子宮內膜癌臨床誤診分析

代 晟，楊 冰，劉 澈

子宮內膜癌又稱子宮體癌，絕大多數(88%以上)為腺癌，是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一，常見于圍絕經期和(或)絕經后[1]。子宮內膜癌高發年齡為>50歲，占女性全身惡性腫瘤的7%[2]，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%[3]，在有些歐美國家本病發病率已躍居婦科惡性腫瘤的首位。近年來，本病發病率有所上升且有年輕化趨勢，加之早期常無明顯癥狀，易與其他婦科疾病混淆，不易鑒別；而部分患者行陰道超聲檢查特異性較差及診斷性刮宮又有一定的取樣遺漏率，故而有一定的臨床漏誤診率[4]。因而本文通過回顧性分析我院2018年2月—2019年4月收治初期曾誤診的15例子宮內膜癌的臨床資料，總結子宮內膜癌的發病特征及誤診原因，并總結防范誤診措施，以減少該病誤診情況的發生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組15例年齡35～60歲，平均49.32歲，其中35～40歲2例(13.33%)、41～50歲3例(20.00%)、51～60歲10例(66.67%)；均已婚；圍絕經期5例(33.33%)，絕經后10例(66.67%)，絕經時間2～20年；1例(6.67%)平素月經規則、經量正常；有高血壓病史者4例(26.67%)，體形肥胖者3例(20.00%)，有糖尿病史者2例(13.33%)。

1.2癥狀體征 本組15例中陰道不規則出血12例，月經紊亂(周期縮短、經期延長)6例，痛經3例，性交出血1例，白帶增多6例，白帶異味2例，下腹脹痛2例，腰酸2例。15例均面色蒼白，貧血貌，精神差；心肺聽診未聞及病理性雜音，腹平軟，無腹肌緊張或反跳痛，未觸及包塊，肝脾無增大。婦科檢查示：陰道通暢，12例有少量血性分泌物，宮頸光滑，質硬，宮體前位，正常大小4例、子宮增大11例，雙側附件區正常。

1.3實驗室及醫技檢查 15例查血紅蛋白85～92 g/L，均貧血。本組均行陰道超聲檢查，5例(誤診子宮肌瘤)子宮形態失常，見多個小低回聲，內膜分離居中，厚0.8～1.2 cm，動脈血流信號陽性；6例(誤診子宮腺肌病)提示子宮增大，肌層回聲不均，肌壁可見低回聲，周邊可見條狀血流信號；4例(誤診子宮內膜不典型增生)提示子宮內膜厚度>12 mm，內膜回聲不均，邊界不清，內可見無回聲區、斑片狀稍高回聲或斑片狀低回聲區。

1.4誤診誤治情況 本組15例據上述癥狀特征及醫技檢查結果，初步診斷為子宮肌瘤5例、子宮腺肌病6例、子宮內膜不典型增生4例。本組誤診時間1～3個月。其中鄉鎮醫療機構誤診8例(53.33%)、市級醫院誤診4例(26.67%)、私營醫院誤診3例(20.00%)。

2 結果

2.1確診經過 本組15例初步診斷后均擬行手術治療，術前均未行診刮，術中剖視子宮，見魚肉樣不規則內膜病變組織，經術中及術后病理檢查提示子宮內膜癌。15例中腺癌13例(86.67%)，腺角化癌2例(13.33%)；FIGO分期:Ⅰ期10例(66.67%)、Ⅱ期4例(26.67%)、Ⅲ期1例(6.67%)。13例腺癌病理表現為內膜腺體增多，大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現象，癌細胞較大、不規則，核大呈多形性改變、深染，細胞質少，分裂象多見，間質少伴炎性細胞浸潤；2例腺角化癌病理表現為成團成熟分化的良性鱗狀上皮，見細胞間橋或角化珠形成。

2.2治療及預后 15例確診后完善術前準備，給予經腹全子宮+附件切除術7例和次廣泛子宮及附件切除術8例，并術后輔以放療。15例術后隨訪1年均存活且未復發。

3 討論

3.1疾病概述 子宮內膜癌是發生在子宮內膜腺體上皮的一種常見惡性腫瘤，約90%為腺癌[5]。本組13例為腺癌，占比為86.67%，與上述文獻報道接近。近年本病發生率逐年升高，>50歲女性為高危人群[6]。本組中51～60歲10例，占66.67%。目前，本病病因尚不清楚，可能與長期雌激素刺激、不孕、高血壓病、肥胖癥、糖尿病、遺傳等因素有關[7]。淋巴轉移為子宮內膜癌的主要轉移途徑，但本病惡性程度較低、發展較為緩慢，故轉移較晚，預后較好。

3.2臨床表現 子宮內膜癌早期無特異性癥狀，主要表現為陰道不規則出血、經期延長、經量增多及陰道異常分泌物(黃色水樣或漿液血性白帶)，少部分患者可出現疼痛，但早期多無疼痛，子宮大小正常[8-9]。晚期當腫瘤組織侵犯宮頸、堵塞宮頸時，可引起宮腔積液或積膿，進而造成下腹痛，并伴子宮明顯增大，質軟，壓痛明顯。本組早期表現為陰道不規則出血12例，月經紊亂(周期縮短、經期延長)6例，痛經3例，白帶增多6例，白帶異味2例，下腹脹痛2例；婦科檢查示：陰道通暢，12例有少量血性分泌物，宮體前位，正常大小4例、子宮增大11例，雙側附件區正常。符合子宮內膜癌臨床表現。

3.3診斷 子宮內膜癌的診斷方法包括子宮內膜病理組織學檢查、陰道超聲、CT、MRI及血清癌抗原125測定[10]。子宮內膜病理組織學檢查是確診子宮內膜癌的金標準，主要方法包括分段診刮、宮腔鏡活檢、手術活檢，其中以手術活檢診斷效能最高[10]。陰道超聲、CT、MRI及血清癌抗原125測定對本病有協助診斷價值。分段診刮是診斷子宮內膜癌最常用的取樣方法，但其為盲視手術，且早期病灶范圍小而局限，有20%～30%的盲區，可能存在取樣失敗的可能。有文獻報道，高年資醫師分段診刮后子宮內膜殘留率為20%～25%[11]。宮腔鏡有利于發現子宮內膜局灶性微小病灶，準確率、陽性率高，可同時取材活檢，有研究指出宮腔鏡活檢診斷子宮內膜癌的準確性可達100%[12]。陰道超聲無創且易重復檢查，能準確測量子宮內膜的厚度，可較好鑒別盆腔包塊性質，反映子宮、附件占位性病變，有報道指出其診斷子宮內膜癌的敏感度較高[13]。

3.4誤診原因分析

3.4.1對發病年齡認識不足，忽略特殊性：大多數接診醫師認為子宮內膜癌是一種老年婦科腫瘤，80%的患者為絕經后>50歲婦女，常忽視40歲以下的年輕女性，但此類人群患子宮內膜癌的概率占所有子宮內膜癌的5%～10%[14]。本組中35～40歲2例，比例為13.33%，即因年齡較小，接診醫師忽視子宮內膜癌的可能，故考慮子宮腺肌病而誤診。

3.4.2患者對子宮內膜癌早期表現不夠重視：大部分早期子宮內膜癌患者無明顯癥狀，出現癥狀者也主要表現為異常陰道出血，如未絕經者經量增多、經期延長、經間期出血等和老年絕經者絕經后陰道出血。也有部分老年絕經者僅出現短暫的一過性出血或陰道排液等癥狀，后又自行消失，直至數月甚至數年后癥狀明顯加重或再次出現時才引起重視方就診，因此延誤了診治[15]。本組3例老年絕經者及1例年輕未絕經者即因對子宮內膜癌早期表現不夠重視，未及時就診而延誤了診治。

3.4.3接診醫師對子宮內膜癌早期癥狀及疾病缺乏認識：子宮內膜癌早期主要癥狀是絕經后陰道出血及排液，未絕經者多表現為月經紊亂、經量增多、經期延長，陰道出血量一般不多且為持續性或間歇性，經期延長或經間期出血，陰道排液多為漿液性或漿血性，晚期可合并感染及有惡臭味。對圍絕經期月經紊亂者部分醫師接診時思想麻痹，亦未詳細詢問病史及深入細致分析病情，診斷先入為主，片面認為異常陰道出血是子宮肌瘤等常見疾病所致，未考慮到子宮內膜癌可能，而未行進一步檢查以致誤診及延誤治療。

3.4.4忽視發病高危因素：肥胖、糖尿病、高血壓病、月經失調、初潮早、絕經延遲、未產少孕、不孕癥、性腺發育不良、功能異常性子宮出血、子宮內膜長期受雌激素刺激、多囊卵巢綜合征等為子宮內膜癌的常見高危因素[16]。本組有高血壓病史者4例，體形肥胖者3例，有糖尿病史者2例，陰道不規則出血者12例，而接診醫師在診治初期忽略了患者具有子宮內膜癌發病高危因素，未考慮到子宮內膜癌可能，導致誤診。

3.4.5過度相信輔助檢查結果而未行進一步特異性檢查：陰道超聲檢查具有敏感度高、準確性高、無創的特點，是子宮內膜癌的常規檢查，但其僅具有輔助診斷價值，不能作為確診依據。另外,超聲檢查對早期子宮內膜癌或其他同影異病的疾病診斷準確性不高，且其診斷準確性還與儀器靈敏度及診斷人員的經驗有關[17]。本組均行超聲檢查，接診醫師均因過度相信陰道超聲檢查結果而未行進一步的分段診刮、宮腔鏡活檢、手術活檢等子宮內膜組織學病理檢查而導致誤診。

3.5防范誤診措施 ①提高對子宮內膜癌的認識，熟知其早期臨床表現，對于年輕患者也不要輕易排除本病診斷；②拓寬診斷思維，詳細詢問病史，仔細分析病情，注意疾病的異同點，認真鑒別診斷；③仔細詢問病史，尤其是詢問有無子宮內膜癌高危因素，重點對以不規則陰道出血為主訴，且有子宮內膜癌高危因素就診者應考慮到本病可能，及時行陰道超聲檢查、診斷性刮宮、宮腔鏡活檢甚至手術等組織病理學檢查；④對有異常陰道出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病臨床表現者應及時行陰道超聲檢查探測子宮內膜厚度及宮腔情況，對可疑子宮內膜癌者應及時行診斷性刮宮，但應注意其獲取子宮內膜樣本有20%～30%的遺漏率，故當診斷性刮宮結果陰性時仍不能排除子宮內膜癌可能，此時應加行宮腔鏡或手術病理學檢查，以降低臨床漏誤診率[18]。

3.6治療及預后 子宮內膜癌的主要治療方法包括手術切除、放療及藥物治療[19]。因子宮內膜癌進展較緩慢，診斷時多為早期，病變較局限，此時應根據患者情況，充分估計病變累及范圍及惡性程度，以選擇制定合理的手術方案。術后輔以放療可極大提高患者存活率。本組15例確診后完善術前準備，給予經腹全子宮+附件切除術或次廣泛子宮及附件切除術，并術后輔以放療，15例術后隨訪1年均存活且未復發。

綜上所述，子宮內膜癌早期臨床表現缺乏特異性，且發病有年輕化趨勢，患者及接診醫師重視程度不足，未及時行組織病理學檢查，是導致本病誤診及延誤診治的主要原因，提請廣大醫師注意。