延續(xù)性護理對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者康復效果的研究進展〔1〕

徐子為，劉璟瑩

(天津中醫(yī)藥大學護理學院，天津 301617)

隨著老齡化進程的加快，我國心血管疾病發(fā)病人數(shù)逐年上漲，死亡人數(shù)占40%，心血管疾病成為威脅居民健康的首要原因。患者常有高血脂、高血壓、吸煙、糖尿病等高危因素，易導致冠狀動脈(以下簡稱冠脈)管腔狹窄或阻塞，從而引起心肌缺血缺氧。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)能有效疏通管腔，恢復冠脈血流，廣泛應(yīng)用于心血管疾病治療。但由于高危因素持續(xù)存在或支架貼壁不良等多方面因素，容易誘發(fā)冠脈再狹窄或血栓形成，導致術(shù)后再次入院。目前，常規(guī)護理僅在住院期間對患者進行康復指導，不能規(guī)避患者在院外的不良行為。因此，對PCI術(shù)后患者出院后實施延續(xù)性護理十分必要。本文基于延續(xù)性護理的概念及發(fā)展背景，針對延續(xù)性護理對PCI術(shù)后患者的干預措施及康復效果進行綜述。

1 延續(xù)性護理的概念及發(fā)展背景

延續(xù)性護理最早于1947年由美國聯(lián)合委員會提出[1]，該組織認為：患者在出院后仍有接受治療和健康管理的需要，護理服務(wù)應(yīng)隨著患者受治地點的轉(zhuǎn)移而不間斷延續(xù)。Verhaegh等[2]強調(diào)延續(xù)性護理應(yīng)具有時效性，即在某一持續(xù)的時間段內(nèi)為患者提供疾病指導和案例管理，并監(jiān)控患者出院后的健康狀況，從而避免可預測的不良反應(yīng)。美國老年醫(yī)學會[3]將延續(xù)性護理定義為：通過一系列的護理干預措施來保證患者在不同護理場所或不同等級的醫(yī)療機構(gòu)之間相互轉(zhuǎn)移時，所體驗到的護理服務(wù)仍具有連續(xù)、協(xié)調(diào)的特點。這一概念目前被普遍接受并沿用。我國延續(xù)性護理相關(guān)文章最早發(fā)表于2002年，此后5年內(nèi)，每年發(fā)表文章數(shù)不足10篇。在此之前，國外學者Haggerty等[4]于1987年最早構(gòu)建了包含6 個維度的概念模型，分別是信息延續(xù)、團隊之間的延續(xù)、靈活性的延續(xù)、縱向延續(xù)、關(guān)系的延續(xù)、跨機構(gòu)的延續(xù)。王莉等[5]的研究表明，延續(xù)性護理是國內(nèi)醫(yī)療改革的一大趨勢，但國內(nèi)二、三級醫(yī)院開展情況一般，這與我國起步較晚，醫(yī)護人員意識不強有關(guān)。目前國外已有三個成形的理論模式[6]：護理主導的延續(xù)性護理模式、APN延續(xù)性護理的質(zhì)量-成本模式、以患者為中心居家醫(yī)療+延續(xù)護理模式。各個模式均認同延續(xù)性護理行為具有連續(xù)、協(xié)調(diào)、一致的特點。近年來，我國也開始重視延續(xù)性護理的開展與研究，并出臺了相關(guān)政策支持，《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》提出要對目前護理服務(wù)范圍進行延伸與開拓；《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》指出要對現(xiàn)有的護理服務(wù)項目進行改良，將護理服務(wù)從醫(yī)院延伸到家庭、社區(qū)。

2 PCI術(shù)后患者延續(xù)性護理需求現(xiàn)狀

PCI術(shù)后患者常出現(xiàn)心血管不良事件，與患者術(shù)后運動和飲食及服藥等多方面依從性差、健康管理知識缺乏等有關(guān)。其中，遵醫(yī)性差是導致不良事件再發(fā)生的主要原因，因此，PCI術(shù)后患者的知識需求是持續(xù)的、全過程的。殷苗等[7]對PCI術(shù)后患者認知因素進行匯總與總結(jié)，結(jié)果顯示患者藥物認知情況較差，對危險因素的識別能力同樣欠缺。姚麗等[8]對中青年P(guān)CI術(shù)后患者進行延續(xù)性護理需求調(diào)查，總結(jié)出需求強度主要集中在康復指導、?？浦笇?、復查隨訪。王紅等[9]還注意到中青年P(guān)CI術(shù)后患者性生活方面有著較高的信息指導需求，而受傳統(tǒng)文化的影響，醫(yī)護人員對此關(guān)注程度較差。龔英等[10]通過對PCI術(shù)后患者的健康需求研究發(fā)現(xiàn)，其健康需求主要集中在5 個方面，分別是疾病知識、自我實現(xiàn)、社會支持、經(jīng)濟支持、康復需求。其中社會支持包括醫(yī)護人員、家人親友以及病友的支持和幫助?？紤]PCI術(shù)后患者需求隨著康復情況變化而變化，護理人員在隨訪過程中也需要動態(tài)觀察患者情況。

3 延續(xù)性護理對PCI術(shù)后患者的實施方案

根據(jù)PCI術(shù)后康復特點，延續(xù)性護理在實施過程中首先需要具備有效的溝通工具，以便能在監(jiān)管期間給予護理團隊持續(xù)的反饋；其次團隊人員應(yīng)保證多地點聯(lián)動，便于在醫(yī)院外對患者進行持續(xù)性干預；最后，將干預后患者按康復程度實行分層管理，避免重復檢查，一定程度上提高經(jīng)濟收益。

3.1 建立溝通工具進行信息化監(jiān)管

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進步使信息交流變得更加便捷、高效。延續(xù)性護理服務(wù)形式在電話隨訪的基礎(chǔ)上進一步拓展。黃愛華等[11]采用線上隨訪，為200 例PCI術(shù)后患者構(gòu)建微信隨訪檔案，研究結(jié)果顯示大部分患者自我情緒控制能力得到提升，能更積極地配合護士實施健康計劃。但老年患者對智能手機的掌握度不夠，因此僅通過微信隨訪，對老年患者干預力度不足，需要配合其他干預手段。李敏等[12]的觀點與此大致相同。薛崳丹和屈莫[13]優(yōu)化了網(wǎng)絡(luò)護理服務(wù)的局限性，采用線下聯(lián)合線上監(jiān)督的方式實行延續(xù)性護理，在了解患者術(shù)后康復情況的同時糾正日常生活中的不良行為。李玉玲等[14]在微信平臺對患者實行“1+1+X”協(xié)同干預，具體為1 名主管護士和1 名主管醫(yī)生，依據(jù)病情輕重增添康復師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等。此方法在提供指導建議方面更具有針對性，并且能同時提高患者家屬的積極性，對患者鍛煉、用藥、生活方式等多方面起監(jiān)督作用，節(jié)省了醫(yī)療資源。筆者認為，基于網(wǎng)絡(luò)平臺信息的健康教育作為新興模式能大大節(jié)省資源，但受患者經(jīng)濟情況和認知情況的限制，也具有一定的局限性。延續(xù)性護理的監(jiān)管應(yīng)采取多重形式并舉，在促進疾病恢復的同時也可提高患者滿意度，減輕患者心理負擔。

3.2 多地點聯(lián)動采用4C延續(xù)性護理模式

王兆霞等[15]將延續(xù)性護理模式概括為三種：醫(yī)院為主的延續(xù)性護理模式、社區(qū)為主的延續(xù)護理模式、醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化聯(lián)動延續(xù)護理服務(wù)模式。其中“醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化聯(lián)動模式”被普遍接受并應(yīng)用在各類慢性病治療方案中。4C延續(xù)性護理模式是基于“醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化聯(lián)動模式”的一種新興的護理干預措施，它是由患者所在醫(yī)院和社區(qū)的護士共同配合，為患者提供個性化健康管理方案。該模式規(guī)避了傳統(tǒng)隨訪的易中斷、難堅持等缺點，具有協(xié)調(diào)性(Coordination)、協(xié)作性(Collaboration)、延續(xù)性(Continuity)、全面性(Comprehensiveness)的優(yōu)勢。周小英等[16]對112 例心肌梗死行PCI術(shù)后患者進行4C延續(xù)性護理干預，觀察到患者軀體疼痛減輕、生命活力好轉(zhuǎn)。黃丹等[17]采用4C延續(xù)性護理對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)患者的再入院率進行分析，發(fā)現(xiàn)患者疾病再發(fā)作次數(shù)降低，患者再入院率下降，有效提高了患者的生活質(zhì)量。但此方法要求護士多地點配備，醫(yī)院護士與社區(qū)護士互相配合，導致醫(yī)院投入人力資源較多且缺乏規(guī)范流程，實施起來較為困難。

3.3 基于德爾菲法構(gòu)建分層護理

德爾菲法又稱專家調(diào)查法，是通過采集匿名提問及意見，將問題反饋到專家團隊，以此來構(gòu)建溝通流程。史春璐和張文杰[18]以全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分(GRACE)為評分工具，將患者按危險程度分為低危、中危、高危3 個等級，并采用德爾菲法對不同等級患者實行特異性護理方案。全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分是常用于國外急性心肌梗死風險評估的工具，因此可靠性高，可預測患者PCI術(shù)后風險。紀翠紅等[19]對患者的需求進行調(diào)查，成立專家小組，用德爾菲法構(gòu)建三甲醫(yī)院的延續(xù)性護理模式，提出三甲醫(yī)院在建立延續(xù)性護理模式時需注意不同專科患者的需求差異，應(yīng)充分做到護理評估。同時建議將專業(yè)能力較強的?？谱o士納入團隊與多學科專家并行，以此提升護理效果。李丹等[20]基于德爾菲法構(gòu)建了PCI術(shù)后隨訪指標體系，對患者康復情況有了規(guī)范性評價。此種方法依靠專家團隊的支持可以將患者的護理需求更加精準化，能動態(tài)評估患者PCI術(shù)后康復效果，在有效配合的情況下，可改善患者康復效果。

4 延續(xù)性護理對PCI患者干預效果的影響

目前，大部分學者通過臨床對照實驗與量表評定相結(jié)合，分析各量表數(shù)據(jù)是否具有統(tǒng)計學意義來衡量干預效果，主要觀察指標有患者自主依從性、危險因素控制水平、不良事件發(fā)生率、一般自我效能、社會支持情況、生活質(zhì)量、希望水平與負性情緒等。

4.1 患者自主依從性提高 遵醫(yī)行為得以促進

由于PCI患者術(shù)后仍需要長期的康復治療，是否具有疾病復健的良好依從性是預防患者再入院的有效手段?；颊咦灾饕缽男园◤蜋z依從性、用藥依從性、運動訓練依從性、飲食依從性及自我檢測5個維度。曾彩虹[21]重點關(guān)注患者復檢情況，在患者出院后第3、第6、第12個月進行3 次隨訪，發(fā)現(xiàn)經(jīng)延續(xù)性護理干預后患者按時復檢人數(shù)增多、拒絕復檢人數(shù)減少，整體復檢率得到提高。曹紅艷[22]對60 例PCI術(shù)后患者進行用藥、飲食、運動三方面研究比較，結(jié)果顯示：完全依從人數(shù)、部分依從人數(shù)比例分別提升了10.00%和12.34%，不依從人數(shù)比例降低了34.00%。依從性差是導致患者再入院的主要原因，應(yīng)用延續(xù)性護理進行針對性干預，可改善不良結(jié)局。

4.2 危險因素控制良好 不良事件發(fā)生率降低

影響PCI術(shù)后發(fā)生不良事件的危險因素包括年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂水平等，其中低密度脂蛋白、膽固醇水平異常是冠狀動脈發(fā)生動脈粥樣硬化的首要因素。近年來，醫(yī)生們對血清胱抑素C和B型腦鈉肽水平變化對PCI的預后效果也有所關(guān)注。林雪堅等[23]對比觀察了220 例PCI術(shù)后患者的低密度脂蛋白、膽固醇、糖化血紅蛋白、血壓、再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄等指標的水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實施延續(xù)性護理干預的患者各指標達標率均優(yōu)于常規(guī)護理組，有效改善了患者預后。雷銳和李志[24]發(fā)現(xiàn)除了以上高危因素，術(shù)后不良事件發(fā)生率還與家族史、支架數(shù)目、病變血管支數(shù)有關(guān)。行延續(xù)性護理時，護理人員還需對患者既往病史進行重點關(guān)注，在治療期間針對性地給予干預。

4.3 患者一般自我效能提高 社會支持情況理想

陸新芬和嚴忠慧[25]對60 例冠心病患者從入院初至出院后實施延續(xù)性護理，并用慢性病自我效能量表對患者的自我管理能力進行評價，結(jié)果顯示，經(jīng)延續(xù)性護理的患者對戰(zhàn)勝疾病的信念更強，能做到自我激勵。袁文賢和韓旭東[26]從飲食護理、心理護理、病房管理、康復訓練、用藥指導5 個方面對患者進行延續(xù)性護理干預，并采用健康調(diào)查簡表觀察干預效果。結(jié)果顯示，患者的社交情況與其生理功能恢復情況密切相關(guān)，患者的社會功能水平有所提高。

4.4 患者負性情緒降低 生活質(zhì)量得以改善

鄔効芹[27]對56 例PCI術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn)，實施延續(xù)性護理干預的患者焦慮、抑郁等不良情緒明顯減輕?？仔とA[28]同樣利用生活質(zhì)量表對患者進行評價，結(jié)果顯示，延續(xù)性護理能減輕患者軀體疼痛，緩解對術(shù)后日常生活的影響，減輕家庭負擔。這一觀點與鄔効芹[27]提出的“落實以病人為中心的護理理念”相同，再一次證實了延續(xù)性護理能夠改善患者情緒，提高患者生活質(zhì)量。

4.5 患者希望水平提升 自我管理行為得以修正

梅桂英[29]將93 例接受PCI治療的患者分為觀察組(47 例)和對照組(46 例)，采用希望水平量表分別對患者住院時與出院6個月后的希望水平與自我管理能力進行評價。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組患者更愿意維持與他人的親密關(guān)系，更傾向于對未來保持積極態(tài)度，有效喚起了患者潛在的內(nèi)心力量，從而對日常生活、疾病知識、不良嗜好等均有較高水平的自我約束能力。馮冗[30]同樣認為延續(xù)性護理能改善患者預后的不良情緒，促進自我行為管理，以達到醫(yī)院、患者、家庭三方共贏的效果。

5 目前我國PCI術(shù)后延續(xù)性護理遇到的問題

有效的延續(xù)性護理能充分發(fā)揮患者的主觀能動性，全面提高遵醫(yī)性，控制危險因素，同時改善負性情緒，提高生活質(zhì)量。如何落實已制訂的延續(xù)性護理方案還需改善以下幾個方面。

5.1 制訂并落實延續(xù)性護理的相關(guān)政策

由于延續(xù)性護理存在跨地點、跨學科、多方合作的因素，需要政府資金與政策上的支持。我國雖出臺了相關(guān)政策，但目前處于試行階段，具體細節(jié)仍不明確，且受患者認知度不高、落實情況困難等因素限制，有關(guān)部門可通過規(guī)范補助標準，頒布相關(guān)醫(yī)保政策支持，從而促進延續(xù)性護理改革。

5.2 培養(yǎng)多學科專業(yè)性人才

目前延續(xù)性護理的實施仍由護理人員完成，由于缺乏系統(tǒng)的培訓，無法給予患者深入的健康指導。而培養(yǎng)多學科人才，成立專業(yè)化團隊，可緩解人力資源方面的壓力；可提高團隊專業(yè)性，向患者提供針對性意見；可鍛煉醫(yī)護人員決策能力及照護水平，從而提升臨床工作質(zhì)量。筆者建議可在各大院校中開設(shè)獨立學科，培養(yǎng)醫(yī)護人員后備力量。

5.3 延續(xù)性護理實施方案需考慮個體化

傳統(tǒng)隨訪多采用電話隨訪、家庭訪視、建立俱樂部等方式，其優(yōu)點是操作簡單、普及程度高，但由于PCI術(shù)后患者人數(shù)逐漸增加，護士工作量也相應(yīng)增多，投入與回報比例不協(xié)調(diào)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，基于微信平臺或其他移動醫(yī)療平臺的延續(xù)性護理逐漸起步，拓展了服務(wù)人數(shù)的同時也提高了經(jīng)濟效益，但目前仍有相當一部分患者不具備設(shè)備配置條件，因此可及性難以保證。在未來實施階段可采取線上及線下干預措施并舉，對患者經(jīng)濟、家庭、疾病情況開展個性化護理。

6 小 結(jié)

隨著老齡化進程的不斷加快，PCI術(shù)后患者康復需求也不斷增加。延續(xù)性護理作為有效的康復手段，滿足了患者出院后健康管理與監(jiān)護的需要，體現(xiàn)了護理“以人為本”的理念。目前，我國延續(xù)性護理工作需建立系統(tǒng)的理論體系，培養(yǎng)專業(yè)型人才，在借鑒國外管理制度的基礎(chǔ)上進行改良，形成本土化的護理模式，以降低患者再入院率，切實提高患者生活質(zhì)量，實現(xiàn)護理領(lǐng)域的新突破。