常規超聲聯合超聲造影鑒別診斷脈絡膜轉移癌和脈絡膜血管瘤

馬 剛，洪林巍，郭佩琦，崔煜艷

0 引言

脈絡膜轉移癌是繼發于全身各部位的惡性腫瘤在脈絡膜的轉移病灶[1]，隨著乳腺癌、肺癌等腫瘤患者生存期的不斷延長，其發病率呈逐年增加的趨勢[2]，不僅影響患者的視力，甚至威脅患者的生命。脈絡膜血管瘤是眼球內一種良性腫瘤，其治療方案和預后與脈絡膜轉移癌有明顯差異，因此早期、正確地鑒別診斷脈絡膜轉移癌和脈絡膜血管瘤十分重要[3]。盡管病理學診斷是金標準，但因病變位置特殊及活檢存在一定的風險性，無創、準確的檢查方法對眼內腫瘤的診斷極為重要[4]。常規超聲可提供腫瘤的二維信息，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)和超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)可反映腫瘤血供和微循環情況[5]。本研究評價常規超聲聯合CEUS鑒別診斷脈絡膜轉移癌和脈絡膜血管瘤的價值。

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2010-05/2016-01于我院診治的脈絡膜轉移癌患者17例17眼，其中男7例，女10例；年齡38～72(平均55.6±13.2)歲；左眼9例，右眼8例。選取同期于我院診治的脈絡膜血管瘤患者35例35眼，其中男16例，女19例；年齡36～69(平均53.2±13.7)歲；左眼20例，右眼15例。納入標準：(1)單眼發病；(2)眼底檢查和影像學資料完整；(3)經手術病理確診或臨床根據眼底檢查、光相干斷層掃描、熒光素眼底和吲哚菁綠血管造影及磁共振成像(MRI)等檢查結果綜合診斷且隨訪12mo證實診斷。排除標準：(1)多發病灶的脈絡膜轉移癌；(2)彌漫性脈絡膜血管瘤。本研究符合《赫爾辛基宣言》，通過醫院倫理委員會審批。

1.2方法應用Esaote MyLab90彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，常規超聲檢查的探頭頻率為6～18MHz，CEUS檢查的探頭頻率為3～9MHz，并配有實時CEUS匹配成像(contrast tuned imaging，CnTI)技術。造影劑為SonoVue(SF6)。常規超聲檢查確定腫瘤的位置，顯示腫瘤的內部回聲、邊界、形態，CDFI顯示腫瘤內部的血供情況；經肘靜脈團注造影劑混懸液1mL，后用5mL生理鹽水沖管處理。觀察腫瘤內造影劑灌注強度和變化情況，以DICOM格式存儲動態圖像3～4min。選取與腫瘤相鄰的正常眼眶組織作為對照物，其大小與腫瘤相當。CEUS資料由指定的兩名高年資超聲醫師利用SonoLiver軟件進行分析，得到TI曲線和CEUS參數[峰值強度(maximum intensity，IMAX)、上升時間(rise time，RT)、達峰時間 (time to peak，TTP)、平均渡越時間(mean transit time，mTT)]。

2 結果

2.1常規超聲特點脈絡膜轉移癌(圖1A)：眼球后極部扁平實性病變，隆起度較均勻一致，邊界清晰但不光滑，表面呈波浪狀，內部回聲欠均勻、呈中-低回聲，CDFI顯示其內彩色血流信號較豐富或豐富。脈絡膜血管瘤(圖1B)：眼球后極部實性病變，扁平形、半球形，多中心部隆起度高于周邊部，邊界清晰，內部回聲均勻、呈中-高回聲，CDFI顯示其內彩色血流信號豐富。常規超聲診斷脈絡膜轉移癌、脈絡膜血管瘤的正確率分別為59%(10/17)、68%(24/35)。

圖1 常規超聲特點 A：脈絡膜轉移癌呈中-低回聲，表面呈波浪狀；B：脈絡膜血管瘤呈稍高回聲，呈“紡錘樣”。

2.2CEUS特點脈絡膜轉移癌：造影劑填充早于對照物，短時間內造影劑強度快速達到峰值，強度高于對照物，呈不均勻低-中等增強(圖2A)，瘤體邊界欠清晰，在消退過程中瘤體內部造影劑強度低于對照物。脈絡膜血管瘤：造影劑填充早于或同步于對照物，短時間內造影劑強度達到峰值，強度明顯高于對照物，呈均勻高增強(圖2B)，瘤體邊界清晰，在消退過程中瘤體內部造影劑強度逐漸減弱，始終高于對照物。

圖2 CEUS特點 A：脈絡膜轉移癌呈不均勻低-中等增強；B：脈絡膜血管瘤呈均勻高增強。

2.3TI曲線類型和CEUS參數TI曲線類型：脈絡膜轉移癌14例14眼呈快進快出模式(圖3A)，2例2眼呈快進等出模式，1例1眼呈快進慢出模式；脈絡膜血管瘤31例31眼呈快進慢出模式(圖3B)，1例1眼呈慢進慢出模式，3例3眼呈等進慢出模式。CEUS參數：脈絡膜轉移癌組IMAX、RT低于脈絡膜血管瘤組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。常規超聲聯合CEUS診斷脈絡膜轉移癌、脈絡膜血管瘤的正確率分別為82%(14/17)、88%(31/35)。

圖3 TI曲線類型 A：脈絡膜轉移癌TI曲線呈快進快出模式；B：脈絡膜血管瘤TI曲線呈快進慢出模式。

表1 脈絡膜轉移癌組和脈絡膜血管瘤組CEUS參數比較

3 討論

CEUS通過靜脈注入SF6造影劑，在血管內形成聲阻抗差極大的氣液平面，可顯著增強組織的背向散射強度[9]、提高腫瘤血管形成及灌注的檢測敏感度和特異性，已被常規應用于眼科腫瘤的診斷，可為腫瘤的術前診斷提供可靠的影像學依據并減少漏診和誤診[10]。本研究中，脈絡膜轉移癌和脈絡膜血管瘤CEUS灌注特征具有較明顯的不同，脈絡膜轉移癌較正常眼眶組織呈較高信號強度，造影劑快速填充與消退；脈絡膜血管瘤較正常眼眶組織呈高信號強度，造影劑快速填充，緩慢消退。為避免受CEUS灌注特征觀察的主觀性因素影響，本研究利用SonoLiver軟件分析腫瘤CEUS資料，通過直觀的TI曲線類型、具體的CEUS參數體現兩種腫瘤CEUS模式的差異。脈絡膜轉移癌TI曲線多呈快進快出模式(14/17)，脈絡膜血管瘤TI曲線多呈快進慢出模式(31/35)；CEUS參數方面，脈絡膜轉移癌組IMAX、RT低于脈絡膜血管瘤組，表明脈絡膜轉移癌較脈絡膜血管瘤呈低信號強度，造影劑填充速度加快。以上差異可能與脈絡膜轉移癌細胞分泌血管生成因子，刺激正常細胞的小靜脈通過出芽方式產生新生血管，并與動脈、靜脈形成廣泛吻合，導致動靜脈瘺、血管環及靜脈湖等結構的形成[11]，而脈絡膜血管瘤組織分化程度高，內部血管成分豐富、血管腔大小不等及管壁由單層內皮細胞組成等因素有關。本研究中脈絡膜轉移癌的快進快出造影模式與王子楊等[12]研究結果相吻合；兩種腫瘤的CEUS參數IMAX、RT差異與李棟軍等[13]研究結果相符合，TTP、mTT無差異與其結果不相符，研究結果出現不符的原因可能為：(1)脈絡膜轉移癌的原發腫瘤部位、病理分型及分化程度可能存在差異；(2)定量分析過程中超聲醫師選取的感興趣區部位不同；(3)推注造影劑劑量、速度不同等。

綜上所述，常規超聲可通過腫瘤內部回聲、表面形態及隆起度是否均勻一致對脈絡膜轉移癌和脈絡膜血管瘤進行鑒別；CEUS可通過腫瘤內部的造影劑灌注特征、TI曲線類型和CEUS參數IMAX、RT的不同對二者進行鑒別。常規超聲聯合CEUS可為兩種腫瘤的早期診斷和鑒別診斷提供較為全面、可靠的影像學診斷依據。

2魏文斌, 周楠. 眼內腫瘤的診斷思維. 中華實驗眼科雜志 2018; 36(10): 737-741