價值共創視角下患者參與醫療服務創新路徑構建

郭蘇瑤，劉樹奎

(廣州醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 511436)

2021年6月，國務院辦公廳印發了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)，指出公立醫院需進一步提升其醫療服務水平、健全管理制度并提供優質服務，以促進公立醫院的高質量發展。當前，我國公立醫院在提升醫療服務過程中，仍面臨著農村醫療資源缺乏、城市醫療資源面臨瓶頸、資源浪費且利用率低下[1]、醫患糾紛不斷和醫療市場競爭激烈[2]等問題。與此同時，“相互參與型”[3]的醫患關系形式開始出現，這種新型醫患關系要求把醫生和患者置于同等地位，更加關注患者的權利和能力。《全科醫學與社區衛生名詞》中將患者參與定義為被服務者參與衛生服務的過程，充分發揮患者參與的作用有利于減少醫患糾紛、提升醫生的知識和技能、提高病人的積極性和改善醫療衛生服務。然而，在長期建立的家長式醫患關系的影響下[4]，患者處于信息方的劣勢且扮演著重復被動的角色，患者參與面臨著積極性不強、醫生向患者提供信息量不足、患者信任較弱和醫院資源有限等問題。

本研究基于價值共創視角研究患者參與醫療服務創新路徑，主要基于以下幾個方面的理論與現實考慮。首先，患者參與的方式、動機、能力與價值是什么？其次，醫院是如何通過患者參與行為獲取關鍵信息實現醫療服務創新？患者與醫院實現價值共創的路徑是什么？最后，了解患者參與面臨的挑戰和困境，以期為醫療服務創新價值包括患者價值與醫院價值在內的雙重提升做出理論貢獻。

1 理論基礎

1.1 價值共創理論

Vargo和Lusch于2004年提出基于“服務主導邏輯”的價值共創理論[5]，該理論強調消費者作用，認為生產者通過市場提供物提出價值主張，消費者通過使用和消費繼續創造價值[6]，且已有研究討論了價值共創在創新活動中的影響[7，8]。邁克爾·波特等(2006)提出價值導向型醫療的理念，該理念提倡以患者為中心并重視患者在診療過程中的需求與體驗，旨在控制醫療消耗資源與成本和提供更高價值的服務[9]。麥淑敏等(2018)認為醫患雙方可通過團隊管理、合作等模式進行價值共創，患者參與價值共創有助于提升自身疾病治療效果和改善醫院醫療服務水平[10]。上述研究表明，患者參與不僅有利于患者自身疾病的治療與康復，更有助于患者滿意度和醫院服務質量的雙重提高，這是實現服務價值提高的必要手段，也是醫療服務發展改革的趨勢。

1.2 COM-B模型與MTE治療參與模型

Michie等(2011)提出了能力、機會、動機—行為(Capacity，Opportunity，Motivation-behavior，COM-B)模型，見圖1。該模型認為行為的來源主要包括動機、能力和機會[11]。據調查研究，患者實際參與行為低于其參與意愿水平[12]。根據COM-B模型，這可能與患者本身參與醫療服務的動機、機會、能力等緊密相關。孟佳等(2019)在對冠心病患者參與心臟康復動機的相關研究中表明，動機是影響其參與心臟康復的重要因素，維持健康是患者參與改變現狀的主要動機[13]。李剛(2021)在對老年顧客參與運動健康服務的研究中發現參與動機、機會、能力三者均能顯著正向影響顧客參與運動健康服務，參與動機通過參與機會、參與能力間接作用于顧客參與[14]。

圖1 COM-B模型

Lequerica和Kortte于2010年基于健康行動過程提出治療參與模型(Model of Therapeutic Engagement，MTE)，該模型將患者參與分為參與動機階段、初次參與階段和持續參與階段，用于指導患者參與康復全過程[15]。在患者初次參與前需要和醫患雙方協調溝通，以為患者持續參與提供基礎。MTE模型強調了患者持續參與的重要性，醫務人員不僅要鼓勵患者積極參與到醫療服務當中來，還應為患者持續參與醫療服務提供相關資源與社會環境，使患者養成參與醫療服務的習慣。

1.3 患者參與的行為方式、動機、能與和機會

綜合以下學者們的研究情況，見表1。可以認為患者參與行為主要包括就醫前的“信息提供行為”、就醫中及就醫后的“人際互動行為”與“合作開發行為”和就醫全過程的“安全責任行為”[16，17]。關于患者參與的動機，研究者認為患者參與是患者自身權利和義務的集中體現[18，19]，綜合以下學者們在個人、社會、利益等多個層面研究的共同之處，本文認為患者參與的動機主要體現在以下4個層面：自身權利實現與履行義務的集中體現、對自身保持健康狀態的需求、獲得報酬或待遇等利益需求、自我發現與認知提升等自我實現的需求。患者參與機會即開放互動的交流環境，指促進或保障患者參與維護自身安全的一切外部因素，分為物理環境(時間、資源、地理位置、誘因、物質)與社會環境(社會支持、家屬支持、技術支持和組織環境等)[20，21]。

有研究表明，患者參與過度或參與能力不足時會造成價值共毀。如Skarli J B等(2021)研究發現若衛生保健組織在與患者進行知識交流不順暢、患者及其家屬的知識資源不足，則存在無效溝通協作的高風險，從而導致價值共同破壞[22]。考慮到醫務人員的情緒枯竭，不能一味的考慮加大患者參與的力度[23]。因此醫院在響應患者參與時除了要重視患者參與價值的全面開發外，還應考慮患者的參與能力。劉琪(2012)基于中國情境將患者參與能力定義為患者參與自身疾病診斷治療過程中所需本領和技巧，該能力由信息獲取能力、自主決策能力、溝通能力和情緒管理能力這4個能力要素組成[24]。不同類型患者的參與意愿、能力和參與效果與影響是有差別的，因此需要對患者的參與能力進行識別與測量。除了表1中提到的患者參與能力識別方法外，醫院還可以從互聯網、患者相關信息系統搜集和分析患者的服務需求、情感需求以及心理健康情況等多維數據，以此來實現對患者特征和參與能力更精準的把握。

2 患者參與醫療服務創新價值共創路徑構建

2.1 患者參與醫療服務創新研究現狀

研究者多從患者參與、知識流動、資源整合等因素來研究醫療服務創新。知識基礎觀認為無形資源(知識)是企業持續創新的基礎和競爭力來源，組織的創新過程需要對外部信息進行整合[25]。同樣，醫療服務創新也離不開外部知識的流入與內部知識的交流碰撞，特別是在當今慢性病普遍和疑難雜癥等罕見病出現的背景下，需要醫院不斷的獲取知識、整合知識并創造知識，即知識流動的重要作用過程[26]。鄧建高(2015)研究表明，醫患之間頻繁的交流互動與交流內容的廣泛能夠強化知識的共享機制，患者提供的知識特別是隱性知識對醫療服務創新極其重要[27]。喬超峰(2017)在研究中把患者參與及其提供的信息視為一種資源，并驗證了“患者參與-組織學習-知識共享-遠程醫療服務創新績效”的作用機制，其研究結論表明患者參與和醫療服務創新是一個雙向互利的影響過程[28]。Hosseini(2019)的研究表明患者在與醫院進行信息分享時，知識是唯一增加的資產，組織內的知識管理戰略能夠鼓勵創新并提高服務績效[29]。

研究者對醫療服務創新的結果變量研究則相對較少，主要集中在提高患者滿意度、醫院服務質量與創新績效、醫院聲譽與影響力等層面。喬超峰(2017)研究表明患者參與能夠促進遠程醫療服務創新績效的提升，并將服務創新績效分為醫院績效(醫院的醫療服務能力和質量、醫院的競爭力及醫院形象)和患者績效(患者就醫條件、就醫成本、就醫效率和就醫感受)。在對企業的相關研究中，盧澤旋(2015)運用平衡記分卡的思想將服務創新績效分為市場指標、財務指標、顧客指標與內部流程指標4個維度[30]。李強(2021)認為參與能力強的顧客在顧企價值共創中為企業帶來推薦價值、影響價值與知識價值[31]。就患者而言，就醫滿意度高的患者會增加對醫院及醫務人員的信任并推薦其他患者前來就醫，從而形成良好的“患者體驗-患者參與-患者信任-患者滿意”的醫療服務改進提升鏈[32]，在此過程中患者的體驗價值和知識價值得到提升，同時發揮其影響價值與推薦價值。

表1 患者參與相關研究文獻歸類

綜上，本研究認為患者參與醫療服務創新會使得患方和醫方實現價值共創。對于患者的價值體現主要表現在患者的體驗價值、知識價值、影響價值和推薦價值[14，31]；對于醫院的價值體現主要表現在患者價值(滿意度、就醫效率、就醫環境)、內部運營價值(服務質量、空間利用率、服務水平)、行業價值(提升影響力、差異化服務)和經濟價值(經濟效益、服務價格優勢、行業占有率)。

2.2 患者參與醫療服務創新價值共創路徑

患者參與價值主要體現在患者持續參與的過程中，因此需要建立完善的激勵機制以提高其參與醫療服務的積極性。其次，醫療衛生服務系統資源整合作為價值共創的核心基礎[33]，既包括對外部資源的獲取，還包括將醫院自身資源輸出的過程，由于多方利益主體參與到開放式醫療服務創新平臺中，使得資源整合的情境更加復雜化和動態化[34]。最后，在患者參與的過程中需要對患者參與價值進行評估與反饋，目前對患者參與價值的評估尚無明確統一的方法，但可以借助360績效考評法、患者滿意度調查法、第三方評估機構等了解患者參與過程中的滿意度、參與感受、參與過程中面臨的問題等情況，完善患者參與的價值評價與反饋體系。綜上，本文提出患者參與醫療服務創新價值共創路徑，見圖2。

圖2 患者參與醫療服務創新價值共創路徑

3 患者參與醫療服務創新價值共創的問題分析與管理對策

3.1 患者參與醫療服務創新價值共創面臨的困難

患者參與醫療服務創新面臨的困難主要體現在3個方面。第一，我國醫療資源分布不均衡，國內三甲醫院常常人滿為患且醫院的門診壓力大，醫生和患者的接觸時間有限，無法與患者進行充分的溝通和醫患共同決策[35]。第二，患者素質以及大眾健康素養有限，患者參與的意愿與其參與的機會、能力等不匹配，且目前患者參與醫療服務停留在表面，在現有的醫療決策關系中，仍然是先由醫生為患者提供相關建議與選擇，進而由處于信息方優勢的醫生做出最終決策，醫患合作參與還未有標準規范的形式[36]。第三，患者個體的價值與資源優勢未受到充分的關注。當前分級診療制度建設、醫保付費等改革，往往從決策和支付方角度設計針對人群的改革，缺乏分析患者和醫生感受的工具，缺乏針對患者參與的激勵機制與反饋機制，導致一些改革措施和實際脫節，難以發揮改變臨床診療行為的效果[37]。

3.2 患者參與醫療服務創新價值共創實現策略

3.2.1 政府頂層制度設計

醫療行為注重醫療服務效率，兼顧公平，市場經濟下很多醫院和醫生更傾向于逐利行為。而與患者充分溝通、開展健康信息宣講、建立患者體驗優化部門等不產生利潤的低效率的醫療服務有可能被忽視。改變當前現狀需要政府部門落實“以患者為中心”的理念并加強頂層設計。政府應積極推行分級診療制度，全面建設城市醫聯體和縣域醫共體，創新遠程醫療和互聯網醫療服務形式，將慢病患者或者不太復雜的門診患者轉移到社區，將優質的醫療資源下沉到社區和偏遠地區。此外，可以構建患者參與的信息與反饋平臺，該平臺是為價值共創過程中各參與主體和資源更好的互動溝通提供幫助和接口的服務平臺[38]，可以幫助患者分享獲取健康信息，同時能夠幫助醫方動態掌握患者的疾病信息、潛在服務需求，從而促進醫患雙方之間的知識流動。

3.2.2 建立健全患者參與行為激勵與反饋機制

首先，需要強化患者參與自身疾病管理的權利意識和價值意識，使其積極參與到疾病的治療與康復中來。其次，根據COM-B模型和MTE治療參與模型，醫方可從患者參與動機、參與機會、參與能力角度激勵患者參與到醫療服務中來并促使患者養成持續參與的習慣，可以制定患者參與指南，指南中可以附加患者參與能力識別的測量工具，幫助醫患雙方了解患者參與能力，使得健康素養和自我效能高的患者能夠更好的參與到醫療服務中來。醫方也可以通過宣講、調研、訪談、播放成功治愈案例的影像給予患者個性化的信息提供，準確了解患者參與的動機與并提高患者參與的能力水平。同時，醫方也可以積極尋求患者的家庭、親友、社會支持以及技術支持來為患者參與創造機會。最后，醫方可建立相應的激勵與反饋機制，降低患者和醫方的參與成本、增加雙方價值共創的收益、建立基于患者能力水平和投入程度的利益分配機制，具體行為上政府可以通過技術上的支持和財政稅收等補貼為醫院響應患者參與提供有力的條件，醫院可以整合患者提供的知識并提升知識轉化率和利用率，對提出合理性和建設性意見的患者進行相應的獎勵，加速創新成果的轉化，促使醫患雙方價值共創和利益最大化。

3.2.3 提高醫院知識管理能力，促進資源整合與開發

首先，在醫院內部建立知識共享的學習機制與組織，專門分析與調查患者的需求信息，為醫務人員提供最真實的患者信息[28]。在該組織內，醫患之間可以進行充分的信息交換和人際互動，醫務人員可根據患者的疾病信息、反饋、建議等進行團體學習與討論。此外，在互聯網醫療技術的支撐下構建醫療云平臺并進行大數據的共享、信息技術和服務內容的耦合體系重塑。其次，醫院可以和衛生監管機構、患者和醫療產品供應商等團體開展合作，充分運用外部社會資源、識別潛在需求與服務問題，進而開發新服務和提供服務創新。在此過程中，應充分考慮醫療衛生事業潛在利益相關者的利益，有效構建利益整合體系并對衛生資源進行合理配置與整合[1]。最后，要充分重視患者信任在促進患者參與和醫療服務創新中的作用。有研究表明，組織間的信任程度越高，組織雙方進行知識共享的意愿就會顯著提高[39]。因此，患者信任在患者參與醫療服務活動中起到了助推器的作用，患者對醫生和醫院的信任能夠促進其與醫院溝通、共同決策并建立伙伴關系。

4 小結

不同于以往研究，本文基于醫療背景下的創新與知識管理視角，將醫患價值共創納入醫療服務創新的管理框架中，探討如何激勵患者參與并整合其參與過程中提供的知識與資源，提升醫療服務創新水平并實現醫患雙方價值共創。本研究不僅整合COM-B模型、MTE治療參與模型詳細闡述了患者參與價值的實現路徑，還基于服務主導邏輯的價值共創視角，結合知識基礎觀理論，構建出患者參與醫療服務創新價值共創路徑，為醫療服務創新管理提供了新的視角。

本文提出的患者參與醫療服務創新價值共創路徑雖然有助于了解其關鍵要素，但是缺乏進一步的實證支撐，使得其應用尚存在一定的局限性，未來可通過實證研究來檢驗該路徑的可行性與科學性。此外，本文僅關注醫患雙方價值共創過程，未來研究可以關注知識流動的雙向性、開放式創新下的資源整合路徑以及整個醫療資源系統內的多方價值共創。