膝關節內側間室骨關節炎患者采用膝關節單髁置換術對手術相關指標與膝關節功能的影響

李英俊 邱麗莎 王 勃

廈門市第五醫院，福建廈門 361101

膝骨關節炎是中老年人常見的退行性骨關節病變，以關節腫痛、活動受限等癥狀為主[1]。在疾病發生初期，有1/3患者病變僅侵犯單一間室，以內側間室最為常見，外側及髕骨間室累及較少[2]。隨著疾病進展，終末期骨關節炎主要采用關節置換術治療，其中全膝關節置換術發展日益成熟，可明顯改善患者膝關節功能，但會破壞健側間室正常的軟骨組織、骨組織及韌帶結構[3]。單髁置換術是在20世紀60至70年代出現，隨著醫療技術水平的進步，使單髁置換術的應用水平明顯提高，通過直接局部置換內側間室，達到預期治療的目的[4-5]。目前，國外對單髁置換術的研究較為豐富，但國內研究較少。鑒于此，本研究回顧性分析單髁置換術的治療效果，并與全膝關節置換術相比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月至2021年1月廈門市第五醫院（我院）收治的85例膝關節內側間室骨關節炎患者。納入標準：①納入患者符合骨關節炎診斷標準[6]；②關節晨僵＜30 min，伴持續性疼痛，經影像學檢查為內側單間室；③無其他間室病變；④膝關節韌帶結構完整；⑤具備完整的影像學資料及病歷資料。排除標準：①伴膝關節感染性疾病或類風濕關節炎者；②合并嚴重基礎疾病無法耐受手術者；③膝關節內翻畸形、屈曲攣縮、韌帶結構不完整者；④伴外周神經疾病及神經肌肉系統疾病者；⑤臨床資料不完整者。按照不同手術方法分為兩組，單髁組45例，全膝組40例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

單髁組采用單髁置換術，硬膜外麻醉，仰臥位，患肢上氣壓止血帶，于髕骨、脛骨結節內側緣做6～12 cm縱形切口，推開髕骨至外側，剝離組織，使脛骨內側關節面充分暴露，清除關節滑膜，去除平臺方骨贅以及髁間窩骨贅組織。Oxford第3代單髁假體，先定位測量脛骨內側平臺，選取可用假體，截骨，安裝試模，使假體充分匹配。測量關節伸直、屈曲時的間隙寬度，內髁截骨，再次安裝試模，并充分匹配。下肢力線良好，截骨面沖洗干凈，填充骨水泥后，正確安裝假體。試驗關節活動良好，內外側副韌帶平衡穩定，屈膝45°，待骨水泥干硬，修整髕骨，無需放置引流管，逐層關閉切口，以彈力繃帶加壓包扎。全膝組采用全膝關節置換術，麻醉、體位同單髁組，于髕骨內側做13～15 cm切口，髕骨周圍增生骨贅、關節腔內增生炎性骨膜清除干凈，髕骨朝向外側，屈曲膝關節，將半月板、前交叉韌帶切除，股骨遠端、平臺外周骨贅清除徹底，做股骨、脛骨截骨，關節囊后緣增生骨贅清除，假體試模，測試關節屈曲活動度，再沖洗關節，置入引流管，加壓包扎。

兩組患者術后關節冷敷，預防性使用抗生素，術后當天指導患者進行踝泵、股四頭肌功能收縮訓練，術后第1天進行步行屈膝鍛煉；術后第2天可利用助行器做下床活動。兩組患者定期到院復查，術后每3個月復查1次。

1.3 觀察指標及評價標準

①手術相關指標：手術時間、切口長度、術中失血量及住院時間；②膝關節活動時間：統計兩組患者術后下床負重步行長達1 min所需時間、關節屈曲90°的時間；③關節活動范圍：在術前、術后3個月到院門診檢查，記錄患者膝關節主動活動度（ROM）；④膝關節功能：評價患者術前、術后3個月的膝關節功能，采用Tegner膝關節活動評分[7]，總分10分，分值越高，關節活動程度越高；美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）[8]，量表對關節功能、疼痛、活動范圍、肌力、關節屈曲畸形、關節穩定性進行評價，總分100分，分值越高，關節功能恢復程度越高；療效分級：優，評分≥90分；良，評分80～89分；可，評分70～79分；差，評分＜70分；優良率=優率+良率；⑤平衡功能：評價患者術前、術后3個月平衡功能，Berg平衡量表[9]主要檢查患者從坐到站、無支撐站立、無支撐閉眼站立等14個功能，從無法完成或需要輔助完成至能獨立正常完成計0～4分，評分范圍0～56分，分值越高，關節平衡功能越好；采用TUG測試系統，統計患者從高度合適的椅子上起身并行走3 m，再轉身180°回到椅子上的整個過程時間；⑥并發癥：統計患者術后12個月內并發癥發生情況，包括靜脈血栓、髕腱損傷、墊片脫位、假體松動、膝關節僵直等不良事件。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料符合正態分布以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后12個月膝關節功能恢復效果比較

單髁組術后12個月膝關節功能恢復優良率與全膝組比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組術后12個月膝關節功能恢復效果比較[n（%）]

2.2 兩組手術相關指標比較

單髁組手術時間、切口長度、術中失血量、住院時間均低于全膝組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組手術相關指標比較（x ± s）

2.3 兩組膝關節活動時間比較

單髁組術后負重步行達1 min所需時間、雙膝屈曲90°時間短于全膝組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組膝關節活動時間比較（d，x ± s）

2.4 兩組手術前后膝關節功能比較

兩組術前關節活動度、HSS評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），兩組術后關節活動度、HSS評分明顯增加，且單髁組高于全膝組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組手術前后膝關節功能比較（x ± s）

2.5 兩組手術前后膝關節平衡功能比較

兩組術前膝關節平衡功能比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），兩組術后膝關節平衡功能較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05），兩組術后平衡功能比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表6。

表6 兩組手術前后膝關節平衡功能比較（x ± s）

2.6 兩組并發癥發生情況

兩組患者術后隨訪期間，未出現感染、靜脈血栓、假體松動等不良事件，恢復良好，安全性高。

3 討論

由于膝關節內側間室活動量大、應力集中過多，極易增加關節軟骨及半月板退變程度，導致骨性關節炎的發生。通常膝骨關節炎病變僅局限于內側間室，雖然保守治療有一定效果，但疾病仍呈進行性發展，甚至會累及其他間室以及雙側關節，加重病情，整體效果欠佳。外科手術是治療膝關節內側間室骨關節炎的有效方法，隨著外科治療技術的不斷發展，關節炎治療技術得到顯著優化，以脛骨高位截骨術、全膝關節置換、單髁置換術為主。其中脛骨高位截骨術治療效果已得到認可，但適應范圍小、僅能矯正下肢力線，對患者膝關節功能缺乏改善作用[10]。而全膝關節置換術會出現“過度治療”的問題，難以滿足患者對保膝治療的需求。單髁置換術是基于保膝化理念發展而來，采用可活動聚乙烯墊片，與膝關節生物力學相符合，與關節匹配度高，避免應力過度集中，可減少墊片磨損以及假體松動的發生[11]。

本研究結果顯示，單髁組術后12個月膝關節功能恢復優良率與全膝組比較、術后3個月關節平衡功能比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。且兩組患者術后隨訪期間，未出現感染、靜脈血栓、假體松動等不良事件，恢復良好，安全性高。提示術后遠期效果（12個月）方面，兩組恢復效果相似，且有較高的安全性。李發東等[12]研究指出全膝關節及單髁置換術近期效果相當，且患者術后未出現感染、假體松動等不良事件。證實了兩種手術治療膝關節內側間室骨關節炎均有明顯且相當的遠期效果，安全性高。

在患者近期效果方面，單髁組手術時間、切口長度、術中失血量及住院時間均低于全膝組，術后負重步行達1 min所需時間、雙膝屈曲90°時間短于全膝組，且患者術后3個月的關節活動度、HSS評分高于對照組（P＜ 0.05）。提示與全膝關節置換術相比，單髁置換術的手術創傷小、操作簡單，可縮短手術時間，加快患者術后康復速度，使患者能盡早進行肢體康復活動。周曉強等[13]研究單髁置換組術后3個月ROM（113.93±4.18）°明顯高于全膝關節置換術的（107.53±8.29）°，關節功能評分（80.40±6.03）分高于全膝關節置換術的（73.13±5.57）分（P＜ 0.05）。劉 濤 等[14]研 究指出單髁置換術操作創傷性明顯低于全膝組，術后3個月HSS評分（81.52±4.32）分高于全膝組的（73.63±5.29）分（P＜ 0.05）。提示單髁置換術具有較高的應用可行性。分析原因：全膝關節置換術需要對脛骨、股骨表面進行截骨，并要切除前交叉韌帶，關節正常組織破壞過多，同時會破壞本體感覺器、關節間室，因此患者術后恢復時間較長、恢復速度較慢[15]。單髁置換術無需破壞過多的正常股骨、脛骨組織與結構，只需去除病變內側間室，保存本體組織，故能減輕手術創傷，減少術中出血量[16]；同時單髁置換術保留關節結構及前后交叉韌帶的完整性，患者關節本體感覺恢復好，故能在短時間內恢復關節正常運動特性，加快患者術后康復速度[17]。隨著單髁假體的迅速發展，活動平臺的廣泛應用，可降低墊片磨損率，同時脛骨平臺解剖覆蓋，可使關節應力均勻分布，以此提高肢體關節功能恢復效果[18]。

鑒于此，總結單髁置換術治療優勢：①單髁置換術創傷小、出血量少，手術時機短；②術中保留患者關節外側間室軟骨及前后交叉韌帶的完整性，本體感覺恢復快，可加快患者術后關節功能康復速度；③術中截骨量少，可為術后翻修保留足夠的骨量。單髁置換術治療體會：①為了獲得理想的治療效果，需正確選擇病例：畸形程度輕，前交叉韌帶結構完整，若韌帶損傷斷裂或缺如，會加重關節磨損程度，導致墊片脫位、假體松動等并發癥發生；②關節軟骨、髕骨關節損傷并非是單髁置換術的禁忌證；③類風濕關節炎是單髁置換術的禁忌證；④手術技巧是單髁置換術治療成功的關鍵，術中無需過度矯正下肢力線，脛骨截骨量減少，避免截骨量增加導致假體松動；⑤手術操作時注意保護關節軟組織的平衡性及完整性，去除骨贅時，在最大程度上保留患者平臺內側骨贅，以免導致副韌帶損傷。

綜上所述，單髁置換術與全膝關節置換術治療膝關節內側間室骨關節炎，均能明顯改善患者膝關節功能，但單髁置換術可增加膝關節活動度、創傷小，遠期功能恢復效果優于全膝關節置換術。但該研究尚有局限性，研究樣本量少、隨訪時間局限于12個月，無法充分體現術后遠期功能效果及并發癥，不能給出長期假體生存率，仍需未來研究擴大樣本量、延長隨訪時間，以此為膝關節內側間室骨關節炎的治療提供參考。