經尿道鈥激光前列腺剜除術的臨床研究進展

郭寶印，王華東（通信作者）

天津市寶坻區人民醫院·天津醫科大學寶坻臨床學院 （天津 301800）

以往臨床治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者以開放性恥骨上前列腺摘除術和經尿道前列腺電切術為金標準，但開放性恥骨上前列腺摘除術出血量較多，經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）可能導致患者術后出現一段時間的尿急癥狀[1]。隨著科技的進步，臨床陸續出現了經尿道等離子前列腺電切術、經尿道鈥激光前列腺剜除術（holmium enucleation of the prostate，HoLEP）、經尿道前列腺電氣化術等手術方式。本文首先對HoLEP 的操作方法進行介紹，然后從HoLEP 的影響因素和并發癥兩個方面進行文獻回顧，旨為臨床實踐提供幫助。

1 操作方法

HoLEP 是在內鏡下應用鈥激光的爆破力從前列腺包膜上剜除和分離增大的前列腺組織，剜除腺體過程與開放的前列腺摘除術類似，然后應用激光對出血點進行有效的凝固止血，止血效果優于電凝止血[2]，最后將膀胱內的前列腺組織粉碎后吸出體外。HoLEP 一般應用550 μm 的內置光纖，參數設定為 2～2.5 J 和20～50 Hz，能量為80～120 W，較低的能量設定能夠減少切除過程中對前列腺外括約肌等尿控重要結構的損傷[3]。需注意的是，剜除前列腺組織前，通過確定精阜和尿道內口位置評估前列腺的大小和結構，根據前列腺有無較突出的中葉決定采用三葉法HoLEP 或兩葉法HoLEP，在實際工作中，三葉法HoLEP 應用較多。對于前列腺中葉較大的患者實施三葉法HoLEP，首先在前列腺5點和7點位置切開前列腺至外科包膜，剜除前列腺中葉，然后分別向兩側沿外科包膜剜除兩側葉，同時于12點位置切開，將前列腺組織分為3個部分推入膀胱，在12點位置剜除時注意保留前列腺尖部，有利于患者術后尿控的恢復[3]，剜除后對前列腺創面進行充分的止血，有利于組織粉碎，然后更換為腎鏡，應用組織粉碎器將膀胱內的前列腺組織粉碎后吸出體外。一般情況下，臨床醫師需要20例左右患者的學習曲線才能達到熟練操作的程度[4]。

2 影響因素

2.1 前列腺體積

美國泌尿外科學會指南提到，新的證據表明，對于大體積前列腺患者（尤其前列腺體積＞100 g）行前列腺剜除術是一種有效的治療手段[5]。歐洲泌尿外科學會指南推薦，對于前列腺體積＞80 g 的患者首選開放的前列腺摘除術或HoLEP[6]。我國2019年泌尿外科疾病診斷與治療指南推薦，對于前列腺體積＞100 g 的患者行HoLEP，HoLEP 與開放手術的手術效果相當，但在輸血率、留置尿管時間、住院時間方面均具有明顯優勢[7]。

Cornu 等[8]報道，對于不同體積的前列腺增生患者，采用三葉法HoLEP 或兩葉法HoLEP，術后對于膀胱殘余尿量的改善無明顯差異。Yin 等[9]報道，對于大體積的前列腺患者需要切除更多的前列腺組織及更長的HoLEP 手術時間，但出血量、膀胱頸損傷、術后殘余尿量、癥狀評分與前列腺體積無明顯相關性。Y?lmaz 等[10]報道，前列腺體積不同的患者HoLEP 術后尿流率、殘余尿量、癥狀評分及并發癥無明顯區別，前列腺體積＞100 g 的患者術后尿道狹窄出現率更高。Desai 等[11]報道，大體積尤其是前列腺體積＞125 g 的患者HoLEP 術后前列腺癥狀評分及最大尿流率明顯改善，且術后感染相關并發癥發生率更低。Nottingham 等[12]發現，對于前列腺體積＜40 g 及40～80 g 的患者，HoLEP手術時間長于TURP；前列腺體積＞80 g 的患者，HoLEP 和TURP 手術時間相似。Oelke 等[13]選取前列腺體積＞100 g 的患者作為研究對象，結果顯示，與開放性恥骨上前列腺摘除術比較，HoLEP 平均住院時間更短、出血量更少、留置尿管時間更短，且無輸血患者，但手術時間更長。

2.2 尿潴留

尿潴留是前列腺增生患者接受手術治療的主要指征，大約超過42%的BPH 患者既往曾出現尿潴留[14]。Trotsenko 等[15]回顧性研究了350例接受HoLEP 的前列腺增生患者，其中140例（40%）合并尿潴留，合并尿潴留患者與無尿潴留患者的術后尿流率、殘余尿量及并發癥均無顯著差異。另有研究發現，與無尿潴留患者比較，合并尿潴留患者HoLEP 輸血率更低，且無需延長尿管留置時間；術后隨訪6、12個月發現，與合并尿潴留患者比較，無尿潴留患者HoLEP 術后最大尿流率恢復更佳，但隨訪更長時間后發現兩者沒有明顯差異[16]。

3 并發癥

3.1 尿失禁

有文獻報道，HoLEP 術后尿失禁發生率約為20%，但多數患者可在術后1年內恢復[10]。另有文獻顯示，HoLEP 術后尿失禁發生率為16.6%，其中80%的患者可在術后3個月內恢復[17]。手術時間長是尿失禁發生的危險因素，HoLEP 剜除時鏡體在尿道保留的時間越長，括約肌損傷的概率越高[18]。研究顯示，糖尿病、大體積的前列腺、術后前列腺特異性抗原降低程度（術后仍維持在原有水平84%以上）是HoLEP 術后發生壓力性尿失禁的危險因素[3，13]。另外，如果HoLEP 術中切除的前列腺腺體靠近外括約肌，可能導致術后短暫性尿失禁[13]。

3.2 逆向射精

逆向射精是HoLEP 術后常見的并發癥，發生率為70%～80%[4]。Agarwal 等[19]嘗試通過保留射精阜（射精阜被定義為距離精阜1 cm 的濾泡樣組織，在TURP 及經尿道前列腺氣化術中采用這種方法，術后有92%的患者能夠順行射精）解決HoLEP 術后逆向射精的問題，結果顯示，保留射精阜的患者術后順行射精率為46.2%，未保留射精阜的患者術后順行射精率僅為26.9%。但目前多數臨床醫師對該方案并不了解，并且認為沒有預防術后逆向射精的有效措施。

3.3 性功能

與TURP 比較，HoLEP 對性功能的影響較小[20]。近期有研究表明，HoLEP 對前列腺增生患者勃起功能和性生活滿意度均沒有影響。Cheng 等[21]報道，60.6% HoLEP 患者術后性功能得到改善，特別是因下尿路癥狀影響性功能的患者術后性功能改善更加明顯。

HoLEP 應用的能量更低，減少了對勃起神經等周圍組織的損傷。除了器械能量的影響，勃起和射精功能相關并發癥的發生還受體質量指數、高血壓、前列腺總體積、剜除前列腺體積的影響[22]。因此，研究此類并發癥時，應同時考慮上述因素。

4 小結

HoLEP 技術先進、止血效果確切、對周圍結構副損傷小，對大體積前列腺具有明顯優勢，術前合并尿潴留患者也能獲得較好效果；在手術并發癥方面，對減少逆向射精和保護性功能具有明顯優勢，在術后尿失禁等方面雖存在缺陷和不足，但仍可以作為治療BPH 患者安全有效的手術方式。