系統化路徑管理在膽總管囊腫患兒快速康復中的應用

佟 晶 李 靜▲ 程 遠 姚文英 聞 芳 楊巾夏 常麗君 金文宜

1.蘇州大學附屬兒童醫院普外科，江蘇蘇州 215000；2.蘇州大學蘇州醫學院，江蘇蘇州 215000；3.蘇州大學附屬兒童醫院護理部，江蘇蘇州 215000

先天性膽總管囊腫（congenital choledochal cyst，CCC）是臨床小兒外科常見的先天性肝膽畸形之一，亞洲較西方國家高發，約80%病例在兒童期發病，手術是最終的有效治療手段[1]。由于兒童膽道結構復雜、發育不成熟、手術難度大，導致患兒疼痛不適和家長焦慮情緒明顯、住院時間長。加速康復理念已應用于神經外科、泌尿外科和普外科的護理[2-4]。但在兒童先天性膽總管囊腫的治療過程中，應用系統化路徑管理進行快速康復護理還不多見。本研究選取蘇州大學附屬兒童醫院（我院）普外科行膽總管囊腫手術的患兒，探討在先天性膽總管囊腫的圍手術期護理中運用以系統化路徑管理為導向的快速康復理念的護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院普外科2018年12月至2021年1月收治的60例膽總管囊腫手術患兒。2018年12月至2019年10月的30例患兒采用傳統圍手術期護理納入對照組，2019年11月至2021年1月的30例患兒實施以系統化路徑管理為導向的快速康復護理納入試驗組。納入標準：結合影像學及臨床表現符合先天性膽總管囊腫診斷標準；入院后行膽囊切除+肝外擴張膽管切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術；年齡0～14歲。排除標準：確診先天性膽總管囊腫但術前已行膽囊外引流術患兒；合并其他疾病的患兒。本研究通過蘇州大學附屬兒童醫院醫學倫理委員會批準。入組患兒家屬均在詳細了解相關事宜后簽署知情同意書。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組患兒采用傳統先天性膽總管囊腫圍手術期護理，包括入院、術前、術后宣教，術前準備，操作示教及指導，傷口、用藥護理及出院隨訪等。

1.2.2 試驗組 本組患兒采用以系統化路徑管理為導向的快速康復護理模式，首先成立?？菩〗M，以系統化路徑管理為導向培訓其路徑式護理，擬定路徑式查檢表并規范查檢表的使用；床位護士掌握系統化路徑管理理念，并根據路徑式查檢表上的內容逐項操作，每天根據完成情況在相應的表格內記錄并做標識。（1）術前護理：術前訪視，評估患兒情況。①針對不同患兒，由責任護士聯系床位醫生、麻醉師及手術室護士，選擇時間同步進行床邊術前宣教、答疑；②與患兒家長充分溝通，結合PPT課件進行多媒體展示、圖譜展板等資料講解麻醉、手術、術后護理等過程，讓患兒家長了解治療過程和其在治療中發揮的作用，緩解其焦慮及不安的情緒[1-5]，并取得患兒及其家長的配合。以Teach-Back模式進行健康宣教，以保證宣教效果；③手術區域備皮及腸道準備，先用石蠟油臍部軟化污垢，再用75%乙醇去垢。術前晚洗澡，或是擦浴，避免感冒。術晨開塞露保留灌腸，清潔腸道，不做其他腸道準備；④采用術前6 h禁食、2 h喂食37℃左右溫糖水的方案，最大程度上縮短了術前禁食、禁飲時間[6-7]。（2）術中護理：①采取綜合措施加強圍手術期體溫管理，包括：術前室溫調至26℃，待手術開始后調節室溫22℃～23℃；用棉紙包裹一圈體位墊；隨時給患兒保溫，體位擺好后，上身備皮皮膚消毒前，用被子覆蓋；提前預熱暖風毯，并有效使用；使用輸液、輸血加溫儀；使用抗菌手術膜覆蓋皮膚[8-10]；在以上措施的基礎上，密切監測患兒的體溫變化[11]。②術中嚴密監測患兒生命體征，實施多模式鎮痛。配合人文關懷，使患兒的疼痛評分盡量降到最低[12]。手術方式均采用腹腔鏡手術。③胃管及尿管等帶入手術室麻醉后再行插管，減輕患兒痛苦及家屬焦慮[13]。和麻醉醫生溝通，建立深靜脈，以減少術后治療及復查的反復靜脈穿刺，保護靜脈，減少患兒痛苦。（3）術后護理：①術后請家長參與患兒疼痛評估，根據評估結果，采用患兒家屬陪伴、撫觸、播放患兒喜愛的音樂、非營養性吸吮并結合一次性使用鎮痛泵等方式，有效控制動態疼痛，疼痛評分≤3分。②根據病情術后盡早拔除胃腸減壓管及尿管等。③護士為患兒制訂詳細的個性化活動計劃，依照查檢表督促患兒盡早下床活動，在走廊每10米貼了小腳丫貼紙，鼓勵孩子以腳丫為基數，多行走，并時時記錄、適當調整。④術后第一天打開臍部傷口敷料，規范消毒。⑤醫生、護士、營養師共同評估[14]：術后當天在禁食期間可允許患兒吸吮棒棒糖，并進行腸外營養；腸功能恢復后，由團隊制訂和調整患兒的飲食方案[5-6]。⑥出院后每周一次電話隨訪。

1.3 觀察指標和評價標準

①運用面部表情疼痛量表[15]分別評估患兒術后第1、2、3、4、7天的舒適度及疼痛狀況。面部表情疼痛量表有5項內容，每項內容0～2分，滿分10分，得分越高，表明越疼痛。其中0～3分為無疼痛或輕度疼痛，4～7分表示中度疼痛，8～10分為重度疼痛；②觀察比較患兒術后住院天數、總住院天數及住院費用等數據；③運用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[16]對 照 護 者進行焦慮評分，該量表包括20個條目，以照護者自評方式完成，得分范圍20～80分，得分＞40分為有焦慮存在，得分越高，焦慮傾向越明顯；④運用滿意度量表評估照護者出院滿意程度。照護者滿意度評分包括20個條目，每個條目5個等級，分別為1～5分，總分100分。本研究對自制滿意度調查問卷信效度予以測試，結果顯示，Cronbach’α為0.950。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，不符合正態分布的用[M（P25，P75）]表示，行秩和檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術后住院天數、總住院天數、住院費用及照護者出院滿意度比較

試驗組患兒的總住院天數和術后住院天數短于對照組，費用少于對照組，照護者出院滿意率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術后住院天數、總住院天數、住院費用及照護者出院滿意度比較[M（P25，P75）]

2.2 兩組患兒術后疼痛評分比較

試驗組患兒術后前4 d疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。試驗組患兒術后第7天疼痛評分與對照組差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術后疼痛評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組患兒照護者焦慮評分的比較

試驗組患兒照護者術前、術后第1天、術后1周、術后1個月焦慮評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組照護者SAS隨訪動態比較

3 討論

對于先天性膽總管囊腫患兒來說，手術及圍手術期護理難度大，患兒術后恢復較慢、易出現術后并發癥，患兒及照護者會存在焦慮不安等消極情緒。以系統化路徑管理為導向的快速康復護理模式可以減少手術創傷應激反應、促進患兒康復、提升護理質量。

3.1 標準化護士操作

系統化路徑管理以路徑式查檢表為工具，提綱挈領地將護理工作流程以條目歸類，條理清晰、要點突出，既能對護理工作起到提示作用，又可以檢查護理工作有沒有完成，及時發現在膽總管囊腫患兒圍手術期護理過程中漏缺的條目及存在的問題，可及時給予彌補和解決。由于路徑式查檢表清晰列出膽總管囊腫患兒圍手術期的護理程序，既能避免低年資護士遺漏操作進程，又能使部分高年資護士克服經驗性的工作習慣，同質化為患兒服務，從而有效提高了護理工作質量。同時，系統化路徑管理把應觀察和注意的內容列于路徑式查檢表中，信息全面、直觀，便于護士系統、全面掌握患兒的情況，有利于護士對患兒病情進行連續觀察及護理。交接時患兒護理工作完成情況清楚、明了，杜絕遺漏交接的情況發生。護士由常規執行醫囑變為主動督查患兒情況，提高了工作效率，提升了患兒家長及醫生對護士的職業認同感。

3.2 降低術后住院天數、總住院天數及住院費用

本研究中，試驗組患兒的總住院天數、術后住院天數短于對照組患兒（P＜ 0.05），可能受益于以下幾方面：首先，以系統化路徑管理為導向的快速康復護理模式細化了宣教內容，讓患兒及家長有較好的準備度，可以更好地配合手術治療；其次，術中嚴格的體溫管理、隨時保暖，避免和降低了低體溫引起的蘇醒時間延長、出血、傷口感染、心血管并發癥、輸血需求增加等不良反應，避免了因體溫下降引起的手術部位乃至于身體的血供障礙，有利于吻合口的愈合[8-11]；再者，對患兒下床活動的指導，可增加腸蠕動、減少患兒腹部不適、促進吻合口和傷口的愈合[17]。減少術前、術后禁食、禁飲時間，可以使傷口獲得更好的血液供應及營養支持，利于傷口恢復；腹腔鏡的手術方式，更好地減小傷口和手術應激[5-6]，能夠有效提高先天性膽總管囊腫患兒的康復效果。而在高如月[4]的研究報道中，加速康復外科理念應用后，小兒膽總管囊腫術后住院時間由7～9 d降至5～7 d，住院費用由[46 383（38 129～53 130）]元降至[34 000（30 066～46 020）]元，與本研究結果基本一致。

3.3 降低患兒疼痛不適及照護者焦慮情緒，提高其滿意度

以系統化路徑管理為導向的快速康復護理模式，采用術前6 h禁食、2 h禁水，術后當天即允許患兒吸吮棒棒糖，腸功能恢復后盡早進食的方案，進一步減少了術前患兒饑餓、口渴的感覺和煩躁、緊張等不良情緒，減少了術后胰島素抵抗，緩解了患兒術后機體的分解代謝。護士通過路徑式查檢表定時評估患兒腸蠕動、疼痛情況，增加了護士及家長對患兒疼痛的關注度，結合家長對患兒疼痛的個性化評估及有效轉移注意力方式的實施、及時給予鎮疼措施、更早的開放飲食，從而減少了患兒術后疼痛感和饑餓等不適感[18]。從研究結果看，試驗組患兒術后第1、2、3、4天的疼痛評分均低于對照組（P＜ 0.05），說明系統化路徑管理能降低患兒疼痛不適。而試驗組照護者焦慮評分低于對照組（P＜ 0.05），可能受益于在先天性膽總管囊腫患兒圍手術期實施系統化路徑管理式快速康復護理，照護者在陪伴患兒的同時，參與患兒的康復訓練，既增加了親人間的親密程度，也對緩解照護者的焦慮狀態有一定的作用。同時因為試驗組患兒恢復較對照組迅速，使得試驗組患兒住院費用減少，對患兒家庭造成的負擔更少，明顯提高了患兒家長滿意度，并且可以有效減少醫療糾紛。結果表明，試驗組照護者出院滿意度明顯高于對照組（P＜ 0.5）。與燕林等[6]研究基本一致。

綜上所述，針對膽總管囊腫的疾病特點及快速康復理念，我院利用系統化路徑管理理念細化、制訂了路徑式查檢表，優化了患兒圍手術期的管理，為這些患兒帶來了快速康復的希望。從術前準備到術后由護士主導的一系列康復活動為患兒提供了個體化、標準、有效的護理方案，大幅度提高了臨床療效，減輕患兒痛苦，促進其快速康復。但蘇州地區目前僅有蘇州大學附屬兒童醫院開展三四級兒外科手術，因此此項技術未能在蘇州地區其他醫院推廣和交流，亦未聯合其他地區共同開展，普及范圍不廣。接下來考慮進行多地聯合推廣以增加樣本量和覆蓋面。同時，本項目和社區聯合不多，今后的研究中考慮聯合社區做出院后的護理，進一步增加患兒及其家長的出院準備度，以期進一步減少膽囊炎等遠期并發癥。