瘀血表現。因而在治療中對于活血化瘀藥物的應用既要積極又要量體裁衣[19]。治療中對于無明顯瘀血表現者常用川芎、當歸、白芍等養血活血之品；對于因情志因素(女性多見)以致血瘀者，多用丹參、降香、益母草兼理氣活血。對于瘀血較重者多用三七粉、桃仁、紅花之類；對病程日久，血尿遷延反復不愈，有面色晦暗，舌紫暗伴瘀點瘀斑，脈澀表現者，楊師依據《臨證指南醫案》中所講“初為氣結在經，久則血傷入絡，輒仗蠕動之物松透病根”常選用蟲、地龍、水蛭等蟲類藥物，藉以軟堅散結通絡之勢，以除死血[20]。

2.3 寧血之法——撫綏之政，針對誘因 關于寧血之法，《血證論》有云：“前藥多猛峻以取效，乃削平寇盜之術，尚非撫綏之政，故特將寧血旨意，重加發明，以盡其用”。楊師認為唐容川在本法中所提出的“撫綏之政”是對可能促使病情加重或反復的誘因進行處理。本病病程較長，患者多有焦慮、抑郁的情緒。《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病,多生于郁”因而對于臨床表現為胸部滿悶， 脅肋脹痛，噯氣，不思飲食，情緒抑郁，尿中帶血，舌紅苔薄白或有瘀點，脈弦或澀者常以柴胡舒肝散加減，氣郁不暢日久可化熱化火，對于在氣郁基礎上兼見煩悶急躁，顴赤口干，兼有潮熱表現者常以丹梔逍遙丸加減。憂思、焦慮日久可耗氣傷血，陰分被傷，則虛火妄動，患者可出現心中煩躁，口干、口渴，腰酸乏力，四肢倦怠，五心煩熱，小便色赤，舌紅少苔，脈細數或弦細之氣陰兩虛之候，對此楊師治以益氣養陰清熱之法，以清心蓮子飲加減治之。此外楊師對于黃文政教授所提出的慢性腎臟病的病機關鍵在于少陽樞機不利甚為推崇[21-22]，黃文政教授認為，人體五臟六腑的正常生理活動，氣血津液的正常運行代謝均有賴于少陽三焦通暢。若少陽三焦樞機不利，則臟腑功能失常，津液代謝障礙，氣機升降失調，血不循經，進而出現一系列的病理變化。秉此觀念楊師在血尿的治療當中常用柴胡、黃芩這一疏利少陽三焦的代表性對藥，兩藥共用一升一降，少陽之氣得暢，樞機自利，氣血津液運行通暢，血循常道，血尿便可自輕。

3 典型病例

張某，47歲。主訴：發現尿潛血、尿蛋白半年余。患者半年前體檢時發現尿潛血、尿蛋白(具體數值不詳)，未予重視。1月前自覺尿中泡沫，遂就診當地醫院門診，查尿常規示：BLD，PRO，RBC 29.4個/μl，WBC 26.5個/μl，考慮“慢性腎炎”予口服藥治療，后復查尿常規指標與前基本相同，患者自感癥狀無明顯減輕，遂自行停藥。今于楊師處就診，刻下癥見：精神欠佳，周身乏力，雙下肢酸沉、無水腫，食欲不振，口黏，排尿時有灼熱感伴有泡沫，大便調，舌暗紅苔黃膩，脈細。尿常規：BLD，PRO，RBC 83.4個/μl，WBC 19.6個/μl，24 h尿蛋白2.21 g。中醫診斷：血尿；證屬濕熱內蘊證。治療以清熱利濕，疏利少陽為主兼以活血化瘀。藥用：柴胡、粉萆薢、蟬蛻、杜仲各15 g，小薊、車前子、白花蛇舌草、益母草、蒲黃、威靈仙、丹參、仙鶴草、金櫻子、五味子各30 g，僵蠶20 g，三七6 g(沖服)，黃芩、生甘草各10 g。7劑，水煎服。

復診：藥后平妥，自覺乏力較前稍減，排尿灼熱感減輕，納寐安，舌紅苔白膩，脈細，尿常規：BLD，PRO±，RBC 30個/μl。觀其舌脈，濕熱較前已減，故原方去車前子，加側柏炭30 g，以增強止血之功。

三診：諸癥較前好轉，仍覺尿中泡沫較多，舌苔較前已消大半，舌紅苔白略厚，脈細，尿常規示：BLD+，PRO+，RBC 20個/μl。患者血尿較前好轉，尿蛋白略有反復，故去側柏炭、生益母草，加覆盆子30 g。

四診：仍有乏力腰酸，余未訴明顯不適，二便調，舌紅苔白，脈弦細，遂效不更方，續服24劑，以鞏固療效。

五診：此診患者周身乏力，腰酸腰痛較前明顯減輕，尿中已無明顯泡沫，服藥期間時有外感，現仍感咽喉部不適，納寐尚可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。尿常規：BLD±，RBC 8個/μl，PRO-。患者現癥狀及相關檢查指標較前好轉，觀其舌象，濕熱已除，治療以疏風散邪，益氣固表為主，兼清余熱，以求穩定病情，減少復發。方藥如下：生黃芪、金櫻子各30 g，白花蛇舌草、丹參各20 g，三七粉3 g(沖服)，白術、桔梗、威靈仙、杜仲各15 g，防風、荊芥、桑葉、菊花、杏仁、蟬蛻、僵蠶、生甘草各10 g。21劑，水煎服。

按：血尿因其癥狀隱匿，患者也多無明顯不適因而常易被忽略。該患者初診時所出現的精神欠佳，周身乏力，雙下肢酸沉乃是腎虛之象；而口黏，排尿時有灼熱感伴有泡沫，舌暗紅苔黃膩，脈細又現濕熱之候。對于此類虛實夾雜的病人，楊師指出：癥有真假，而舌不欺人。舌暗紅苔黃膩，乃是濕熱瘀血的特征。因而在治療中應做到謹守病機，有主有次，切勿藥物堆砌。方中小薊、蒲黃、車前子三味藥取小薊飲子與八正散之意，以清利濕熱，涼血止血。柴胡、黃芩為楊師治療血尿的常用對藥，兩藥相合，一升一降，以暢氣機，氣血得調。威靈仙、蟬蛻、僵蠶祛風勝濕通絡。五味子、金櫻子澀精固微。三七、丹參收斂止血兼活血化瘀，防寒涼、收澀太過致瘀，清熱不涼遏，止血不留瘀。本方治血四法具備，以清利濕熱為主。復診時患者好轉，舌苔由黃轉白濕熱之邪見輕，相關化驗指標也較前好轉，遂去車前子改側柏炭取紅見黑即止之意，加強止血之功。三診時濕熱已祛，血尿已基本及控制，蛋白尿較前略有反復，故去側柏炭、生益母草加覆盆子以收澀固精。四診時患者未訴特殊不適，故處方同前續服以鞏固療效。五診時患者自覺癥狀已基本消失，尿檢提示：潛血及尿蛋白轉陰，現仍留有咽喉部不適。喉腎以經絡相連，外感之邪循經入于腎絡，因此本病常因外感而反復和(或)加重。念患者現實邪已基本得清，在治療上以益氣固表，疏散外邪為主，兼清體內余邪。以玉屏風散為底進行加減。后患者定期就診，病情穩定，少有反復。

4 小 結

唐氏《血證論》之治血四法相互聯系，互有滲透，非獨一也，楊師臨證時常綜合運用。止血法雖為實邪所設，但止血不留瘀，止血中蘊化瘀之法；舊血不去，則新血難生，化瘀之法一定程度又是補虛之基礎；寧血法主要針對可能使血尿加重或反復的誘因，其中也含止血之意；補虛之法針對臟腑虛損這一血尿根本病機，但補益時又要補而不滯，因此雖言補虛但實則補虛、止血、化瘀三法兼備。筆者隨楊師臨床時深感血尿之病，病機復雜，乃虛實寒熱夾雜之證，臨證時應審時度勢，靈活辨證，治法上主次分明，四法合用，才能立起沉疴、效如桴鼓。