卒中樣反應低血糖老年患者誤診分析及影像學特點

韓騏，黃春玉

（北京市延慶區醫院（北京大學第三醫院延慶醫院），北京 102100）

老年糖尿病患者的低血糖患病率通常較高[1]，其臨床表現不同典型的低血糖發作癥狀，易誤診為急性腦卒中，為加強對老年性低血糖發作的認識。低血糖腦部病變受累多為對稱性病變，且一些病例累及部位為腦血管病好發部位，易與腦血管病混淆，造成誤診。老年人大多合并顱內血管狹窄，本身存在顱內血流動力學異常，供血障礙，易促進低血糖的發生，在診治過程中發現，早期診斷低血糖并及時糾正低血糖，是神經系統癥狀能恢復的關鍵，不宜造成永久性腦損害。本研究選取2015年3月至2019年4月本院診治的37例低血糖患者，旨在分析低血糖患者誤診為急性腦卒中的原因，以便減少誤診，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2019年4月本院診治的37例低血糖患者，其中男28例，女9例；平均年齡（61±4）歲。否認糖尿病史3例，其中有長期飲酒史2例；既往有明確糖尿病史19例，長期口服格列美脲、格列吡嗪、格列苯脲或合用雙胍類，及復合制劑，如二甲雙胍格列吡嗪片。2例服用二甲雙胍加用瑞格列奈片。10例皮下注射胰島素，5例服中藥類降糖藥物，成分不詳。

1.2 方法 所有病例經快速血糖檢測，血糖水平為0～3.5 mmol/L，確診后立即給予20%葡萄糖注射液60～100 ml靜脈推注，然后給予10%葡萄糖注射液繼續持續靜脈滴注，并給予醒腦靜等藥物。患者體征表現為肢體癱瘓、失語、意識障礙、精神障礙、認知障礙等，查體可見單側或雙側病例征陽性。考慮不能除外急性腦血管病，立即行頭顱CT檢查排除急性腦血管病。

患者癥狀緩解后均行頭顱MRI平掃。MRI檢查設備采用美國GE公司1.5T核磁共振，常規軸面掃描。頸部彩超采用GE公司LOGIQ P5型全身彩色多普勒超聲診斷儀，動脈硬化斑塊的診斷標準參考《實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學》[2]。①判定斑塊陽性：斑塊向腔內突出厚度＞1.2 mm。②判斷斑塊性質：低回聲和混合回聲斑塊被定義為不穩定性斑塊，而強回聲斑塊被定義為穩定性斑塊。動脈狹窄[2]率計算：狹窄率=（原始管腔直徑-最狹窄處管腔直徑）/原始管腔直徑×100%。分為：①無狹窄；②0%～49%狹窄率為輕度狹窄；③50%～69%為中度狹窄；④70%～99%為重度狹窄；⑤完全閉塞（超聲未探及血流）。

1.3 觀察指標 觀察患者血糖水平、體征分布、頸部血管超聲結果、癱瘓側肢體肌力恢復恢復情況、頭顱MRI影像表現。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用例數表示。

2 結果

患者血糖水平0～2 mmol/L有7例，1.1～2.0 mmol/L有10例，2.1～3.0 mmol/L有11例；患者的體征分布，單側肢體癱瘓18例，失語5例，偏癱伴失語8例，癲癇發作2例，意識障礙2例，精神異常、認知功能障礙2例；單側病理征21例，雙側病理征7例；患者顱內病變部位累計雙額葉2例、雙額加頂葉4例，雙側額、頂、枕葉1例，雙側顳葉、海馬、頂葉3例；基底節區病變1例，胼胝體病變1例。頸部血管超聲結果顯示，合并不穩定斑塊18例，血管輕度狹窄9例，血管中度狹窄6例，血管重度狹窄2例。

20例患者在2.5 h內癱瘓側肢體肌力恢復正常，未遺留神經系統定位體征；15例患者在30 min～2 h癱瘓側肢體肌力恢復正常，未遺留神經系統定位體征；2例患者意識障礙在2 h內神志轉清最終遺留偏癱后遺癥。低血糖腦部受累多為對稱性病變，頭顱MRI影像表現為，病灶呈現片狀等或稍長T1、長T2信號，FLAIR序列為高信號，DWI序列為高信號，ADC序列為低信號。其中10例病灶主要累及額、頂、枕葉皮層。1例累及胼胝體，1例累及基底節區。病灶單側或雙側發病，病灶發病部位有區域選擇性。其中14例合并頸部不穩定斑塊，17例合并不同程度的顱內血管狹窄。

3 討論

低血糖的診斷根據內科學[4]Whipple三聯征：①低血糖發作時的癥狀，②發作時測定血糖值＜2.8 mmol/L，③給予靜脈輸注葡萄糖后低血糖癥狀可迅速緩解即。人腦部的能量主要來源于萄萄糖的有氧代謝，腦部血流阻斷＞2 min，即停止腦電活動，腦部血流阻斷＞5 min則發生不可逆性腦細胞損傷，其中以灰質核團對缺血缺氧最敏感。老年人的低血糖反應以神經系統受損為主要表現：①患者病史較長，常合并糖尿病自主神經病變，當低血糖發生時，體內腎上腺素無法及時分泌，無法對低血糖的急性應激及時反饋，故老年不表現交感神興奮癥狀[5]。如饑餓感明顯、手部震顫、心悸、乏力、突發血壓升高等情況。②患者通常合并大動脈粥樣硬化，及相關的血管狹窄，低血糖情況下，更易發生缺血、缺氧改變；③應激狀態會導致一定交感神經興奮，會引發顱內血管收縮，減少血供[6]；④老年多在夜間起病，表現為醒后卒中。首先是因胰高血糖素等的分泌減少；其次是肝糖原轉化葡萄糖的功能受到抑制[7]。⑤老年人不能及時調整醫囑變化，臨床中發現較多老年人不知何種情況需增減胰島素劑量或降糖藥物的劑量，一些老年人有視物不清，讀數有誤。部分老年人存在注射胰島素忘記吃飯現象。⑥藥物相互作用，老年人常口服水楊酸類藥物，合用后易發生低血糖。⑦老年人易迷信保健品，其中多含有長效口服降糖藥物。老年人依從性差，未及時測量血糖。

老年人發生低血糖在院內易被誤診為急性腦血管病原因包括：①患者否認糖尿病史，病前為測量過血糖。②老人的低血糖特點，交感神經表現不明顯，以神經系統功能障礙為主要表現。③部分患者起病隱襲，原本存在認知或身體功能障礙，身體調節功能差或給予大劑量藥物，會在餐后發病，引發誤診。④患者存在明顯的認知功能障礙，發病時無他人陪伴，來院后已過交感神經興奮階段。檢查未結合低血糖誘發神經系統癥狀進行鑒別診斷。

診療策略：①對于危重患者，特別是有進食障礙的老年人應及時監測血糖。②對于以精神異常、肢體癱瘓無力及意識障礙為首發癥狀的患者，應及時監測血糖。③對于合并糖尿病的患者出現院內病情變化，需立即監測血糖。④對于無糖尿病史的患者也需及時測量血糖，避免漏診。⑤對于新發卒中樣癥狀或有陳舊性腦梗死患者，如發生病情變化需及時測量血糖。⑥在開取藥物時需根據老年人存在肝、腎功能減退，藥物代謝慢的特點，增減降糖藥物。⑦加強醫患對于低血糖發生的識別，加強患者對于低血糖發生時自救的健康教育。

低血糖發生昏迷的時間如＞6 h，腦組織就會發生不可逆性損害，根據損害部位的不同，發生不同的后遺癥狀，嚴重危及患者生命健康[8]。因此，臨床醫生及患者及家屬需重視對低血糖的認知，對于卒中樣發病的的患者一定要監測血糖。在診療過程中發現，早期診斷低血糖并及時補充葡萄糖，是神經系統癥狀恢復的關鍵，避免造成永久性腦損害。