劉麗芳使用月經周期療法治療乳腺增生病經驗

趙 丹，鄧顯光，周 瑤，龔 婕，劉舒雷，葛安琪，劉麗芳

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410021)

乳腺增生病(Hyperplasia of mammary glands,HMG)是乳腺主質以及乳腺間質不同程度地增生及復舊不全導致乳腺正常結構紊亂的一種良性乳房疾病[1]。近年來乳腺癌發病率攀升，居女性惡性腫瘤之首[2]。作為臨床最常見的乳腺疾病，乳腺增生引起了女性的重視，其臨床表現主要呈現為經前疼痛經后緩解的周期性疼痛變化，可伴有乳腺結節[3]。西醫認為乳腺增生病的發生與內分泌紊亂,卵巢功能失調有關，西醫多采用他莫昔芬以及手術治療，有明顯不良反應[4]，手術影響外觀，且易復發。本病屬中醫 “乳癖”范疇,近年中醫藥在治療乳癖、緩解乳房疼痛等方面療效顯著。

劉麗芳教授系湖南省名中醫，第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，湖南省中醫藥領軍人才培養對象，從醫40余載，擅長運用中醫藥防治乳腺病[5-7]，劉教授根據月經周期沖任氣血的變化，認為乳癖經前經后病機不同，經前以肝氣郁結，氣滯血瘀為主；經后則以肝腎不足，沖任失調為主，并結合臨床近40年經驗創立乳癖經前方、乳癖經后方，療效顯著，本人有幸跟隨導師劉教授學習，現將劉教授使用月經周期療法治療乳腺增生病經驗總結如下。

1 中醫對使用月經周期療法治療乳腺增生病的認識

中醫理論認為，乳房與天癸息息相關，二者皆受氣血及沖任的影響調節，在五臟中乳房和天癸又與肝脾腎三臟關系緊密，因而二者在生理病理上及發病機制上具有極大的相關性[8]。

1.1 月經周期與乳腺生理上的聯系

1.1.1 女子性生殖軸學說:《素問·上古天真論》中有云:“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……”，由此可見，腎氣充盛、天癸泌至、沖任二脈氣血通暢，女子月經方至，“腎氣-天癸-沖任-胞宮”構成了女子的性生殖軸[9]。《素問·六節藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。腎為先天之本，生命之根，腎精充盈至一定程度后，天癸成熟，達于沖任，沖任二脈均起自胞宮，達于乳房，二脈相資，諸經之精血逐漸充沛，下注胞宮，月經如約而至，如《血證論·胎氣》曰：“故行經也，必天癸之水至于胞中，而后沖任之血應之，亦至胞中，于是月事乃下。”薛立齋在《女科撮要》中說：“夫經水，陰血也，屬沖任二脈主，上為乳汁，下為月水”。說明乳汁與經血皆來自于天癸，二者均受沖任影響，一方面沖任二脈在肝藏血，腎藏精的功能主導下，聚集諸經之血，又在肝臟疏泄功能主導下，將經血排出，使天癸變化呈現出從虛到盛，從盛至滿、從滿而溢，又由溢至漸虛，由虛至復盛的規律[10]。另一方面二脈均下起自于胞宮，相互交通，上至于乳房，沖任二脈所司經血上行則為乳，下行便為經，因此沖任二脈這種隨著月經周期充盈疏泄變化的節律，不僅影響到子宮的生理變化，還影響著乳房的生理變化，經前沖任所司之精血津液逐漸充沛，乳房之氣血津液也逐漸充盈，乳房得精微物質所養，發育日漸完善，外能抗御邪風賊氣侵襲，內能化生乳汁；經后期，乳房之精血蓄積到一定程度后，重陰必陽，在肝臟疏泄功能下，也類似于胞宮之血滿而溢[11]，將乳房所聚之氣血散于周身，使乳房之氣血通暢，并且經后期乳房氣血疏泄后，沖任二脈集聚諸經之氣血于乳房,如此呈現一個動態變化，環周不休。

1.1.2 肝脾同調，氣血調和:《素問·調經論》中有云：“人之生，以氣血為本”。又有《女科經綸·月經門》云：“婦人以血為本，氣血宣行，其神自清。”說明血為女子之本，氣為女子所用，氣血作為構成和維持人體生命活動的重要物質，在女子的一生中至關重要。氣為血之帥，血為氣之母，二者陰陽交合，互生互化，相互維系，調和充盛，溢于血海，月經方能如約而至，乳房方可化生乳汁[12]。葉天士《臨證指南醫案·淋帶》云：“女子以肝為先天。”肝藏血，主疏泄，脾胃主生血統血，為后天之本，氣血生化之源，二者相互為用，脾所以能運化，賴肝之疏泄，脾氣健旺，氣血生化有源，氣血充盛，肝有所藏，則肝血充足。肝氣暢達，調節脾胃之氣的升降出入，兩者共同維持人體氣機的正常運行，從而保持周身氣血流通。氣血和調，循環周身，內可濡養五臟六腑，外可抵御邪氣，無所不及[13]。血海由滿而瀉，經期如常，氣血滋養乳房，化生乳汁，在氣的推動作用下，乳絡暢通，乳房氣血通暢。正如臨床所見——經前期機體氣血充盈，肝氣旺盛，乳房因而常有脹滿感，或是脹痛感，而經后期乳房氣血得瀉，肝氣得疏，血海空虛，乳房觸之柔軟。

1.2 月經周期與乳腺病理上的聯系

1.2.1 肝郁氣滯，痰凝血瘀:《外科正宗》云：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀，聚結成核。”女子多因情志失調，飲食勞倦內傷等導致肝氣郁結，氣滯則血停，津液凝聚，最終導致瘀血痰凝阻于乳絡[14]，則發為腫塊，不通則痛，停于胞宮則月經后期或月經量少，常伴有痛經。經前期，機體精血充盈,沖任氣血之海充盛,肝氣勢旺，此時生理性增生出現在乳腺小葉上，但若情志不遂、飲食失宜等導致肝郁氣滯，肝失疏泄，沖任氣血充盈不得疏泄，則患者易出現雙乳脹痛不適，乳腺小葉可出現過度增殖，即病理性增生，此外肝郁氣滯還可使氣血運行不暢，氣滯則血瘀，瘀血阻于乳絡使乳絡不通，不通則痛，加重乳房經前疼痛癥狀，且乳房局部氣血瘀滯不通，日久則可郁而化火，從而可導致心煩、不寐等火擾心神相關癥狀出現。

1.2.2 沖任失調，氣血虧虛:《醫宗金鑒·調經門》謂：“若為三因之邪傷其沖任之脈，則有月經不調、赤白帶下、經漏、經崩等病生焉。”《圣濟總錄》云:“婦人以沖任為本，若失于調暢……結聚乳間，或硬或腫，疼痛有核。”經后期，沖任氣血化為天癸，氣血虧虛，不能榮養乳絡，乳絡氣血虧虛，不榮則痛[15]，胞宮無血可下，可致閉經、月經過少，此時患者還可出現乏力，盜汗等表現，另氣血虧虛，則運行無力，易出現氣血瘀滯不通的病理狀態，久則痰凝內生，氣滯血瘀痰凝相合化為乳腺結節。

2 現代醫學對使用月經周期療法治療乳腺增生病的認識

現代醫學指出月經和乳腺增生與性激素緊密相關，性激素是由下丘腦-垂體-卵巢性腺軸周期調控的，根據激素水平變化將月經周期劃分為增殖期、分泌期和月經期三個階段[16]。增殖期為月經周期第5天至第14天，子宮內膜表面上皮和乳腺腺體組織在雌激素的作用下出現增生性改變。分泌期在月經來潮后的第15天到第28天，此期形成黃體，分泌和合成雌孕激素，導致子宮內膜和乳腺腺體繼續增厚。月經來潮的第1到第4天為月經期，雌孕激素水平降低，此時子宮內膜逐漸壞死脫落，乳腺組織開始萎縮，這就是生理情況下，通過HPO軸調節子宮內膜和乳腺腺體發生的周期循環[17]。因此增殖期、分泌期雌激素增多，月經期雌激素降低，乳腺增生癥狀亦經前加重而經后緩解。

3 月經周期療法

3.1 月經前期 乳腺在月經不同周期時間發生不同的改變，通過月經前以及月經后的時間可知乳房局部的氣血充盈及疏泄變化，劉麗芳教授認為經前乳癖患者乳房精血充盈，肝氣旺盛，氣血瘀滯不通，不通則痛，久則郁而化熱，為邪氣盛，邪氣盛為實；劉麗芳教授基于此，創立了治療乳腺增生的乳癖經前方，具體方藥如下：柴胡、枳實、白芍、香附、郁金、延胡索、山慈菇、丹參、浙貝母。若肝郁化火見心煩、躁擾不安者可加梔子、丹皮，若結節質地堅硬日久不消，可加玄參、牡蠣軟堅散結，若疼痛較重，可加青皮、三棱、莪術[18]。乳癖經前方是由四逆散根據乳腺增生其癥狀、病因病機化裁所來，乳癖多因情志不暢而來，如《格致余論》云：“憂郁郁悶,聽夕積累,脾氣消阻,肝氣橫逆,遂成隱核。”故方中以柴胡疏肝解郁為君，乳癖經前疼痛多以不通則痛為要，肝主疏泄，且肝為女子先天之本，故用枳實疏肝氣，白芍柔肝止痛，延胡索、郁金、香附、丹參，行氣活血止痛，氣血通行，則氣滯血瘀不生，五臟元真通暢，人即安和。且香附、郁金兼能助柴胡解郁，若氣滯血瘀已生，則痰濕易凝結成塊，故方中還使用浙貝母、山慈菇解毒化痰散結，使乳癖有形之腫塊散于無形之間。

3.2 月經后期 經后氣血流通得暢，肝郁得疏，但氣血虧損，精氣奪則虛。故治療乳癖經前宜疏肝活血，理氣止痛，經后血海空虛，且正氣虛損，氣為血之帥，恐至經前期時無力推動精血運行，加重瘀滯的病理狀態，故經后宜調補沖任以固本；劉麗芳教授基于此結合臨床所見所用，創立治療乳腺增生的乳癖經后方，具體方藥如下：仙靈脾、熟地黃、補骨脂、仙茅、菟絲子、山茱萸、川芎、當歸。乳癖經后方是從二仙湯根據乳癖經后的生理病理特點化裁而來，《圣濟總錄》云：“婦人以沖任為本,若失于將理,沖任不和,陽明經熱,或為風邪所客,則氣壅不散,結聚乳間,或硬或腫,疼痛有核”，且沖任之脈下起胞宮,上連乳房。乳癖經后方中仍使用仙茅、仙靈脾“二仙”調理沖任為君，沖任為氣血之海，經后血海暫時空虛，故方中使用熟地黃、當歸益精補血，女子以肝為先天,肝藏血,但沖任之本在腎,且《外科醫案匯編》有云:“乳中結核,雖云肝病,其本在腎”，腎為五臟之本，“封藏之本，精之處也”。腎氣充沛，沖任二脈方能正常發揮功能，故方中使用山茱萸、補骨脂、菟絲子補益肝腎，再加之川芎使補而不滯，達到沖任二脈充盈且暢，則邪氣不侵，隱核不存。

4 典型病例

周某，女，31歲，2021年5月21日初診，主訴：反復經前乳房脹痛1年余。患者于1年余前生氣后反復出現雙乳經前脹痛不適，觸痛明顯，伴有心煩急躁易怒、不寐等，經后雙乳脹痛、心煩癥狀緩解，但仍有失眠，伴神疲乏力之感覺，自服逍遙丸，療效不佳，末次月經：2021年5月19日，現正值月經期第3天，平素30 d 1個月經周期，周期規律每次行經5 d左右，月經量少，色淡紅，偶有血塊。專科檢查：雙乳形態對稱，外觀無畸形,可捫及腺體層增厚，呈片塊狀，雙乳可捫及散在結節感，稍見壓痛,觸診未發現明顯異常。舌紅,苔薄白,脈弦。完善乳腺彩超提示：雙側乳腺小葉增生。劉麗芳教授四診合參后辨病為乳癖,辨證為肝郁痰凝證。予以乳癖經前方和乳癖經后方加減，處方1：乳癖經前方加減：柴胡、枳實、白芍、甘草、郁金、合歡皮、梔子、延胡索、香附、當歸各10 g，川楝子、川芎各6 g，7劑，囑患者經前期服用，見月經即停服；處方2：乳癖經后方加減：仙茅、仙靈脾、補骨脂、熟地黃、菟絲子、山茱萸、酸棗仁、柏子仁各15 g，五味子、川芎、丹參各6 g，18劑，囑患者月經干凈后即可開始服用，服用完處方2即可開始服用處方1；外治上予乳增寧貼膏(院內制劑)夜間貼敷乳房痛處。2021年6月18日二診，患者訴服上方后，乳房疼痛及諸癥皆較前明顯好轉，效不更方，囑患者按上法繼續服用兩個月經周期，外治仍予乳增寧貼膏，服藥后定期復查乳腺彩超；隨訪半年患者訴已無乳房疼痛，乳腺彩超未見明顯異常。

按：《黃帝內經》云：“謹守病機，無失氣宜”，而乳癖此病，經前經后病機全然不同，切不可一概而治，經前經后需要分而治之，否則易犯“虛虛實實”之戒。乳癖之病，經前多因肝失疏泄，而肝能疏泄宣通沖任之氣血,輸布周身,若肝氣遏郁,郁則肝失條達，則氣血不暢，日久則氣、痰、瘀郁滯不通致乳絡不暢,不通則痛，故乳癖經前方中以四逆散緩肝調肝[19]，使肝條達，疏泄功能復常以治其本，乳絡瘀滯，不通則痛，故方中以延胡索與川楝子合用行氣活血止痛以治其標，再以川芎、郁金、香附以增活血行氣解郁之力，失眠恐因肝氣不舒，郁而化火，火亂心神所致，故以梔子、合歡皮解郁火、安心神。而乳癖經后則因沖任氣血之海不盛，不能榮養乳絡，且氣血不旺，則流通不利，使氣滯痰飲內伏存患，經前發而為病，故當榮養沖任，而沖任之本在于腎，天癸來源也在腎，故當補腎以養沖任，腎強則沖任不虛，天癸有源[20]，此患者經后神疲乏力，且月經量少皆是腎虛不充的表現，故方中以“二仙”調補沖任，加入補骨脂、熟地黃、菟絲子、山茱萸補益肝腎以補腎盈沖任治其本，并予以川芎、丹參補而不滯，患者經后仍有失眠，恐為仲景之虛勞虛煩不得眠之意，故在補腎填精基礎上，予以酸棗仁、柏子仁、五味子養心安神。并且劉教授發現大多數患者夜間刺痛明顯，故夜間予以乳增寧貼膏外敷，取中醫時間醫學理論中的“旦慧晝安夕加夜甚”之意，擇時用藥，因時制宜。

5 小 結

月經周期療法，屬于中醫時間醫學理論內容一部分，女子月經一月一行為月信,如月之盈缺，潮汐之漲退，而人體氣血的榮衰也隨月經周期變化，正如《素問·八正神明論》云:“月郭滿,則血氣實,肌肉堅;月郭空,則肌肉減,經絡虛。”而乳癖隨月經變化的周期性疼痛的癥狀也極具時間性規律，并且經前經后乳癖病機虛實不同，經前為肝郁氣滯，氣滯血瘀之證，是實；經后肝腎不足，沖任失調之證，為虛。結合“實則瀉之，虛則補之”之法，創立乳癖經前方、乳癖經后方隨證治之，以期為臨床治療本病提供新的治療思路和方法。