月經過多型排卵性異常子宮出血經宮腔鏡下選擇性內膜切除術治療效果分析

劉杰

(焦作市婦幼保健院，河南 焦作 454000)

排卵性異常子宮出血主要是因生殖內分泌軸功能紊亂導致，以排卵性異常子宮出血為主要類型[1]。月經過多是功血的常見表現，表現為周期性排卵，每周期月經量>80 mL[2]。臨床認為月經過多型排卵性異常子宮出血(以下簡稱月經過多)的發病機制與子宮內膜局部因素有關，以診斷性刮宮及病理檢查為重要診斷方法，尤其是宮腔鏡技術的發展，可在宮腔鏡定位后取出標本，能得到明確病理診斷，故可體現月經過多患者子宮內膜形態學改變[3-4]。當前臨床治療該病時主要是緩解臨床癥狀，常采用進行性激素藥物治療及診斷性刮宮，但部分患者治療無效，甚至需要切除子宮。宮腔鏡下子宮內膜切除術可代替部分子宮切除術，與全部子宮內膜切除相比，部分切除術創傷小，宮內瘢痕組織形成少，受到廣大醫務人員的青睞[5]。基于此，本研究探討月經過多患者子宮內膜形態學改變情況，分析宮腔鏡下選擇性內膜切除術的治療效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取焦作市婦幼保健院2020年1月—2021年6月收治的100 例月經過多型排卵性異常子宮出血患者，按數字隨機表法分為觀察組和對照組，每組50 例。觀察組年齡(35.10±3.21) 歲，病程(3.54±0.45) 年；對照組年齡(34.76±3.19) 歲，病程(3.48±0.46) 年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：入組患者至少連續3個月經周期月經量>80 mL；基礎體溫或(和)宮頸黏液排卵試紙證實有排卵；入組對象參與研究前8周未使用激素類藥物；研究對象知情同意，并簽署同意書。排除標準：伴異常妊娠或妊娠并發癥者；伴子宮內膜炎、子宮內膜異位癥、子宮內膜癌等子宮內膜性疾病；子宮損傷；伴血液病、凝血異常、肝腎功能不全等疾病者。

1.3 方法

1.3.1 診斷方法

患者在分泌中期進行宮腔鏡檢查，術前禁食4 h，丙泊酚靜脈麻醉，排空膀胱，消毒陰道、宮頸后，置入陰道窺器，充分顯露宮頸，鉗夾宮頸后消毒，依據宮頸、宮腔方向緩慢插入宮腔鏡，觀察子宮內膜具體形態特征(顏色、透明度、血管等)。在不同內膜表現區域用標本鉗取材，甲醛溶液固定，石蠟包埋、切片，抽取4張切片行蘇木精-伊紅染色法(HE)染色，在光學顯微鏡下觀察，測量每個視野內腺體與螺旋小動脈的截面積。剩下切片行HE染色，采用免疫組化法檢測雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)的表達，表達積分=Σ(染色強度+1)×陽性反應細胞(%)。

1.3.2 手術方法

兩組患者在月經干凈后3～6 d采用宮腔鏡內膜切除術，患者取膀胱截石位，全身麻醉后消毒鋪巾，用生理鹽水適度充盈膀胱，維持宮腔壓力80～150 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，探測宮頸深度，擴張宮頸，插入宮腔鏡，仔細觀察子宮內膜形態，記錄內膜增厚部位，明確增厚范圍。隨后置入宮腔電切鏡，切除子宮內膜。對照組選擇全部切除，對宮底延伸至角部、側壁、前后壁以及子宮頸內口的內膜均進行切除，切除深度至內膜下2～3 cm肌層，電切完成后采用3 mm球狀電極電凝止血。觀察組患者在宮腔鏡監視下明確子宮內膜不規則增厚區，僅對表現異常區域進行切除，切除深度為內膜下2～3 cm肌層，切除電極為80～100 W，凝固電極為50～60 W。

1.4 觀察指標

分析所有患者的子宮內膜形態學，包括腺體密度、腺體面積、小動脈面積以及ER，PR表達積分。比較兩組患者手術時間、術中出血量及陰道排液時間。統計患者術后出血量過多、閉經或月經減少、宮腔粘連等并發癥發生情況。比較兩組術前術后血清激素水平。于月經過后第8天取空腹靜脈血3 mL，采用放射免疫法測定雌二醇和孕酮水平。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 子宮內膜形態學

月經過多患者不規則內膜區腺體密度低于正常內膜區，腺體面積、小動脈面積以及ER，PR積分均高于正常內膜區，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者子宮內膜形態學比較

2.2 手術情況

兩組患者術后連續復查6個月，月經恢復正常，月經量減少。觀察組手術時間、出血量及陰道排液時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組具體手術情況比較

2.3 血清激素表達

兩組術前血清激素表達比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后血清激素表達低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組術前術后血清激素表達比較 單位：pmol/L

2.4 并發癥

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.762，P<0.05)(見表4)。

表4 兩組并發癥發生率比較 單位：例(%)

3 討 論

目前月經過多的發病機制仍未明確，主要集中于生殖內分泌軸調控異常致局部異常出血、子宮內膜異常等，從而導致月經過多[6]。當前臨床診斷月經過多時，多以診斷性刮宮為主，而宮腔鏡技術的運用，在月經過多的診斷及治療方面取得極大進展。本研究發現，月經過多患者子宮內膜呈不規則增厚區，表現為腺體密度降低、腺體面積和小動脈面積增加、ER和PR表達升高。研究[7]表明月經過多患者子宮內膜呈局灶性改變，不規則增厚區腺體面積、小動脈面積和ER表達明顯增加，是引發月經過多的主要病理改變。因此子宮內膜腺體增生、小動脈擴張是導致月經過多的主要病理基礎，亦是導致月經過多的重要區域。同時子宮內膜是甾體激素發揮作用的重要組織，通過多種酶類或細胞因子等的作用調節子宮內膜生長，月經的不同分期，其激素受體分布變化明顯，心理波動、體內穩態失衡等因素會導致性腺軸功能紊亂，此時由性腺軸功能調控的雌孕激素表達異常，子宮內膜增厚區呈增加趨勢[8-9]。

臨床治療月經過多既往采用宮腔鏡下全部內膜切除術，將宮腔內口上1～2 cm內的宮腔內膜切除，以此消除月經過多的致病因素。但子宮內膜全部切除會暴露子宮肌層，使子宮前、后壁肌層緊縮，延長子宮內膜恢復時間，而且容易發生宮腔粘連、經期腹痛等并發癥，并影響月經來潮[10]。因此嘗試采用子宮內膜選擇切除術，即基于子宮內膜形態變化切除不規則增厚區，可最大程度減少內膜組織損傷。研究[11]發現選擇性子宮內膜切除術后手術時間、出血量明顯減少，并發癥發生率低于傳統手術(P<0.05)。裴曉寶[12]發現研究組(選擇性切除術)并發癥發生率低于對照組，術后陰道排液時間短于對照組(P<0.05)，證實了選擇性子宮內膜切除術對月經過多療效顯著，且安全性高。本研究中，兩組患者術后連續復查6個月，月經恢復正常，月經量減少。觀察組手術時間、出血量、陰道排液時間及并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究結果與上述研究結論相符，且不同子宮內膜切除術的治療效果相當。分析原因是月經過多的主要病理基礎是子宮內膜病變，但子宮內膜病變呈局灶性特點，并非為連續性、均勻性病變，此時采用選擇性切除病理內膜術，依然能取得理想的治療效果[13]；同時選擇性內膜切除術，對卵巢內分泌功能影響較小，并能保留患者正常的生理狀態；而且選擇性子宮內膜切除，可減少組織熱損傷，縮短手術時間，減輕手術創傷，故能加快患者康復速度；此外選擇性內膜切除，避免了子宮肌層大面積裸露，創傷輕，故能減少宮腔粘連、經期腹痛等并發癥的發生[14]。在患者血清激素方面，兩組患者術后血清孕酮、雌二醇激素表達較術前明顯下降(P<0.05)；且觀察組患者術后血清孕酮、激素表達低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明生殖內分泌軸調控激素表達也是導致患者月經過多的主要原因，而采用宮腔鏡手術治療后的患者，其血清激素表達有所降低，故能更進一步改善患者子宮內膜出血。采用子宮內膜選擇性切除術對卵巢激素分泌的影響較小，能滿足患者正常的生理功能[15]。

綜上所述，月經過多型排卵性功血患者子宮內膜不規則增厚區腺體增生、小動脈擴張、內膜ER表達升高，可能是引起月經過多的主要原因，故采用選擇性內膜切除術治療，對病理異常區域進行切除，其治療效果較好，手術時間短，術后并發癥少，安全性高。