基于“兩個允許”背景下某公立醫院薪酬改革的實踐研究

加 瑞，杜新宇，馬 佳，趙 昶

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院，北京 100029)

公立醫院薪酬制度改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容之一。2016年習近平總書記在全國衛生與健康大會上首次提出“兩個允許”政策，為公立醫院薪酬制度改革指明了方向，確定了原則，設計了路徑[1]。2017年，人社部《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》(人社部發〔2017〕10號)明確提出“兩個允許”，在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術費等醫療服務收入在醫院總收入中的比例。加快推進了公立醫院薪酬制度改革試點工作[2]。2018年國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局聯合發布《關于學習貫徹習近平總書記重要指示精神，進一步加強醫務人員隊伍建設的通知》(國衛醫發〔2018〕34號)，提出要加強醫務人員待遇保障，創造性地落實習近平總書記關于“兩個允許”的重要指示[3]。2021年7月人力資源社會保障部聯合5部委發布的《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》指出，落實“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”(以下簡稱“兩個允許”)要求，實施以增加知識價值為導向的分配政策，建立適應我國醫療行業特點的公立醫院薪酬制度[4]。在“兩個允許”背景下，北京市某公立醫院積極探索，制定新的績效分配管理辦法，取得了一定成效，結合實踐對今后公立醫院薪酬制度改革難點提出幾點思考和建議。

1 背景

1.1 “兩個允許”的涵義

第一個“允許”：“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平”，考慮到醫療行業風險性高、醫務人員培養周期長、從事醫療服務性工作經常加班加點、注重知識和技能的積累等特點，應當探索建立符合醫療行業特點的薪酬水平調控機制。第二個“允許”：“允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”，醫院在“收支平衡、略有結余”的情況下，可以追加當年度一定的績效工資總量。追加的額度用于醫務人員獎勵發放，不計入下一年度的績效工資總量基數。體現多勞多得，降本增效，績效工資實現與醫院經濟運營掛鉤的動態調控機制。

1.2 實施現狀

2017年我國開始在多家公立醫院開展公立醫院薪酬制度改革試點工作，從合理確定績效工資總量水平，優化薪酬結構、落實分配自主權等方面進行探索。2018年1月擴大試點范圍，全國有2800多家公立醫院開展薪酬制度改革試點，超過全國公立醫院總數的20%[5]。四川省、江蘇省等地落實“兩個允許”政策，已經取得了初步成效，為其他地區的改革提供了借鑒。例如江蘇省屬醫院調控線為其他事業單位基準線的1～1.9倍；增加績效總量可用于人員加班等；動態調整績效總量水平；鼓勵多點執業，高層次人才激勵機制等[6]。四川省試點公立醫院改革，按照“兩個允許”的要求精準施政，以現行崗位績效工資制度為基礎，優化薪酬結構，將績效工資分為基礎績效和超額績效[1]。其中超額績效體現了第二個“允許”精神，上不封頂，根據醫院當年結余情況及績效考核記結果，確定可用結余的百分比，使得醫務人員獲得感顯著提升。2021年北京市公立醫院按照上級主管部門落實“兩個允許”的要求，堅持收支平衡、略有結余的原則，年末在使用完核定績效工資總量后，醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后有結余的醫院，允許向上級主管部門申請單獨核增一定績效工資總量，用于職工獎勵，充分調動醫務人員的工作積極性。

2 落實“兩個允許”，推行績效管理新方法

在公立醫院高質量發展的驅動下，薪酬制度改革勢在必行。落實“兩個允許”要求，公立醫院可以更加靈活管理和使用績效工資，科學地制定本單位的薪酬體系，完善績效工資內部分配制度，切實起到薪酬激勵作用。北京市某三甲公立醫院核定床位數1500張，現有在職職工4000余人，其中正式職工2700余人，勞務派遣職工1300余人。因編制不足，為滿足醫院崗位需求，新入護理人員、其他專業技術人員采取勞務派遣用工方式。2021年，該醫院認真貫徹落實“兩個允許”要求，借鑒福建、上海等地薪酬改革試點醫院，對體現激勵作用的績效獎金計算方案和內部分配辦法進行了改革。

2.1 現行薪酬體系

醫院執行崗位績效工資制度，現行的薪酬體系包括固定薪酬和變動薪酬兩部分，其中固定薪酬占40%左右，變動薪酬占60%左右。正式職工和勞務派遣職工績效工資部分執行同工同酬。固定薪酬包括基本工資、國家及北京市規定的津貼補貼，充分發揮薪酬的保障功能。基本工資是按照事業單位2006年事業單位工資套改后形成的薪酬項目，包含3項：崗位工資、薪級工資和護士10%。2014年10月事業單位養老保險改革啟動后，基本工資標準按照北京市政策每兩年進行調整一次。國家及北京市規定的津貼補貼是通過歷次工資改革產生的薪酬項目，體現崗位差異，包括職務補貼、基礎績效、衛生津貼、護齡津貼、工資包干結余等。

變動薪酬包括月度績效、年終績效、崗位績效及其他績效獎勵，充分發揮薪酬的激勵功能。月度績效是根據每月工作量、業務指標完成情況，實行院、科兩極分配體系。年終績效與科室績效考核掛鉤，按科室績效考核情況劃分等級，科室內部可進行二次分配。崗位績效是相對固定績效，是根據崗位聘任等級對應不同標準的績效標準，與職工職稱、職務級別、出勤情況有關。其他績效獎勵是按照上級要求發放的績效獎勵。

2.2 啟用RBRVS內部績效方案

2021年初，按照公立醫院高質量發展要求和現代醫院管理制度建設需要，醫院黨委決定啟動RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)績效改革工作。績效改革堅持體現多勞多得、優績優酬的原則，建立突出崗位職責的薪酬體系，通過成本控制手段，優化資源配置，提高醫院整體運行效率。改革目的，充分體現醫務人員勞動價值，調動醫務人員工作積極性[7]。

RBRVS績效是將醫生服務中投入各類資源要素、成本情況進行比較，計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，計算出每項診療項目的服務績效。最大的特點就是將績效獎金落實到每一個診療項目上。RBRVS績效方案分為工作量績效方案和專項績效方案組成。工作量績效方案是對醫生、護理、醫技崗位分別制定評價方案，根據診療項目技術難度、勞動強度、風險程度等評價要素，配置相應的分值，計算全院各個診療項目的點值，每點值價格依據歷史績效總額、成本建立數學模型計算得出，核算各科室成本，再結合關鍵績效指標KPI進行考核。KPI指標含醫療質量、工作效率、成本控制3個維度，由相關部門進行評價。專項績效獎勵方案是為了強化績效導向，是對工作量績效方案的補充，根據醫院發展的需要設置專項績效，如DRGs績效等。

2.3 規范績效內部分配制度

績效分配分為2個層面，即院級對科室的分配和科室對個人的分配2個層面。在分配過程中充分體現不同崗位的差異、科室之間平衡，兼顧臨床、醫技、行政科室之間的差異。向高風險崗位、高層次人才、業務骨干的醫務人員傾斜。各臨床科室成立核心小組，由科室負責人、黨支部書記、護士長、職工代表等組成，廣泛聽取科室職工意見，在醫院總體績效分配指導意見下，制定科室二級分配方案并上報績效管理部門審核備案。加強內部分配管理，績效分配方案要保證一致性、客觀性、公平性原則。科室績效分配建議分為基本獎金、工作量績效、管理績效、科研績效4個部分。見表1。

表1 科室月獎分配指導原則

為保障績效分配規范化，績效管理部門負責指導各科室制定績效分配方案，財務部、人事部門負責對科室績效獎金分配情況進行核對和審核，發現有不合理的情況及時反饋績效辦。醫院黨委、紀檢部門對科室績效分配負責監督檢查。

2.4 實施績效改革效果

經過實施RBRVS績效方案，使得醫務人員工作積極性提高，部分科室人員的績效工資水平比改革前有所增長，原因為體現技術難度和知識水平的報酬得到了真正體現，醫務人員更加傾向多做體現技術和知識技能的工作，起到了導向作用。在成本控制方面也取得了明顯的效果，將科室負擔成本從科室總績效中減去，最終節約的成本轉化為月度績效分配給科室，增強了科室管控成本的意識。改革后，醫院提高運營效率，為醫院可持續發展奠定了基礎。

3 思考和建議

我國公立醫院薪酬改革已取得階段性成果，多地已形成可推廣、可借鑒的改革方案，但公立醫院人員結構復雜，用工方式多樣化，在薪酬結構、薪酬水平等方面仍需進一步探索，結合北京市某公立醫院薪酬改革過程中遇到的問題，提出幾點思考和建議。

3.1 合理確定醫務人員薪酬水平

公立醫院薪酬制度改革的基本原則為堅持公益性導向，在確定公立醫院薪酬水平的時候，不僅考慮所在地區的社會年平均收入水平，還要考慮行業之間的差異，不能差別太大。據資料顯示，美國麻醉、婦產、口腔等外科醫生2014年平均年薪已經超過20萬美元，位于美國高薪職業前十名，薪酬水平是社會平均工資的3～5倍，醫務人員薪酬水平較高。我國醫務人員年均收入水平是社會平均工資的1～2倍[8，9]。2016年衛生行業薪酬在22個行業中僅排第11位。

醫療行業具有一定的特殊性，具有培養人才周期長、技術難度大、職業風險高、社會責任重、超時工作多的特點[10]。北京市三甲公立醫院醫生招聘90%以上要求在博士以上，個別緊缺專業招聘可以為碩士，加上住院醫師規范化培訓，真正能夠獨當一面承擔臨床工作，需要很長的時間。此外，醫務人員工作強度非常大，經常加班手術、值夜班，工作經常處于超負荷狀態。如何合理確定醫務人員薪酬水平，除國家宏觀政策以外，還應當考慮公立醫院所屬行業本身特點，充分體現醫務人員的勞動價值，是薪酬改革的重要內容。合理提高醫務人員薪酬水平，體現多勞多得、優績優酬，建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制度。科學確定公立醫院績效工資總量，充分考慮公立醫院公益任務、績效考核、人員收入、醫療服務和經濟運營情況，建立動態調控機制。

3.2 調整收入結構，加大保障性收入占比

公立醫院薪酬結構中固定薪酬占比較低，變動薪酬占比較大，即保障性收入比例低。自2014年養老保險改革以來，北京市事業單位基本工資標準每兩年調整一次，逐步提高基本工資比例，但漲幅比例少。津貼補貼標準仍沿用多年前的標準，一直未進行調整，將績效工資分為基礎性績效工資和獎勵性績效工資。直接原因是基礎性績效工資比例低，致使固定薪酬占比低。大多數醫院獎勵性績效工資占比大。基礎性績效工資與崗位、職責有關；獎勵性績效工資與工作量、出勤情況掛鉤，有可能促使醫務人員追逐過度醫療，這樣就違背了公立醫院公益屬性。國外大多數國家和地區對醫院醫務人員實行基本薪酬與變動薪酬相結合的薪酬制度，基本薪酬占主要部分(60%～80%)，較為穩定且水平較高[11]。應逐步加大固定薪酬的比例，保證醫務人員的基本待遇。因此，公立醫院應當研提新的薪酬項目，逐步增加基礎性績效工資比例。同時建立多種形式獎勵方式，可以按月、按季度、按年，形成短期獎勵和中長期獎勵相結合的薪酬體系。

3.3 統籌編外人員績效工資總量

目前，大多數地區公立醫院績效工資總量核定是按照上一年度績效工資核定額為基礎，綜合考慮上一年度編制內人員增減和崗位變動額度，結合績效考核結果、經濟運行、醫療服務等，核定當年預控績效工資總量。工資總量核定人員范圍為正式在編人員，未統籌考慮編外人員。公立醫院編外人員主要為勞務派遣人員，護理人員占比大。因沒有針對編外人員統一薪酬管理的相關制度，公立醫院在實際中有很大的自主權。多數醫院僅在績效分配上保證同工同酬原則，薪酬結構中基本工資、津補貼部分尚未按照事業單位工資標準執行，而是自行制定工資標準。編內人員享受機關事業單位養老保險職業年金和補充醫療保險制度，編外人員不能參照繳納，繳費基數計算和繳費比例均不同[12]。同崗位人員編內人員 實際收入大于合同制人員收入。編外人員收入全部由醫院自有資金承擔。績效工資總量僅核定編內人員績效工資情況，未能真正體現醫院績效工資總量水平，導致醫院未能平衡和管理編外人員薪酬水平。統籌考慮編外人員績效工資總量，可以強化醫院綜合考慮編外人員薪酬，更全面真實反應醫院績效工資整體水平。