內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果

李安全 周小微 陳嘉明 劉世瀅▲

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建南平 353000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院檢驗科，福建南平 353000；3.福建省武夷山市立醫(yī)院消化內(nèi)科,福建武夷山 354300

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）是肝硬化的首要致死原因以及上消化道出血常見病因[1-2]。其病情非常兇險，首次病死率高達33%[3]。短時間內(nèi)有效止血是降低病死率的關(guān)鍵。內(nèi)鏡治療或肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）均能達到有效止血。TIPS因操作難度及條件等原因較難普及[4]，內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)相對簡單且容易做到，止血效果顯著，成為臨床首選。本研究采用回顧性對照研究，探索內(nèi)鏡治療EVB的效果及安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月至2021年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院（我院）收治的95例EVB初次住院患者作為研究對象，入院時均無發(fā)熱癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往胃鏡已確診食管胃底靜脈曲張；②CT提示食管胃底靜脈曲張；③急診胃鏡明確EVB；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死、腦血管意外急性期患者；②急性非靜脈曲張性出血患者；③肝硬化伴發(fā)門脈血栓或肝癌伴發(fā)門脈癌栓患者。納入患者平均年齡（56.61±17.21）歲，其中病毒性肝炎后肝硬化87例、酒精性肝硬化4例、原發(fā)性膽汁性肝硬化2例、自身免疫肝炎1例、藥物中毒性肝炎1例。采用回顧性研究，根據(jù)治療方法不同分為對照組（n=30）和內(nèi)鏡治療組（n=65），其中內(nèi)鏡治療組包括單純套扎組（n=25）、聯(lián)合治療組（n=40）。單純套扎組（采用單純食管靜脈套扎，絕大多數(shù)僅為食管靜脈曲張，其中4例食管胃底靜脈曲張因胃底靜脈輕度曲張且無紅色征僅行食管靜脈套扎）、聯(lián)合治療組（采用食管靜脈套扎聯(lián)合胃底組織膠注射，食管胃底靜脈均有明顯曲張）。肝功能根據(jù)Child-Pugh評分[5]，食管胃底靜脈根據(jù)Sarin分類和靜脈曲張根據(jù)Soehendra分度[6]。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批號:（2022）科研第（02）號]。

表1 3組患者基本特征比較

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 對照組給予禁食、抑酸、生長抑素[海南雙成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067476，規(guī)格：3 mg（按C76H104N18O19S2計）/支]、特利加壓素[輝凌制藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140690，規(guī)格：1 mg（相當(dāng)于特利加壓素0.86 mg）/支]、頭孢曲松鈉[上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10983038，規(guī)格：1.0 g（按C18H16Na2O7S3計）/支]預(yù)防感染及擴容等。生長抑素首劑靜脈注射0.25 mg后，持續(xù)0.25 mg/h、靜脈泵入，持續(xù)至出血停止5 d。特利加壓素首劑靜脈注射2.00 mg，維持靜脈微泵4～6 h用1.00 mg至出血停止72 h。單純套扎組、聯(lián)合治療組內(nèi)鏡治療后一般暫禁食24～48 h，術(shù)后停特利加壓素，但仍持續(xù)靜脈泵入生長抑素48 h，其余同對照組。

1.2.2 內(nèi)鏡治療 ①單純套扎組：行內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)。每例患者均先行胃鏡檢查（Olympus CLV-290SL），明確有食管靜脈曲張。退鏡安裝套扎器[（愛爾蘭COOK公司，國械注進20162025031，MBL-6-F）或（美 國Boston公 司，國 械 注 進：20162020733，7環(huán)套扎器）]，再次進鏡至賁門。從齒狀線曲張的靜脈開始，由肛側(cè)端向口側(cè)端呈螺旋形密集套扎。如果觀察到活動性出血點或血栓頭，重點在出血位點或血栓頭的下方及上方各套扎1環(huán)。②聯(lián)合治療組：予以聯(lián)合治療，即胃底靜脈組織膠注射聯(lián)合食管靜脈套扎術(shù)。胃鏡觀察食管胃底靜脈曲張情況后，首先注射針內(nèi)預(yù)充聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 ml∶100 mg），注射針（美國Boston公司，國械注進20173156022，規(guī)格：23 ga×240 cm）精準(zhǔn)刺入靜脈內(nèi)，迅速推注組織粘合劑（北京瞬康醫(yī)用膠有限公司，國械注準(zhǔn)20173654576）0.50～l.00 ml及空氣2.50 ml，使聚桂醇及組織粘合劑注入曲張靜脈內(nèi)。退針尖至針鞘內(nèi)，針鞘前端壓迫止血數(shù)秒。偶有大量出血，可在原注射點或出血旁處予第2次注射，即可止血。組織膠用量根據(jù)曲張靜脈直徑?jīng)Q定，直徑＞0.80 cm予以1.00 ml，直徑＜0.80 cm則予以0.50 ml。該劑量既經(jīng)濟還可減少術(shù)后排膠潰瘍出血。食管靜脈套扎術(shù)同單純套扎組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者嘔血、便血、黑便、血壓、心率、血紅蛋白及病死情況判斷3組止血效果。統(tǒng)計對照組、單純套扎組、聯(lián)合治療組在8、12、24 h止血有效率及2周內(nèi)、8周內(nèi)、1年內(nèi)的再出血率。止血效果判斷標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效：臨床治療12 h內(nèi)無活動性出血，生命征波動在正常范圍內(nèi)；有效：24 h內(nèi)消化道無活動性出血，即患者無再嘔血，排便時間明顯延長，糞便由稀到成型等改變；病死：治療期間仍反復(fù)嘔血或排血便，最終病死[7]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計內(nèi)鏡治療后胸痛、發(fā)熱、吞咽困難、腹痛、惡心及異位栓塞的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用多因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，α=0.05為本研究的檢驗標(biāo)準(zhǔn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組止血效果比較

單純套扎組（92.00%）及聯(lián)合治療組（95.00%）的止血總有效率均顯著高于對照組（66.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。聯(lián)合治療組的止血總有效率（95.00%）稍高于單純套扎組（92.00%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 3組止血效果比較[n（%）]

2.2 3組不同時間止血有效率比較

單純套扎組（92.00%）及聯(lián)合治療組（92.50%）在8 h內(nèi)的止血有效率均顯著高于對照組（33.00%），差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P＜ 0.05）。單 純 套 扎 組（92.00%）及聯(lián)合治療組（95.00%）在12 h內(nèi)的止血有效率均顯著高于對照組（50.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。單純套扎組（92.00%）及聯(lián)合治療組（95.00%）在24 h內(nèi)的止血有效率均顯著高于對照組（66.70%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 3組不同時間止血有效率比較[n（%）]

2.3 3組不同時間再出血率比較

單純套扎組、聯(lián)合治療組在2周內(nèi)、8周內(nèi)再出血率均稍低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。單純套扎組（20.00%）、聯(lián)合治療組（10.00%）在1年內(nèi)再出血率均顯著低于對照組（70.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。聯(lián)合治療組在各個時間內(nèi)再出血率均稍低于單純套扎組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 3組不同時間再出血率比較[n（%）]

2.4 內(nèi)鏡治療并發(fā)癥發(fā)生情況比較

單純套扎組、聯(lián)合治療組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為48.00%、42.50%，單純套扎組胸痛、吞咽困難、惡心發(fā)生率稍高于聯(lián)合治療組，而發(fā)熱及腹痛發(fā)生率低于聯(lián)合治療組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 內(nèi)鏡治療并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

EVB是肝硬化引起的最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]，也是肝硬化最主要病死原因之一。EVB的治療方法包括藥物保守治療、三腔二囊管壓迫、內(nèi)鏡治療（套扎、注射硬化劑和組織膠）、TIPS和手術(shù)治療等。三腔二囊管、手術(shù)治療的治療效果較差及并發(fā)癥發(fā)生率高。

藥物保守治療主要是通過降低門靜脈壓力。夏正新等[9]研究結(jié)果顯示臨床應(yīng)用特利加壓素聯(lián)合生長抑素治療EVB止血效果可靠。生長抑素止血機制是促進血小板聚集、提高胃黏液屏障及降低門靜脈壓力[10]。特利加壓素可顯著降低靜脈曲張壓力和靜脈曲張壁張力，治療EVB的療效可靠[11]。食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療包括注射硬化治療、曲張靜脈套扎治療及組織膠注射術(shù)[12]。食管曲張靜脈套扎是通過橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，導(dǎo)致靜脈閉塞及血栓形成，隨后黏膜壞死，最終形成纖維瘢痕。聚桂醇作為硬化劑，作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管炎癥反應(yīng)，進而使血管阻塞、纖維化，最后起硬化作用[13]。組織膠接觸血液后，經(jīng)血液中陰離子的作用下快速從液態(tài)變?yōu)楣虘B(tài)栓子，可立即止血，同時可根除靜脈曲張，達到預(yù)防出血作用[14-15]。聚桂醇起效較緩慢，而組織膠起效迅速，兩者起互補作用。本研究栓塞術(shù)采用聚桂醇聯(lián)合組織膠，聚桂醇作用較緩慢，可經(jīng)過胃底靜脈彌散至食管靜脈，增強靜脈栓塞、纖維化及硬化[16]。本研究應(yīng)用硬化劑+組織膠+空氣（新三明治）療法[17]，該法優(yōu)點是操作方便、操作流程優(yōu)化。

本研究結(jié)果顯示，單純套扎組、聯(lián)合治療組止血總有效率以及在不同時間內(nèi)的止血有效率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。提示內(nèi)鏡治療止血效果顯著優(yōu)于藥物保守治療，內(nèi)鏡治療EVB效果顯著，該結(jié)果與張振林等[18]研究結(jié)論一致。單純套扎組止血總有效率雖稍低于聯(lián)合治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。表明兩種方法對食管靜脈曲張破裂出血療效基本一致。

本研究結(jié)果顯示2周內(nèi)、8周內(nèi)單純套扎組、聯(lián)合治療組再出血率均稍低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。遠(yuǎn)期即治療后1年內(nèi)單純套扎組、聯(lián)合治療組再出血率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。提示單純套扎組、聯(lián)合治療組遠(yuǎn)期均可顯著減少再出血率，表明內(nèi)鏡治療預(yù)防再出血均能取得良好療效，與Li等[12]的研究結(jié)果類似。短期內(nèi)對照組與內(nèi)鏡治療組再出血率差異不大，考慮與對照組大量出血后，不可避免的血容量減少，間接導(dǎo)致門脈壓力下降，食管胃底靜脈曲張不同程度減輕及壓力下降有關(guān)。對照組在8周后血容量、門脈壓力緩慢恢復(fù)至出血前，再出血率明顯升高。而單純套扎組、聯(lián)合治療組可引起曲張靜脈閉塞、纖維化，導(dǎo)致曲張靜脈減輕甚至消失，從而導(dǎo)致再出血率低。聯(lián)合治療組的再出血率（10.00%）稍低于單純套扎組（20.00%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。蔣波濤等[19]認(rèn)為食管套扎近期可快速閉塞粗大曲張靜脈，遠(yuǎn)期因原細(xì)小靜脈變粗而再次出血。聯(lián)合治療組較單純套扎組曲張靜脈閉塞更完全，胃底曲張靜脈完全閉塞可導(dǎo)致食管靜脈血流量減少而不易復(fù)發(fā)，同時胃腔外分流道未受影響，故再出血率低。食管胃腔內(nèi)曲張靜脈完全閉塞，再出血率明顯下降，與國內(nèi)學(xué)者陳明鍇團隊觀點一致[20]。

單純套裝組并發(fā)癥主要為胸痛、吞咽困難等，聯(lián)合治療組并發(fā)癥主要為發(fā)熱、異位栓塞等。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組并發(fā)癥總發(fā)生率稍高于單純套扎組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），提示兩種內(nèi)鏡治療方案均安全有效。本研究并發(fā)癥輕微，通過對癥處理后均癥狀消失，未影響治療效果。

綜上所述，EVB內(nèi)鏡治療適用于出血量大、短時間內(nèi)反復(fù)出血且有生命危險的危重癥患者，可作為緊急治療手段，該技術(shù)安全有效且臨床價值高，值得推廣。本研究樣本量較少，缺乏大量數(shù)據(jù)支持，將來可能需要更多大中心協(xié)作研究。