10例新型冠狀病毒肺炎的回顧性分析

婁秀芬，尚俊英，董紅宇

（1.首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院感染科，北京 100043；2.首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院醫務科，北京 100043；3.首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院風濕免疫科，北京 100043）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）傳染性較強，經實驗室基因檢測和病毒分離確定為新型冠狀病毒[1-3]感染所致。該病毒是β屬冠狀病毒，主要經呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感。本研究回顧性分析本院收治的10例新冠肺炎患者的臨床資料，旨在為有效防控該新型傳染病、診斷及治療新冠肺炎患者提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1—3月10例感染新冠肺炎病毒并在本院住院治療的患者病歷資料。所有患者通過咽拭子、痰標本進行COVID-19核酸檢測，經北京市疾病預防控制中心及北京市石景山疾控中心對送檢標本進行2019新型冠狀病毒（COVID-19）核酸檢測而確診。出現1次陽性且每次陽性需測2次均陽性，即確診為新冠肺炎，COVID-19核酸檢測2次（采樣間隔24 h），每1次陰性者并復測2次均陰性，排除新冠肺炎，收集患者的性別、年齡、接觸史、既往病史、主要癥狀、伴隨癥狀、重要體征、血常規、C-反應蛋白（CRP）、核酸檢測、肺部平掃CT等病史資料及實驗室檢查結果。

1.2 方法

1.2.1 流行病學特征 10例患者均詳細詢問流行病學史，包括與新冠肺炎患者近距離（1 m內）直接接觸的時間、地點。

1.2.2 臨床診斷及分型標準 依據國家衛生健康委辦公廳制定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第五版）[4]。輕型病例的診斷標準：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型病例的診斷標準：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。重型病例的診斷標準：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；②低氧血癥，靜息狀態下指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；符合以上任意一種情況即可確診。危重型病例的診斷標準：①出現呼吸衰竭，且需機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療；符合以上任意一種情況即可確診。

1.2.3 核酸檢測 采取RT-PCR檢測法，三靶標檢測試劑盒由上海伯杰醫療科技技術有限公司及北京市疾控中心提供。結果判定：Ct值≤38為陽性，無Ct值或＞38為陰性。

1.2.4 解除隔離和出院標準 同時具備下列3個條件：①體溫恢復正常＞3 d，呼吸道癥狀明顯好轉；②肺部影像學顯示炎癥明顯吸收；③連續2次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少24 h）。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者的性別、年齡、接觸史、既往病史、臨床表現、實驗室檢查、影像學資料、治療方法及轉歸。實驗室及影像學檢查入院初期及恢復期均復查至少1次。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用[n（%）]表示，計量資料以“±s”表示。

2 結果

2.1 一般情況 10例患者中男4例，女6例；年齡20～79歲，平均（43.6±18.8）歲；9例均為普通型，1例為普通型轉重癥病例，該例患者無基礎疾病，BMI指數為25.6 kg/m2。有基礎病6例，無基礎疾病4例。合并支氣管哮喘1例，合并高血壓病2例，合并慢性淋巴管炎、陳舊肺結核各1例，合并痛風、精神疾病各1例。

2.2 流行病學史 8例有近距離（1 m內）接觸新冠肺炎患者的直接接觸史，接觸時間為4～144 h，平均接觸時間（72.5±62.2）h，1例來自湖南疫區，1例境外輸入病例無明確接觸史。第1次接觸到發病時間均在14 d內，平均（9.1±4.2）d。有家族聚集病例5例，追問流行病學史，家族中接觸共6人，只有1人未發病，反復測核酸陰性排除無癥狀感染者。

2.3 臨床表現 10例患者臨床癥狀包括發熱10例（100%），平均熱程（5.9±2.2）d，咳嗽9例（90%），咳痰6例，咽痛6例，畏寒5例，全身肌肉酸痛6例，精神、食欲差，乏力各4例，頭痛3例，惡心、腹瀉、寒顫、睡眠差、頭暈各2例，流涕、鼻塞、喘各1例。10例患者均有發熱，以中低型發熱為主，＞39.0℃高熱僅1例，除發熱外9例（90%）以咳嗽為主要表現，發病初期主要表現乏力、畏寒或全身酸痛。

2.4 實驗室檢查 入院時血常規：10例中血白細胞（WBC）＜4.0×109/L 1例，（4～10）×109/L 9例，病程中未出現WBC＞4.0×109/L患者；淋巴細胞下降2例；CRP10～11 mg/L 6例。

2.5 胸部影像學檢查 10例患者入院時均進行胸部CT檢查，所有患者胸部CT主要表現為多發小斑片影、磨玻璃及間質改變，病灶多位于胸膜下區及肺下葉，累及單肺者4例（40%），累及雙肺者6例（60%），其中3例表現為典型的雙肺多發磨玻璃樣改變。

2.6 核酸檢測結果 10例患者均予以咽拭子、痰標本，采集呼吸道標本，所有患者均進行核酸檢測，第一次陽性平均病程時間（4.0±3.1）d，1例患者分別在病程的第6、8、10天檢測核酸陰性，而第11天即第4次核酸檢測陽性，1例患者第1次核酸檢測疑似陽性，間隔24 h復查陽性被確診。

2.7 臨床治療和預后 10例患者均予以連花清瘟顆粒治療；8例給予抗病毒治療，主要包括阿比多爾片（0.2 g，每天3次，5～10 d）；7例患者均接受抗菌藥物治療，主要為莫西沙星片等；6例給予清肺排毒湯治療；病情好轉者8例（80%），穩定者1例（10%），轉定點傳染病醫院進一步治療，追蹤痊愈出院，1例轉重癥轉院，無1例死亡。

2.8 普通型與重型患者臨床特點的比較 10例患者中9例為普通型肺炎，1例轉重癥。與普通型患者相比，1例重癥患者分別在病程的第6、8、10天檢測核酸陰性，而第11天即第4次核酸檢測陽性確診，熱程7 d，白細胞計數2.41×109/L、胸部CT顯示雙肺廣泛磨玻璃病變。

3 討論

COVID-19屬于β屬的新型冠狀病毒，其基因特征與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）有明顯的區別。該病毒傳染性強，因此，準確有效地識別COVID-19感染患者并采取相應措施是目前需關注的問題。COVID-19核酸檢測作為確診的一項金標準，是篩選和確診COVID-19感染的重要方法和手段。

本組確診患者有家族聚集性病例5例，表明該病毒傳染性很強。第1次接觸到發病時間均在14 d內。所有確診患者以發熱、咳嗽為主要癥狀，與早期報道結果相似[5]，且均有發熱，并中低熱為主，而體溫＞39.0℃的僅1例，流涕、鼻塞癥狀少見分別為1例，與Wang等[6]的報告一致。流感更易出現上呼吸道癥狀，如打噴嚏、頭痛、鼻塞、流涕、咽癢、咽痛等，而新冠肺炎病毒通過血管緊張素轉換酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受體進入細胞，ACE2受體在肺部AT2細胞高表達[7]，易出現下呼吸道的癥狀，該研究顯示新冠病毒感染高熱并不多見，全身癥狀少見，下呼吸道癥狀為主。

本組白細胞正常9例，1例白細胞下降。CRP正常或輕度增高，符合新冠病毒感染的表現。患者胸部CT顯示，肺部病變多累及雙側，病灶多位于胸膜下區及肺下葉，以片狀、斑片狀磨玻璃影多見，均符合新冠肺炎的影像學特點，與相關研究結果相似[8-9]，其中1例反復核酸陰性的患者,入院當天即在病程早期胸部CT出現新冠肺炎的影像學特征，隨著疾病進展胸部CT雙肺病變廣泛滲出加重。因此，需高度警惕胸部CT高度符合、反復核酸陰性的患者，從而預防疾病傳播、做到早期防控。

所有患者核酸檢測第一次陽性平均病程時間（4.0±3.1）d，在病程7 d內核酸檢測陽性有9例，該研究提示病程7 d內核酸檢測陽性率最高。另1例患者無基礎疾病、超重，且病程第6天出現腹瀉，該患者有接觸史，臨床高度符合，反復咽拭子、痰標本核酸檢測，在病程第11天出現陽性，最終得到確診，考慮多次核酸未檢出陽性可能與患者無呼吸道癥狀、早期癥狀輕及初次核酸檢測已接近病程1周，口、鼻咽部病毒載量低有關。隨著病程進展，糞便標本核酸檢測陽性率增高，有研究[10]顯示53%患者糞便樣本中發現病毒RNA，但本研究存在缺陷，即未在腹瀉時第一時間采集糞便標本進行核酸檢測。患者體內病毒滴度與病情嚴重程度相關[11]，該患者病程11 d時病情加重，出現核酸陽性，考慮可能與病情進展病毒載量高有關。病情加重，白細胞、淋巴細胞進行性下降，但未檢測鐵蛋白、IL-6、LDH、CD4T淋巴細胞等早期預警重癥炎性指標，深入研究核酸檢測陰性人群體內的免疫炎癥指標，為重癥化預警、及時干預治療提供新的思路。本研究提示核酸檢測陽性率最高在發病7 d內，病毒進入機體到機體產生特異性的IgM、IgG抗體需一段時間[2]，且腫瘤及免疫機制異常的患者有可能干擾血清學結果[12]，盡管血清學有便捷、快速的優勢，但與核酸檢測比較有其應用的局限性。因此，核酸檢測是臨床確診的重要手段，對反復核酸陰性的需要多次檢測、多部位取材，配合血清學的檢測，有助于臨床快速的診治、避免感染。治療上，所有患者除1例轉重型，均為普通型，早期使用抗病毒治療，同時應用清肺排毒湯治療，可預防疾病進展。

本研究有一定局限性，首先納入病例數較少，多數為普通型患者。其次為疫情初期病例，缺乏炎癥指標，無鼻咽拭子、便及肛拭子等其他體液的核酸檢測，而核酸陽性持續時間、核酸假陰性、血清學IgM、IgG抗體及抗體假陽性等因素，還需擴大病例數量進一步深入研究。

綜上所述，COVID-19檢測陽性患者以發熱、咳嗽為主要癥狀。影像學表現對疾病診斷具有重要價值。在病程7 d內核酸檢測陽性率最高，需特別關注臨床特征高度符合和COVID-19核酸檢測反復陰性患者，以免造成漏診、誤診。