2例年輕未成熟畸胎瘤患者卵子冷凍保存病例報告

萬琪，譚麗，孟祥黔，于慧君，楊娟，耿麗紅

(成都市錦江區婦幼保健院，成都 610041)

一、病例資料

患者一，18歲，女性。體檢發現盆腔包塊在當地醫院行開腹探查術，術中見右側卵巢增大至15 cm×12 cm×10 cm，表面光滑，包膜完整。剝除囊腫后剖視可見頭節、毛發、皮脂腺，部分內壁乳突狀突起。術中快速冰凍病理切片提示未成熟性畸胎瘤，遂立即行右側附件切除術。左側附件外觀未見異常未處理。術后病理仍提示未成熟畸胎瘤，擬行化療。患者目前未婚未育，日后有生育要求，遂咨詢生育力保存，由家長帶至醫院，完善相關檢查，并告知經陰道取卵會導致處女膜破裂，患者及家屬均表示理解，并簽署知情同意書。患者基礎性激素：雌二醇(E2) 121.11 pmol/L、卵泡刺激素(FSH)6.06 U/L、黃體生成素(LH)6.02 U/L；竇卵泡計數(AFC)7～10個；抗苗勒管激素(AMH)4.6 ng/ml。采用拮抗劑方案，月經周期第2天開始注射重組人FSH(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)225 U啟動促排卵，共促排卵8 d。注射用醋酸曲普瑞林(達必佳，輝凌，瑞士)0.2 mg扳機。扳機日激素水平：E226 897 pmol/L、孕酮(P)6.59 nmol/L、LH 5.81 U/L。取卵24枚，其中MⅡ卵23枚，分8管冷凍。患者取卵后行化療，化療結束后3個月即出現閉經，當地查AMH 0.09 ng/ml、E2326.15 pmol/L、P 0.13 ng/ml、LH 38.60 U/L、FSH 46.52 U/L。

患者二，24歲，女性。體檢發現右卵巢占位，血清CA125為52.58 U/L。在當地醫院行開腹探查術+右側附件切除術。術中快速冰凍病理切片提示畸胎瘤，未見原始神經管組織，傾向未成熟畸胎瘤，擬行化療。患者未婚未育，要求行生育力保存到我院就診。基礎性激素：E266.06 pmol/L、FSH 6.42 U/L、LH 4.25 U/L；AFC 20個；AMH 2.57 ng/ml。因患者經濟困難采用高孕激素狀態下促排卵(PPOS)方案，月經第2天開始注射尿促卵泡素(麗申寶，珠海麗珠醫藥)225 U促排卵，同時口服甲羥孕酮片8 mg/d，共促排卵9 d。注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠醫藥)6 000 U扳機。HCG日激素水平：E29 743.85 pmol/L、P 3.96 nmol/L、LH 1.34 U/L。取卵19枚，其中MⅡ卵16枚，分4管冷凍。患者術后病理檢查提示未成熟畸胎瘤(I級)，遂未進行化療。定期隨訪至今，月經規律，無腫瘤復發。

二、討論

卵巢畸胎瘤由3個胚層(外胚層、中胚層、內胚層)組織構成，分為成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤惡變、未成熟畸胎瘤3種。未成熟畸胎瘤屬于卵巢惡性腫瘤，患者多為年輕女性。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)建議除了I期1級腫瘤患者外，所有成年人未成熟畸胎瘤均應進行輔助化療[1]。中國女性腫瘤患者生育力保護及保存專家共識[2]推薦，對于卵巢生殖細胞腫瘤無論期別早晚，均可行生育力保存手術。未成熟畸胎瘤預后較好，但卵巢腫瘤切除以及化療會嚴重損傷卵巢功能。本文中病例一在化療后很快出現閉經，卵巢功能檢測顯示卵巢早衰，因此對于這部分患者進行生育力保存非常必要。

女性生育力保存包括注射卵巢功能保護藥物、卵巢組織凍存、卵子冷凍、胚胎冷凍等方法。卵巢組織冷凍保存是青春期前女性以及無法延遲放、化療的女性的惟一有效生育力保護和保存方法[3]。我國首例冷凍卵巢組織自體移植于2016年在北京婦產醫院獲得成功[4]，2020年底中國自體卵巢移植獲得首例成功妊娠[5]。這預示著我國此項生育力保存技術已進入臨床實踐階段。

卵子和胚胎冷凍在輔助生殖領域屬于成熟技術，青春期后的女性在腫瘤切除術后、放療和化療前可選擇進行控制性促排卵后卵子或者胚胎的冷凍。胚胎冷凍相較于卵子冷凍能夠獲得更高的妊娠率，但胚胎冷凍存在一些倫理問題，比如離婚或者喪偶等情況下的應用。對于青春期后單身的腫瘤患者，選擇卵子冷凍進行生育力保存是較好的辦法。已有研究報道，卵子玻璃化冷凍后復蘇率可達80%以上，通過輔助生殖技術可獲得良好的臨床結局[6]。在生育力保護中，患者在放、化療前可應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)來減少因治療引起卵巢功能不全的可能性，同時可提高患者治療后的月經復潮率，且對長期生存無不良影響[7]。本文中病例一應在取卵后注射GnRH-a后再進行化療，但由于經驗缺乏，并未實施。

腫瘤發病率升高以及患者逐漸年輕化趨勢，使得女性的生育力保存逐漸受到關注。對于年輕未育或者有再生育計劃的女性，腫瘤治愈后能夠生育是她們回歸正常生活的重要條件之一。然而很多患者并不了解生育力保存的方法，并且擔心生育會導致疾病復發以及治療費用昂貴等問題。所以，會選擇進行生育力保存的患者比例不高[8]。現今報道的生育力保存的主要人群以年輕的乳腺癌患者、淋巴瘤患者以及某些血液系統疾病患者居多，嚴重的卵巢巧克力樣囊腫也是生育力保存的適應證。現有的關于卵巢畸胎瘤患者的生育力保存的報道主要是雙側卵巢成熟性畸胎瘤、成熟性畸胎瘤復發以及成熟畸胎瘤合并特殊疾病等[9]。而卵巢未成熟畸胎瘤屬于卵巢組織的惡性腫瘤，治療方式主要是一側附件的切除和術后的化療。此類疾病臨床上并不少見，從治療方式和化療的影響可以預測患者的卵巢功能會受到嚴重的影響，甚至可能導致患者以后不孕。因此，本文報道了2例未成熟卵巢畸胎瘤患者行卵子冷凍進行生育力保存的病例，以期為遇到此類疾病的醫生和患者提供生育力保存的參考。