超聲五切面策略在超體質量孕婦胎兒先天性心臟病中的應用及漏診影響因素分析

李春擎，周偉娜，鄭倩穎

胎兒先天性心臟病(先心病)為常見先天性疾病，有數據顯示我國新生兒先心病發生率為8%～12%，為新生兒死亡的重要原因[1-2]。我國保定等地區超體質量孕婦占比較高，在胎兒先心病篩查方面存在明顯問題，易發生漏診。因此，如何進一步改善臨床篩查技術，預防超體質量孕婦胎兒先心病的發生是首要任務。近年，產前胎兒心臟超聲診斷技術不斷發展，發現于胸部三大橫切面[心尖四腔心切面(4VC)、左心室流出道切面(LVOT)、右心室流出道切面(RVOT)]基礎上增加三血管切面(3VV)、三血管氣管切面(3VT)，有利于提高心臟畸形檢出率，及時終止不良妊娠，提高出生人口質量[3]。本研究將超聲五切面策略應用于保定地區超體質量孕婦胎兒先心病篩查中，旨在為臨床篩查先心病提供參考，避免不良妊娠結局，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月—2021年9月保定地區1840例行胎兒先心病篩查的超體質量孕婦，年齡23～43(33.41±4.72)歲，孕周20～34(26.65±2.38)周，體質量指數24～28 kg/m2。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2納入及排除標準 納入標準：單胎妊娠；既往月經規律；相關妊娠指標無明顯異常；孕婦及家屬了解本研究并簽訂知情同意書。排除標準：存在感染性疾病；伴精神疾病、意識不清；存在其他產科疾病。

1.3方法

1.3.1超聲五切面檢查：采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司，型號VIVID7)，探頭頻率3.5～5.0 MHz。常規檢查后行五腔心切面檢查：上腹部橫切面觀察腹主動脈、腹腔臟器、下腔靜脈、脊柱等是否異常，并觀測心臟位置；4VC檢查心胸比例、房室、心室是否異常；3VV、3VT檢查大動脈是否異常；LVOT、RVOT檢查心室與大動脈關系是否異常。

1.3.2隨訪：①胎兒心臟結構產前超聲診斷正常者，出生后行新生兒超聲檢查。②胎兒心臟結構產前超聲診斷異常者，經產前咨詢由孕婦及其家屬決定是否終止妊娠；終止妊娠者，經家屬簽署解剖病理同意書后行引產兒尸檢；繼續妊娠者，超聲隨訪，記錄整個過程及妊娠結局，新生兒行超聲檢查。

1.4觀察指標 ①不同孕周(20～27周、28～32周、>32周)孕婦超聲五切面獲取率及胎兒先心病檢出率；②以引產尸檢或產后超聲心動圖檢查結果為“金標準”，統計超聲五切面檢查診斷超體質量孕婦胎兒先心病的價值及漏診率；③超聲五切面檢查超體質量孕婦胎兒先心病漏診的影響因素。

1.5統計學方法 應用SPSS 23.0軟件分析數據。計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；超聲五切面檢查超體質量孕婦胎兒先心病漏診因素采用多因素Logistic回歸分析。α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1不同孕周孕婦超聲五切面獲取率 20～27周超體質量孕婦4VC、LVOT、RVOT、3VV、3VT獲取率>28～32周超體質量孕婦>32周以上超體質量孕婦(P<0.05)。見表1。

表1 不同孕周超體質量孕婦超聲五切面獲取率[例(%)]

2.2不同孕周孕婦胎兒先心病檢出率 1840例超體質量孕婦中共檢出胎兒先心病128例，檢出率為6.96%，其中胎兒先心病檢出率20～27周超體質量孕婦>28～32周超體質量孕婦>32周以上超體質量孕婦(P<0.05)。見表2。典型病例超聲圖像見圖1。

2.3超聲五切面診斷超體質量孕婦胎兒先心病的價值及漏診率 超聲五切面檢查檢出的128例先心病胎兒均經引產尸檢或產后超聲心動圖檢查確診，另有10例胎兒經產后超聲心動圖檢查確診為室間隔缺損，2例確診為內膜墊缺損，1例確診為單心房，共漏診13例。超聲五切面診斷超體質量孕婦胎兒先心病的敏感度為90.78%(128/141)，特異度為100.00%(1699/1699)，漏診率為9.22%(13/141)。

2.4漏診單因素分析 單因素分析顯示，年齡、首次檢查孕周、產檢次數、羊水、孕婦配合度、腹壁瘢痕、超聲醫生產檢經驗是超聲五切面檢查超體質量孕婦胎兒先心病漏診的影響因素(P<0.05，P<0.01)。見表3。

2.5漏診多因素分析 以超聲五切面檢查超體質量孕婦胎兒先心病是否漏診為因變量(否=0，是=1)，將表3中差異有統計學意義的指標作為自變量行多因素Logistic回歸分析，賦值情況：年齡：<35歲=1，≥35歲=2；首次檢查孕周：20～27周=1，28～32周=2，>32周=3；產檢次數：≤3次=1，>3次=2；羊水：不足=1，充足=2；孕婦配合度：差=1，良好=2；腹壁瘢痕：無=0，有=1；超聲醫生產檢經驗：≤3年=1，>3年=2。結果顯示：年齡、首次檢查孕周、產檢次數、羊水、孕婦配合度、腹壁瘢痕、超聲醫生產檢經驗均為超聲五切面檢查超體質量孕婦胎兒先心病漏診的影響因素(P<0.01)。見表4。

表2 不同孕周超體質量孕婦胎兒先心病檢出率[例(%)]

圖1 超體質量孕婦胎兒心臟彩色多普勒超聲所示1a.心尖四腔心切面示完全型心內膜墊缺損,1b.胎兒心臟室水平分流,1c.胎兒心臟室間隔回聲中斷約5 mm

表3 超聲五切面檢查超體質量孕婦胎兒先心病漏診單因素分析[例(%)]

表4 超聲五切面檢查超體質量孕婦胎兒先心病漏診多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1超聲五切面策略的應用 選擇最佳產檢時間可最大限度提高胎兒先心病檢出率，本研究顯示4VC、LVOT、RVOT、3VV、3VT獲取率及先心病檢出率20～27周超體質量孕婦>28～32周超體質量孕婦>32周以上超體質量孕婦，說明20～27周進行超聲五切面檢查對先心病的檢出率較高。原因可能是孕早期胎兒心臟發育不完全，體積較小，其心臟切面不易觀察，20～27周胎兒心臟發育逐漸成形，胎動較頻繁，有利于各切面檢查，可獲取清晰的超聲五切面圖像[4-5]。超聲五切面診斷中，4VC是臨床超聲心動圖應用最廣泛的標準切面，對于心房、心室容積及內徑檢查、判斷心房-心室連接關系、房間隔及室間隔連續情況、室間隔心室外側壁厚度及運動情況等具有重要作用[6-8]；LVOT、RVOT可動態監測動脈情況及瓣膜異常情況[9-10]；3VV、3VT可直接檢查胎兒上腔靜脈、主動脈、肺動脈異常情況[11-12]。本研究超聲五切面檢查診斷超體質量孕婦胎兒先心病的敏感度為90.78%、特異度為100.00%，均較高，表現出了較高的診斷價值。超聲五切面檢查通過從4VC到3VT的動脈持續掃描，觀察胎兒心臟與血管結構及對應位置，于短時間內得到有效解剖信息，五個心腔切面超聲表現相互結合、相互佐證，可提高胎兒先心病診斷率[13-15]。但本研究顯示超聲五切面檢查診斷超體質量孕婦胎兒先心病仍存在9.22%的漏診率，探究影響漏診率的相關因素，最大限度提高先心病檢出率，對減少不良妊娠結局具有重要意義。

3.2影響因素分析 本研究顯示≥35歲超體質量孕婦胎兒先心病的漏診率較高，可能因年齡增長，產婦對妊娠期間眾多生理變化的耐受能力降低，且代償功能的減弱增加了婦科疾病的發生率，遂可能對超聲五切面檢查的診斷準確性產生影響，進而導致胎兒先心病漏診[16]。多因素Logistic回歸分析顯示，首次檢查時間為孕20～27周是產前超聲五切面檢查診斷對超體質量孕婦胎兒先心病漏診的獨立保護因素，且產檢次數≤3次的胎兒先心病漏診率是產檢次數>3次的3倍左右，原因可能是首次檢查于孕20～27周進行可獲取清晰的超聲五切面圖像；此外，增加產檢次數能有效提高確診率[17]。本研究還顯示，羊水不足、有腹壁瘢痕是導致超聲五切面檢查超體質量孕婦胎兒先心病漏診的危險因素，主要原因是超聲五切面檢查的成像清晰度易受羊水量、腹壁瘢痕等影響，對胎兒心臟觀察不清，加之胎兒心臟結構復雜，血流動力學異于成人，因此存在一定漏診可能性[18-19]。孕婦配合度亦可直接影響超聲五切面檢查圖像質量，孕婦超聲檢查體位不同，其成像清晰度亦有所差異，超體質量孕婦側臥位超聲成像質量較優，需孕婦配合變換體位；另有部分孕婦缺乏相關知識，未遵醫囑按時、按次產檢，錯過檢查的最佳時機，可能影響胎兒先心病檢出率[20]。超聲醫生產檢經驗也會影響胎兒先心病的漏診率，超聲五切面檢查對診療技術、個人經驗具有依賴性[21]。

綜上，超聲五切面檢查診斷孕20～27周的超體質量孕婦胎兒先心病的價值較高，但需綜合考慮年齡、首次檢查孕周、羊水、孕婦配合度、腹壁瘢痕等因素，積極干預以降低漏診率，改善母嬰結局。