稅典奎辨治食管源性胸痛經驗

黃慧花，稅典奎

(1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530001；2.柳州市中醫醫院，廣西 柳州 545007)

食管源性胸痛是由胃食管反流病等食管疾病引起地胸痛，因反流物刺激食管引起胸骨后疼痛、燒心、反酸等癥狀，又稱為非心源性胸痛[1]。胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)引起的胸痛是非心源性胸痛的常見病因之一。胃食管反流病、食管動力障礙、食管超敏等被認為是食管源性胸痛主要的發病機制。我國一項針對急診125例非心源性患者病因分析研究表明,食管源性胸痛的發病率約為69.6%[2]。有文獻研究表明，GERD引起的食管源性胸痛的患病率為30%～60%[3]，亞洲國家食管源性胸痛的患病率為40%～48%[4]，西方國家的患病率為60%[5]。西醫治療主要以質子泵抑制劑(PPI)和H2RA受體阻滯劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、曲唑酮、三環類抗抑郁劑及腺苷拮抗劑等[6]。但是停藥后易存在反復發作、出現耐藥等，遷延難愈，嚴重影響患者的生活質量，也占據大量的醫療資源。而且食管源性胸痛在臨床上易出現誤診，需注意與冠心病引發的心絞痛進行鑒別[7]。中醫藥以整體觀念和辨證論治為理論基礎，辨證與辨病相結合，不局限于對癥支持治療，對比單純西醫治療更有優勢[8]。

稅典奎教授是國家脾胃病重點專科學術帶頭人，柳州市名中醫，從事臨床、科研和教學工作多年，研悉中醫經典，在臨證中堅持辨證與辨病相結合，擅長于診治各種食管、胃腸、肝膽等消化系統疾病，對食管源性胸痛的診治也有其獨到的見解，在臨證中收獲良效。稅典奎教授認為食管源性胸痛的病機多與“氣、痰、郁、濕、瘀、熱”有關，病位在食管、胃，與肺肝脾三臟密切相關，多由素體脾氣虛弱，脾不健運，土虛木乘，肝氣土伐脾犯胃，胃失通降上凌于心胸為邪致病，表現為胸骨后疼痛、脹悶、胸骨后灼熱感、咽中異物感及反酸等癥狀。筆者有幸跟師臨證學習，現將稅典奎教授治療食管源性胸痛的經驗整理如下，以饗同道。

1 中醫學對食管源性胸痛的認識

中醫學歷代醫籍中并沒有“食管源性胸痛”這一病名的相關記載，根據臨床表現、癥狀，將其歸屬于“胸痹”“結胸”等范疇。晉代葛洪《肘后備急方》對胸痹的定義闡述道：“胸痹之病，令人心中堅痞忽痛，肌中苦痹。絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸滿短氣，咳嗽引痛，煩悶自汗出，或徹引背膂，不即治之。數日害人，治之方。”其所論述的相關癥狀與現代的食管性疾病、心絞痛等疾病相類似。隋代巢元方在《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》中提到：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間，則胸痹。胸痹之候，胸中如滿，噎塞不利，習習如癢，喉里澀，唾燥。甚者，心里強痞急痛，肌肉苦痹，絞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸滿短氣，咳唾引痛，煩癖，白汗出，或徹背膂。”表明胸痹可以影響咽喉、食管，主張因虛致病，并早早認識到疾病進展嚴重時則會出現心絞痛表現。明代醫家秦景明在《癥因脈治》針對胸痹的論述“胸痹之癥，即胃痹也。胸前滿悶，凝結不行，食入即痛，不得下咽，或時作嘔。”認為“胸痹之癥”是由于胃失和降的食管性疾病、胃病而引起的胸痛。醫圣張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中提到：“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關上小緊數”“胸痹不得臥，心痛徹背”。有學者通過對《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》的臨床癥狀、中藥、方劑等研究分析，提出了張仲景所論述的胸痹心痛病是因食管性疾病及其所致的食管源性胸痛的范疇[9]。

2 食管源性胸痛中醫病因病機的認識

食管源性胸痛的病因病機復雜多變，但歸結起來與氣、痰、郁、濕、瘀、熱有關。本病多以本虛標實為主，本虛乃是陽氣虛,標實為痰瘀、濕邪困阻，郁而化熱。《醫門法律·中寒門》提出胸痹的主要病機在于脾胃虛弱，氣血不足導致心氣不足、心陽不振，陽虛則陰以乘之，陰寒之邪痹阻胸陽。脾胃同居于中焦，為表里關系，是氣機升降的樞紐。脾胃與心肺、胸部位置互鄰,經絡相通，緊密相關，脾胃病變易影響心胸，故調節中焦脾胃升降功能有助于治療心胸病變。而肝主疏泄，具有暢達全身氣機的生理作用，情志不暢、飲食等可影響肝、脾胃的生理功能。肝失疏泄，氣機失調，肝氣不舒，氣郁日久而化熱化火，氣機逆上，肝木乘土，橫逆犯胃，肝胃郁熱，胃失和降，胃氣上逆而發為本病。《臨證指南醫案》中提到：“胸痹因怒而致……”，也證實了情志因素與胸痛的發生密切相關。《醫學心悟·心痛》論述道：“食痛者，傷于飲食，心胸脹悶，手不可按，或吞酸噯腐……”，表明飲食因素會引起心胸脹悶、出現食心痛、噯腐吞酸等癥。脾主升清，若脾失健運，脾陽不升，濕濁內生，則凝聚生痰，痰飲停滯于肺，則肺宣降功能失調，運行不暢，而致胸痛。“初病在經，久病入絡”，痰濁可挾熱，可郁而化火，熱久蘊結成毒，氣滯血瘀，濕熱毒邪瘀于胸中，經脈氣機不利，病邪循經上逆,出現胸痛、噯氣、吞酸等癥狀。食管源性胸痛的病因病機仍考慮從胃食管反流病的病因病機角度出發。

3 中醫辨證分型

3.1 脾胃虛弱證——香砂六君湯合左金丸 脾胃是后天之本，同居于中焦，脾主運化、升清，胃主受納、降濁，一臟一腑，兩者相互協作以運化及腐熟水谷以滋養全身。《內經》云：“正氣存內，邪不可干”。素體稟賦不足、外邪入侵、憂思過度、情志失衡、飲食不節等，均可損傷中焦脾胃之氣。胃氣不降而上逆引發胸痛、反酸、噯氣等癥狀。《內科摘要》強調：“脾胃虧損，吞酸噯腐”。李中梓在《脾胃論》中提到說：“脾胃不足，為百病之始”“內傷脾胃，百病由生”，即脾胃功能受損，多會導致疾病的發生，所以在辨治疾病時可以從脾胃而論治。脾胃升降有序，有利于肝疏泄功能的正常發揮。肝失疏泄，肝氣郁滯不通，則會出現胸脅脹痛等癥。肝失疏泄，中焦脾胃升降失常，出現脾氣不升，胃氣不降，致胃氣挾火熱上逆，出現反酸、胸骨后灼痛感、燒心感，肝火循經上炎，膽熱上擾，故口干口苦、失眠多夢。脾胃虛弱，脾失健運，水津液輸布失常，濕邪內生，水濕內停，出現痰飲、水濕、瘀血等病理產物。因此，稅師認為脾胃虛弱，肝氣犯胃，胃失和降是食管源性胸痛的主要病機，而“脾胃虛弱”為發病的根本，治療上當以益氣健脾通絡，和胃降逆為法，常以香砂六君子合左金丸加減。香砂六君子湯出自于《古今名醫方論》，方中黨參益氣補脾，健運中氣，白術屬甘溫之品，甘溫可以補虛，可健脾益氣而燥濕，稅師常喜用炒白術，以增強其補氣健脾之效；茯苓甘淡滲濕以補中健脾，白術、茯苓合用可加強健脾之功，有標本兼顧之效，加入理氣藥陳皮可調氣健脾，調和腸胃。木香為芳香之品，有理氣醒脾之效，有助于恢復脾胃氣機，半夏為治痰之要藥，可溫化痰濕，與陳皮、茯苓配伍可增強化痰、燥濕的功效。砂仁為行散之品，行氣而不傷于血，性溫而不傷于熱[8]，為“調理脾胃之上品也”，半夏、砂仁相配伍可以增強化濕之功。稅師結合廣西地勢及氣候特點，雨水豐沛，濕熱熏蒸，濕邪阻滯，常喜加厚樸、草豆蔻以燥濕行氣。土虛則木乘，肝氣橫逆犯胃，出現嘈雜吞酸、口苦、胸脅疼痛，故在香砂六子湯基礎上加入左金丸以辛開苦降，肝胃同治，有理氣疏肝解郁，和胃降逆之效。吞酸重著者，予加蛤殼、瓦楞子、海螵蛸以制酸止痛。研究顯示，海螵蛸多糖具有提高胃酸pH值、中和胃酸的作用[10]。“胃不和則臥不安”，故予加珍珠母以清肝瀉熱，鎮心安神，炙甘草補脾益氣，調和諸藥。全方不僅可以益氣健脾，扶正固本，行氣化濕，又兼以疏肝解郁，和胃降逆，既可調理脾胃氣機，脾升胃降，又可恢復脾胃升降功能的協調,調暢氣機。

3.2 膽胃郁熱證——黃連溫膽湯合小柴胡湯 脾與胃同屬中焦，“以膜相連”，膽位于右脅，膈下與肝相附，膽和胃在解剖位置上相鄰。膽胃屬于六腑，以通為順，以降為順。《東醫寶鑒》有云：“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”即膽汁的由肝之精氣匯聚而成，膽汁的形成、排泄與肝密切相關。若肝失疏泄，肝不隨脾升，膽不隨胃降，膽胃失于和降，則胃氣上逆，膽汁不循常道，日久郁而化熱[11]。膽附于肝，為肝之表也，肝疏泄失常，少陽樞機不利，膽火內郁，膽中有汁，隨小腸上口溢于胃，故見胃中及胸骨后灼熱(上焦郁熱)、口苦、嘔逆，膽胃失于和降，故致膽胃郁熱而發為本病。膽胃郁熱，上擾心神，故而煩而不得眠。黃連溫膽湯來源于清代醫家陸廷珍所著《六因條辨》，由溫膽湯加黃連化裁而來，方中黃連清熱瀉火、燥濕化痰、解郁除煩，“治痰先治氣，氣行痰自消”，方中配伍理氣藥陳皮理氣健脾，調和腸胃，竹茹清熱潤燥行氣、健脾和胃，枳殼偏于走上焦以理氣消痞除煩，半夏為治痰之要藥，可溫化痰濕降逆，茯苓味甘，淡滲利濕以健脾，紫蘇梗芳香氣烈，可以徹上徹下，中入中焦可以寬胸利膈，醒脾和胃，解郁化痰，行氣止痛，瓜蔞皮可寬胸理氣化痰，與薤白配伍合用以通陽開痹、寬胸滌痰，草豆蔻燥濕行氣而溫中，甘草和中緩急、調和諸藥，諸藥合用清熱而不寒，化痰而不燥，全方合用以清熱化痰，行氣解郁。肝火上炎侮肺，肺失肅降，咳逆上氣，故稅師常予配伍小柴胡湯加減，小柴胡湯有清熱疏肝清膽之效，其出自于《傷寒論》，是和解少陽樞機之活劑，有文獻表明，柴胡皂苷具有保護胃黏膜、抑制胃酸分泌的作用[12],方中半夏、生姜合用，可溫肺化飲，通調水道，使上焦得通，津液得下，水道通暢，通降得復。

3.3 厥陰病(寒熱錯雜證)——烏梅丸 《傷寒論》有云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”《靈樞·經脈》 云:“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙……其支者，復從肝別貫膈，上注肺。”“是主脈所生病者，煩心，心痛，掌中熱”。都表明了厥陰之脈與食管、胃在經絡上相通，相互之間具有聯系性。若厥陰經脈氣血陰陽失衡，陰陽之氣不相順接，機體升降出入失衡。木郁化火，厥陰之氣、火上沖，故可見有心中疼熱等證。木郁土虛，橫逆犯脾，脾胃虛弱，運化無力，濕濁內生，以致痰濁，濁陰上擾胸中清陽；脾胃升降失常，故而噯氣、心胸胃脘見灼熱燒心、易饑等。厥陰受邪，木邪犯土致下寒，下焦有寒，腎陽虛衰，故見大便溏爛，下利清谷，四肢厥逆，腰膝酸軟等癥。烏梅丸出自《傷寒論》，是一首集酸苦甘辛四味一體及大寒大熱的經典中藥復方，具有寒熱同調，攻補兼施，清上溫下，調和氣血陰陽等作用[13]。方中烏梅為君，有止橫逆之肝氣，研究表明，烏梅可以修復人體損傷的胃腸黏膜，還可以改善炎癥環境[14]。人參溫中健脾、益氣養血，當歸補血養肝，附子、干姜、川花椒、細辛為辛熱之品，可溫陽暖脾腎，花椒、干姜、人參、飴糖，此為大建中湯，可溫補脾陽、健運中焦。黃連、黃柏苦寒可清肝郁熱，清泄相火。藥理學研究表明，黃連具有抑制胃酸過量分泌，同時還具有抗菌抑菌、抗潰瘍等作用[15]。桂枝溫陽化氣，溫通經脈，降逆平沖，藥理學研究表明，桂枝不僅可以鎮痛抗炎、抑制反流，還具有雙向調節胃腸運動的作用[16]。全方辛開苦降、寒溫同調、攻補兼施，補肝體，促進肝之疏泄功能的恢復，脾胃升降氣機有序，食管癥狀得以恢復正常。若大便溏爛甚者，稅師常喜加麩炒山藥補脾益胃，在補虛之時，酌情使用一些訶子、石脂、芡實等固澀之品以治標，使得扶正不助邪，祛邪不傷正。有研究表明，烏梅丸能顯著提高食管下括約肌張力、加強食管體部遠端廓清能力[10]。

3.4 肝胃郁熱證——丹梔逍遙散 《素問·至真要大論》中提到：“諸逆沖上，皆屬于火，諸嘔吐酸，皆屬于熱。”胃熱者，胃中多濁氣，濁氣郁化熱化火，損傷脾胃之氣。隨著現代生活壓力增加，易出現緊張焦慮抑郁情緒，肝氣郁結，氣血不暢，失于宣達，氣郁日久化熱，故可見胸脅脹痛、胃脘灼痛等癥，加上飲食上喜辛辣刺激之物，肝郁氣滯，胃火上逆，故多見發為肝胃郁熱病癥。中醫治法當以疏肝清熱，和胃降逆為法。丹梔逍遙散出自于明代醫家薛己所著《內科摘要》，方中牡丹皮清熱涼血而散瘀，現代藥理學研究表明，丹皮有效成分丹皮酚具有解熱、鎮痛、抗炎的作用[13]，梔子清心泄火除煩，丹皮與梔子配伍合為君藥以清熱疏肝，柴胡疏肝解郁，條達肝氣，當歸補血養血，白芍養血柔肝止痛，三藥合用以解郁柔肝、理氣止痛。白術、甘草益氣健脾，茯苓藥性平和，健脾利水滲濕，補而不滋膩，利而不傷陰，可健運脾土以御木侮,使氣血生化有源。“久病則瘀”，故稅師常加丹參入血分，以行氣活血祛瘀止痛。若吞酸重著，加入海螵蛸以制酸止痛。諸藥合用,肝胃同調，以疏肝瀉熱、健脾和胃、理氣止痛。稅師采用丹梔逍遙散加減治療肝胃郁熱證GERD，可以有效降低患者血清中血清胃動素、胃蛋白酶原、超氧化物歧化酶和脂質過氧化物水平,且療效明顯優于西藥[17]。

3.5 脾腎陽虛證——溫氏奔豚湯 脾胃功能的正常運行不僅賴以脾陽的推動作用，還需要腎中精氣的滋生及腎陽的溫煦作用。廣西屬于亞熱帶季風氣候區，地形以丘陵、山地為主，常年雨水豐沛，濕熱熏蒸，天人感應，濕邪阻礙氣機，最易損傷陽氣，脾喜燥而惡濕，也易傷及脾陽[18]。此外，常年處于該氣候環境下的百姓都普遍貪涼喜飲，導致中陽受損，脾胃樞紐功能失常，脾陽不足則以溫煦無力、運化失職并虛寒內生。“腎者，胃之關也。”腎陽為一身陽氣之根本，若腎陽不足，腎陽不能溫煦脾陽，脾的運化功能失調，致脾陽不振。加之濕性重濁黏膩，纏綿難愈，反復發作，病虛日久，必損及腎陽，最后導致脾腎陽虛。導師遵循寒則溫之，虛則補之，提出益氣健脾，補益溫陽的治法，遣方用藥時注意在補脾氣之時，加入一些如附子、干姜等溫陽散寒的藥物以促進脾陽運化得復，氣機通暢，病癥自除。導師從事中醫脾胃病臨床及研究多年，在臨證中發現食管源性胸痛患者后期多發展為脾腎陽虛型，癥狀多見胸骨后灼痛，如火燒樣，反酸，易倦怠乏力，怕冷，四肢不溫,腰膝酸軟無力等。或者出現緊張焦慮情緒，口干口苦、咽干、反復的口腔潰瘍等癥。癥雖見口干、喜飲溫水，但不耐寒冷，咽痛口干等癥反復發作不愈，此為“虛火”,為虛陽浮越于上的表現。溫氏奔豚湯乃是由已故山西中醫學校內科教研組溫碧泉先生創立，后經李可老中醫將其總結及臨證發揮加減運用。稅師結合李可老先生經驗，選用溫氏奔豚湯加減化裁運用，方中附子溫腎助陽，干姜溫陽散寒除濕，牛膝引火下行、逐瘀通經，茯苓、澤瀉滲濕健脾，茯苓還可以寧心安神，重用山藥以健脾和胃益肺、補腎強精益陰，人參補脾益肺，陳皮理氣健脾，燥濕化痰，肉桂補火助陽補虛，沉香可溫腎納氣、行氣止痛，肉桂、沉香直入肝、腎，溫中降逆，薤白通陽散結、行氣寬胸，梅花疏肝行氣、化痰散結，紫石英溫腎降逆氣安神，炙甘草可潤肺和中、調和諸藥，方中溫經通陽，補火生土，化濕醒脾，補土制水，以溫補之藥理中氣而復升降，水土俱復，陰陽乃平。

3.6 胸膈郁熱，瘀血阻滯證——血府逐瘀湯 葉天士在《臨證指南醫案》有云:“初病在經，久病入絡”，入絡即瘀血，氣滯、濕熱、痰濕等邪蘊日久，郁熱毒邪，耗傷陰液，氣血運行不暢，中焦升降失常，血行瘀滯，郁久及于血，致瘀血為患，氣滯血瘀，瘀滯肝胃，故見胸膈疼痛,痛有定處。稅師認為在治療上不僅在于活血化瘀，更要注意顧護陰液，不宜選用辛燥傷陰的中藥。研究表明，人體的消化系統極易受到情緒的影響[19]。血府逐瘀湯是治療各類血瘀證的首選方劑[20]。血府逐瘀湯出自于清代《醫林改錯》，有行血分之瘀滯、解氣分之郁結、和胃降逆之功[21]，方中生地、赤芍、當歸、川芎，乃四物湯，有補血和血的功效，生地清熱涼血，當歸養血潤燥，祛瘀且顧護陰液，牛膝活血通經，引血下行，柴胡疏肝解清熱，“氣為血之帥、血為氣之母”，氣行則血行，血脈得利，方中桔梗宣肺氣之郁、枳殼降肺氣之逆，一升一降，具有寬中利膈，開郁化痰，調暢氣機的作用。諸藥合用，以使袪瘀生新，活血而不耗血，逐瘀通經而氣暢。

4 典型病例

患者鄭某，男，43歲，2021年10月30日，主訴：反復胸骨后灼痛感1年余，加重1月。患者1年余前無明顯誘因下出現胸骨后灼痛感，夜間可痛醒，伴反酸、燒心等癥。胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流、十二指腸部球炎癥。經服用抑酸藥后癥狀未見明顯減輕，又以清熱解毒利濕、和胃降逆等中藥治療癥狀未見改善。近1月來胸痛可牽涉至背腰部，伴見背腰部自覺有發熱感，如火燒樣，胃脘部隱痛、反酸，身體困重乏力，畏寒肢冷，口干微苦，食納少，欠安，夜尿頻，2～3次/晚，大便調。查體：舌淡白，苔白膩滑潤，脈沉細。中醫辨證為脾腎陽虛，陰火上浮證，治法以益氣健脾和胃，瀉陰火為法，方選：溫氏奔豚湯加減，處方中茯苓、山藥、薤白各20 g，牛膝、澤瀉、紫石英、黨參各15 g，梅花、陳皮各10 g，附子(黑順片)、砂仁、肉桂、沉香、炙甘草各6 g， 7劑， 1劑/d，水煎早晚兩次溫服。

11月6日二診：服藥后胸骨后灼痛感減輕，畏寒肢冷、腰背部發熱改善，食納增進，原方去梅花，陳皮改6 g，加紫蘇梗15 g，延胡索9 g，煅瓦楞子20 g(先煎)，連服14劑后，胸痛、反酸、畏寒等癥基本消失，守方續服藥4周，上癥未見復發。

按：本案患者以胸悶、胸痛伴反酸為表現,完善其他相關檢查心肺未見明顯異常，胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流，結合患者主訴，考慮食管源性胸痛，患者伴見背腰部發熱表現，背腰部乃是督脈循行路線，督脈為陽脈之海，主一身之陽氣，督脈不升，少陰陽虛，當腎陽虛衰，肝寒郁中，沖脈上逆，挾飲邪上逆奔沖，陰火上浮，故用溫氏奔豚湯，溫經通陽，補火生土，健脾化濕，納氣制沖，引火歸源而愈。

5 小 結

食管源性胸痛是消化系統中常見疾病，GERD是食管源性胸痛的重要發病基礎，屬于非心源性胸痛范疇。食管源性胸痛在臨床上常容易被誤診，需要與冠心病心絞痛相鑒別。食管源性胸痛的病機多與“氣、痰、郁、濕、瘀、熱”有關，病位在食管、胃，與肺肝脾三臟密切相關，多由素體脾氣虛弱，脾不健運，土虛木乘，肝氣土伐脾犯胃，胃失通降上凌于心胸為邪致病，表現為胸骨后疼痛、脹悶、胸骨后灼熱感、咽中異物感及反酸等癥狀。中醫學曾被稱為“經驗醫學”，因其缺乏規范化標準，一直備受爭議，弘揚中醫學仍任重而道遠。中醫藥以整體觀念和辨證論治相結合，不局限于對癥支持治療，辨證與辨病相結合的觀念，在臨證時中醫藥常不拘于成法，以病因病機作為處方依據，抓住其內在本質，辨證施治，時刻關注患者病情變化，處方加減藥物靈活。