探討對終末期腎病患者進行血液透析濾過治療對其睡眠質量的影響

徐河山 胡玉清 許春

廈門大學附屬成功醫院，廈門，361000)

維持性血液透析(Hemodialysis，HD)作為終末期腎病首選治療方案，主要針對常規藥物治療無效、伴有不同程度腎功能衰竭的患者，采用腎臟替代療法，借助透析儀器代謝血液廢物，延長患者生命周期[1]。現階段，維持性血液透析作為終身性治療，以延長患者預計生命周期為主要目標，因治療為有創性操作，且治療周期較長，治療過程中易出現透析相關并發癥，嚴重影響透析治療效果；同時對患者心理健康具有一定影響。據臨床研究數據顯示，終末期腎病在血液透析治療期間伴有睡眠障礙的概率高達80%以上，若患者長期睡眠質量不佳，會導致患者活動能力降低，生理節律紊亂，進而降低患者的生命質量。影響失眠的因素較多，與原發病痛、長期透析治療折磨及經濟負擔等因素息息相關，易導致患者出現焦慮、緊張等負面情緒，是疾病惡化的重要因素，選取安全、高效的血液透析治療方案尤為重要。血液透析濾過(Hemodialysis Filtration，HDF)是結合血液透析與血液濾過技術為一體的綜合治療方案，可有效清除機體內小分子及中分子毒素，相比傳統血液透析濾過的效果更佳。本研究選取我院收治的接受動靜脈內瘺手術的血液透析治療患者作為研究對象，探討對終末期腎病患者進行血液透析濾過治療對其睡眠質量的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月1日至2022年5月31日廈門大學附屬成功醫院心腎內科收治的接受動靜脈內瘺手術進行血液透析治療的終末期腎病患者20例作為研究對象，按照透析方式的不同分為觀察組和對照組，每組10例。對照組中男6例，女4例；年齡30～74歲，平均年齡(52.05±21.95)歲；透析時間1年3個月～16年4個月；原發疾病包括：慢性腎小球腎炎患者3例、高血壓腎損害1例、糖尿病腎病3例、其他3例。觀察組中男4例，女6例；年齡35～76歲，平均年齡(53.20±18.20)歲；透析時間6個月～6年11個月；原發疾病包括：慢性腎小球腎炎患者4例、高血壓腎損害1例、糖尿病腎病1例、其他4例。一般資料經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過我院倫理委員會批準并經患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標準 1)滿足《腎內科診療標準》《老年人慢性腎臟病診治中國專家共識(2018)》中針對終末期腎病的診斷依據，自愿接受維持性血液透析治療，符合維持性血液透析開展指征，入組時伴有嚴重電解質紊亂、水潴留等，內生肌酐清除率5～10 mL/min，經影像學檢查提示軟組織鈣化，持續透析時間超3個月；2)具有良好認知功能，自愿接受HD、HDF治療，且耐受性佳；3)患者入組前授權研究數據進行數據比對，可獨立配合問卷填寫。

1.3 排除標準 1)合并其他器質性功能病變；2)伴有精神類疾病、血液傳染性疾病、免疫缺陷性疾病；3)預計生命時長不滿足支持本研究；4)研究觀察過程中，因不可抗因素中途脫落；5)入組時已知嚴重睡眠障礙。

1.4 干預方法

1.4.1 觀察組給予透析濾過的方式干預 所選患者均遵醫囑接受動靜脈內瘺手術，根據不同部位采取不同手術方式；HDF治療患者10例，治療儀器取HI PS18德國B.Brau高通量透析器，超濾系數(kuf)=55 mL/(h·mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)，設定膜面積1.8 m2，血流速度設定為250～300 mL/min，采用AB透析液，低分子肝素抗凝；單次透析時間4 h，每周透析治療3次，持續透析治療6個月。

1.4.2 對照組患者給予傳統透析方式干預 HD治療患者10例，治療儀器取OCI-HD16L低通量透析器，超濾系數(kuf)=5.5 mL/(h·mm Hg)，設定膜面積1.6 m2，血流速度設定為200～250 mL/min，應用方式及治療時間同HDF組。所選患者均輔以相同透析護理，開展醫學隨訪，了解患者6個月治療期間睡眠情況。

2組患者維持性血液透析治療期間均輔以對癥治療，依據患者臨床癥狀予以糾正水電解質、降壓、降糖、降脂、調節骨代謝異常、礦物質、營養支持等，開展優質護理干預，監測患者治療后睡眠情況。

1.5 觀察指標 采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)比較2組患者干預前后睡眠質量的改善效果，主要包括7個維度，包括入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、睡眠時間、日間功能障礙、催眠藥物、睡眠質量等，分數越高則表示睡眠障礙越嚴重。

2 結果

2組患者PSQI評分比較，干預后，2組患者PSQI評分均有所降低，且HDF組患者的PSQI評分顯著低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者PSQI評分比較分)

3 討論

近年來，腎臟疾病患病率逐年升高，患病年齡呈年輕態勢的改變，因腎病早期臨床表現不具有特異性，易被患者所忽視，持續進展易導致腎臟功能減弱，導致終末期腎病。經衛生組織發布數據顯示，近10年我國患有終末期腎病比重呈上升趨勢，以血液透析治療為主，發揮腎臟替代療法，減緩疾病進展，延長患者預計生命時長[2]。臨床大量樣本分析顯示，終末期腎病患者在長期血液透析治療過程中，易伴有睡眠障礙，是導致終末期腎病患者出現焦慮、抑郁情緒的主要因素。據臨床研究數據顯示，睡眠障礙作為血液透析治療常見并發癥，臨床潛在危害較大，嚴重影響患者治療依從性，血液透析治療過程中，患者睡眠質量降低，影響患者對血液透析預后治療的信心，不利于長期工作的開展，嚴重者甚至誘發心血管事件，增加臨床治療難度[3]。

臨床研究已證實血液透析治療過程中會導致終末期腎病患者出現不同程度睡眠障礙，發生因素較多；經Logistic非線性回歸因素分析顯示，終末期腎病患者年齡、透析時間、經濟狀況等因素與睡眠障礙具有一定關聯性[4]，血液透析治療中，老年患者出現睡眠障礙概率顯著高于其他患者。睡眠障礙的發生概率與年齡正相關。因老年人生理功能減退，普遍伴有睡眠時間縮短現象，加之疾病干擾，老年患者在長期血液透析治療過程中，因認知水平有限，加之對疾病具有盲目恐懼情緒，長期情緒積累會增加血液透析的不良反應。常見血液透析不良反應包括惡心嘔吐、頭暈目眩等，對患者機體健康造成較大影響，會導致老年患者消極治療，質疑治療效果，增加睡眠障礙的發生概率。同時因老年患者伴有多種基礎疾病，例如高血壓、高血糖、高血脂等，為多重用藥患者，受多種藥物因素影響，藥物聯合應用增加藥物不良反應，影響患者正常生活，降低患者生命質量。老年患者血液透析治療耐受性較差，在長期血液透析治療下不良反應發生概率顯著高于其他年齡，是導致睡眠障礙發生概率居高不下的重要因素。

據臨床不完全統計顯示，維持血液透析患者出現睡眠障礙概率高達80%以上，多數患者健康重視度較低，再出現睡眠狀況不佳時，未及時給予針對性治療，直接影響血液透析治療效果。同時長期血液透析會導致肌體疼痛、麻木等癥狀，患者自覺肢體受累，上述不良反應會增加患者治療疼痛，會導致患者出現焦慮、緊張等負面情緒，進而影響患者睡眠質量。除上述因素外，治療費用同樣是導致血液透析患者睡眠障礙發生的主要因素。

HD作為傳統血液透析方案，在終末期腎病治療中充分發揮腎臟替代療法，延長患者生命時間。HD治療后患者出現睡眠障礙，主要是因多種異常情緒導致患者出現持續性情緒低落、悲傷、緊張、焦慮、生活興趣低下等，與機體營養不良、微炎癥狀態、透析時間等因素具有密切關聯。同時與尿毒癥毒素密切相關，尿毒癥毒素可分為小分子水溶性毒素、中大分子類毒素及蛋白質結合毒素，其中大分子毒素會導致骨礦物質代謝異常、感染、營養不良等遠期并發癥，并發癥發生存在遲發性。常規血液透析治療對機體內中大分子毒素清除率較低，反而會刺激毒素的合成、釋放，增加骨礦物質代謝異常、感染、營養不良等并發癥發生概率，對于患者遠期睡眠質量具有較大影響。

HDF治療集血液透析與血液濾過2種手段于一體，利用彌散高效清除血液中小分子物質，并借助對流機制清除中分子物質，可提高毒素清除率，在HD治療基礎上進行優化，HDF不僅可清除血液中的小分子毒素，可有效清除β2-微球蛋白、甲狀旁腺素等中大分子毒素，血液透析更加充足，透析效果顯著。與HD治療原理相同，HDF長期應用安全系數與HD治療比較更高，HDF可提高患者機體耐受性，有效減少長期血液透析并發癥，可穩定患者血流動力學指標，在透析治療過程中可有效緩解惡心、嘔吐、頭痛、低血壓等不耐受情況[5]。

本研究經2組患者睡眠質量評估可知，HDF組終末期腎病患者入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能障礙、催眠藥物、睡眠質量等維度PSQI評分較比治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；HD組終末期腎病患者入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、睡眠時間、日間功能障礙、催眠藥物、睡眠質量等維度PSQI評分顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。HDF在終末期腎病治療中安全系數較高，可有效避免傳統HD治療導致的并發癥，提高患者治療耐受度，可避免透析不適感受誘發的心理負擔。因HDF毒素清除更加徹底，可有效改善機體微炎癥狀態，減少機體內中小分子毒素的蓄積，可有效避免不寧腿綜合征的發生，減少終末期腎病并發癥。經研究數據可知，經由HD、HDF治療患者生命質量水平不同程度提高，與病情控制相關，因規律性血液透析，可有效發揮腎臟替代作用，及時代謝機體毒素，避免疾病進展，延長患者生命時間；HDF治療下患者生命質量水平改善顯著，與其睡眠狀況具有密切相關性，因HDF治療下機體耐受度佳，透析療效顯著，患者身心狀況處于較好水平，生命質量顯著提高，有助于疾病預后。

現階段，HDF作為慢性腎臟疾病常用替代療法，有效彌補HD傳統透析治療的不足，增加維持性血液透析中、大分子的清除能力，可有效改善患者腎功能指標。但于HDF治療過程中仍發現其不足之處，HDF濾過對小分子物質清除率較低，與傳統HD治療方案比較，小分子毒素清除略差；同時血液濾過過程中需及時補充大量置換液，以滿足臨床治療所需。

綜上所述，HDF、HD治療終末期腎病，可不同程度改善患者睡眠質量，HDF因透析治療效果優異，不良反應較少，有利于提高患者睡眠質量，應用療效顯著。在終末期腎病維持血液透析治療過程中，需有效明確患者睡眠質量影響因素，開展早期應對措施，通過開展全面護理干預對策，針對年齡較大、透析時間長、經濟狀況不佳人員，重點開展睡眠管理，監測患者治療期間睡眠質量，以及時發現睡眠障礙情況；并通過加強認知行為宣教，幫助患者提高治療轉歸信心，改善因負面情緒導致的睡眠障礙，提高患者治療依從性。普及推廣HDF治療方案，可以讓更多患者受益。