頸動脈超聲在老年急性腦梗死患者頸動脈斑塊性質評價及預后預測中的應用

代山山，方開峰，韓 路

急性腦梗死(ACI)為卒中常見類型，多發于中老年群體，近年來發病率明顯升高[1-4]。研究表明，頸動脈顱外段動脈壁增厚硬化、血管腔狹窄及易損斑塊破裂為ACI發生的關鍵致病因素[5-6]。二維超聲可清晰顯示斑塊內形態點、聲兩方面特征，便于確定斑塊性質[7]。目前，有研究報道斑塊內大量新生血管形成是導致斑塊不穩定的關鍵原因，血管新生會促進斑塊破裂、出血，嚴重影響患者預后[8-9]。新型超聲造影技術對斑塊內新生血管形成敏感度較高，可無創性檢測新生血管情況，進而有效評估斑塊穩定性[10]，但關于其與ACI患者預后的相關研究較少。本研究分析頸動脈超聲造影對老年ACI患者頸動脈斑塊性質的評價作用，并探究其在預后預測中的應用價值，以期為疾病早期診療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2020年1月—2021年8月我院收治的老年ACI 106例。納入標準：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[11]中ACI相關診斷標準，且頸動脈內中膜厚度≥1.5 mm；年齡≥60歲；經治療后生存時間>90 d；臨床資料完整。排除標準：低灌注腦梗死、心源性腦梗死或腦出血者；合并嚴重感染性疾病者；伴有嚴重重要臟器功能障礙者；合并顱內惡性腫瘤者；臨床資料不全者。106例中男50例，女56例；年齡60～78(68.52±3.28)歲；體質量指數(BMI)20～28(23.94±2.65)kg/m2；斑塊性質：穩定斑塊64例，易損斑塊42例。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法 采用飛利浦EPlQ5彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，二維超聲檢查后行超聲造影檢查，取低枕臥位，頭向后傾斜，完全展示頸部位置，同時向檢查相對面側轉；二維超聲檢查完成后，經肘靜脈通道團注造影劑1.2 ml(59 mg聲諾維+5 ml生理鹽水)，生理鹽水沖管后，頸部圖像感興趣區選擇病灶內強化最明顯區域，采用QLAB軟件對圖像進行分析，繪制造影時間-強度曲線，感興趣區選擇病灶內強化最明顯區，定量分析獲取相關參數，包括峰值強度比值(P)、曲線下面積(AUC)、達峰時間(TP)、平均通過時間(MTT)等。根據老年ACI患者90 d內預后情況進行分組，采用改良Rankin量表[12]進行評價，評分≤2分為預后良好組(n=58)，>2分為預后不良組(n=48)。

2 結果

2.1不同斑塊性質患者頸動脈超聲參數比較 易損斑塊患者P、AUC高于穩定斑塊患者，TP、MTT低于穩定斑塊患者(P<0.01)。見表1。

2.2頸動脈超聲參數對頸動脈斑塊性質的鑒別診斷 以觀察組易損斑塊患者為陽性，穩定斑塊為陰性，繪制ROC曲線，發現頸動脈超聲造影參數P、TP、AUC、MTT聯合鑒別診斷ACI患者頸動脈斑塊性質的AUC為0.944(95%CI為0.881，0.979)，敏感度為85.71%，特異度為89.06%。見圖1。

圖1 頸動脈超聲參數對ACI患者頸動脈斑塊性質的鑒別診斷ROC曲線ACI為急性腦梗死，P為峰值強度比值，TP為達峰時間，AUC為曲線下面積，MTT為平均通過時間，ROC為受試者工作特征

表1 不同斑塊性質ACI患者頸動脈超聲參數比較

2.3不同預后患者臨床資料、頸動脈超聲參數 預后不良組P、AUC高于預后良好組，TP、MTT低于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.4老年ACI患者預后不良影響因素分析 以老年ACI患者預后情況為因變量(預后良好=0，預后不良=1)，多因素Logistic回歸分析可知，頸動脈超聲參數P、TP、AUC、MTT均為老年ACI患者預后不良的相關影響因素(P<0.01)。見表3。

2.5列線圖模型構建與評估 將老年ACI患者預后不良相關因素納入Nomogrm預測模型，預測老年ACI患者預后不良相關因素的一致性指數為0.980(95%CI為0.960，1.000)，校正曲線顯示該模型預測老年ACI患者預后不良發生與實際觀察相關性較好，見圖2～4。

圖2 老年ACI患者預后不良預測模型列線圖ACI為急性腦梗死，P為峰值強度比值，TP為達峰時間，AUC為曲線下面積，MTT為平均通過時間

表2 不同預后ACI患者臨床資料、頸動脈超聲參數比較

表3 老年ACI患者預后不良影響因素多因素Logistic回歸分析

圖3 老年ACI患者預后不良預測模型的校正曲線ACI為急性腦梗死

圖4 老年ACI患者預后不良的ROC曲線ACI為急性腦梗死，ROC受試者工作特征

3 討論

頸動脈發生粥樣硬化性斑塊是誘發ACI的主要原因。調查顯示，>50% ACI患者伴有頸動脈壁增厚硬化、血管腔狹窄病變[13-14]。ACI作為神經內科常見危急、嚴重的疾病之一，除頸動脈壁增厚引起粥樣硬化而造成管腔擴容性改變外，還對頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性具有嚴重影響[15]。相關文獻指出，相較于穩定斑塊，易損斑塊發生破裂、繼發血栓的風險較大，組織病理學表現為較大的脂質核心，表層粗糙，基底部擴容性明顯較差，可破裂出血，并形成阻滯產生血栓[16-18]。

最近研究報道顯示，易損斑塊的出現、進展與斑塊內新生血管關系密切[19]。另有研究指出，斑塊內新生血管出現、變化與斑塊破裂及進展與心血管事件密切相關[20-21]。斑塊內新生血管是影響斑塊性質的主要因素之一，新生血管參與動脈粥樣硬化過程，基于影像學技術觀察斑塊內新生血管形成可作為斑塊穩定性判定的良好指標[22-23]。超聲造影技術具有實時顯像、重復性高、經濟安全的優勢，可較清晰觀察斑塊內新生血管形成、破潰情況，造影劑微泡直徑與血細胞相近，可隨血液循環分布至全身微小血管，超聲造影技術本身具有時間與空間分辨力特征，同時配合造影劑，可增強斑塊內血流功能，清晰觀察造影劑在斑塊內血管灌注過程，定量分析斑塊內新生血管形成，為斑塊穩定性評價提供有力依據[24-25]。本研究采用超聲造影時間-強度曲線分析得出的具體參數對ACI患者頸動脈斑塊內新生血管分布進行量化分析，發現易損斑塊患者P、AUC高于穩定斑塊患者，TP、MTT低于穩定斑塊患者，提示，P、AUC越高，TP、MTT越低，造影劑到達斑塊內速度越快，斑塊內造影劑越豐富，表明斑塊內新生血管越豐富，斑塊越不穩定。此外，本研究繪制ROC曲線，發現頸動脈超聲造影參數P、TP、AUC、MTT聯合鑒別診斷ACI患者頸動脈斑塊性質的AUC為0.944(95%CI為0.881，0.979)，鑒別診斷效能良好，提示觀察超聲造影時間-強度參數可為臨床診斷ACI患者頸動脈斑塊性質提供可靠依據。

有文獻指出，斑塊級別越高的ACI患者病情越嚴重，預后越差[26]。基于此，本研究結果顯示，P、TP、AUC、MTT均為ACI患者預后不良的獨立影響因素，提示頸動脈斑塊內新生血管形成越多、越豐富，斑塊穩定性越差，ACI患者預后不良風險越大。進一步分析顯示，列線圖模型預測ACI患者預后不良發生相關因素(P、TP、AUC、MTT)的一致性指數為0.980(95%CI為0.960，1.000)，預測效能較高，但本研究樣本量較小，結果可能存在偏倚，以后有待臨床擴大樣本量，做進一步研究證實。

綜上所述，老年ACI患者頸動脈超聲造影參數P、TP、AUC、MTT可用于鑒別斑塊性質、預測預后，在臨床中具有重要意義。