醫(yī)藥“三角債”破冰

辛穎　凌馨

目前看，財政補貼和醫(yī)療服務(wù)價格提升未能覆蓋醫(yī)院的損失。圖/視覺中國

醫(yī)保部門跨過醫(yī)院，直接向藥企付費的范圍正在擴大。這意味著醫(yī)保、醫(yī)院、藥企之間長期存在的“三角債”關(guān)系已在改變。

2022年10月14日，山東省醫(yī)保局發(fā)布一份通知，進一步明確全面開展醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。9月20日，安徽省阜陽市藥品耗材貨款結(jié)算監(jiān)管信息平臺正式運行，藥企可以隨時在線發(fā)起回款申請，醫(yī)療機構(gòu)審核賬單后，由醫(yī)保直接付款到醫(yī)藥企業(yè)。

醫(yī)院拖延，增加了企業(yè)成本和經(jīng)營風(fēng)險，加之帶量采購政策實行后，流通環(huán)節(jié)價格水分被瀝干，藥品耗材的“三角債”問題亟待解決。

繼去年8月，山東省醫(yī)保局作為第一個“吃螃蟹”的省，發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算實施方案的通知》后，寧夏、福建、陜西等地也紛紛開啟試點，推動醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算。

線上結(jié)算也將逐步全國一盤棋。2022年5月，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺全面建成，其中包括藥械招采子平臺。截至8月底，已有內(nèi)蒙古、安徽、江西、海南及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團已接入新的招采系統(tǒng)，信息化的完善將助推“直接結(jié)算”政策加快推廣。

一家西部城市三甲醫(yī)院人士介紹，此前，一般醫(yī)院給藥企的回款都是6個-12個月。但根據(jù)2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）要求，“從交貨驗收合格到付款不得超過30天”。

在醫(yī)保、醫(yī)院、藥企形成的“三角債”中，醫(yī)院回款是各方博弈的焦點，拖欠是一個老問題。此次，各地醫(yī)保部門發(fā)力，希望率先破局。然而，作為買家的“醫(yī)院”不再能結(jié)算貨款，在更大范圍內(nèi)推行新政的把握有多大？

“這是好事。”某大型藥企負責(zé)人聽說醫(yī)保可以直接給藥企結(jié)算貨款后直言。

藥械集中帶量采購前，藥品器械銷售是高毛利行業(yè)，即使醫(yī)院壓款付錢，企業(yè)也等得起，可以接受被“延遲滿足”。現(xiàn)在，回款周期變得更加重要了。因為，集采壓縮了企業(yè)利潤空間，現(xiàn)金周轉(zhuǎn)壓力更大。

2018年9月，湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會調(diào)研了八家有代表性醫(yī)藥企業(yè)，結(jié)果公立醫(yī)療機構(gòu)藥品回款賬期最長達960天，欠款金額最高達8600萬元。

醫(yī)保部門對國家集采所涉品種，有明確回款要求，如至少支付30%的預(yù)付款給醫(yī)療機構(gòu)，同時要求醫(yī)療機構(gòu)落實“從藥品交貨驗收合格到付款不得超過30天”，減輕藥企交易成本。

“前兩年確實執(zhí)行得很好，集采藥品的賬期一下就縮短了。不過這兩年執(zhí)行開始有松動，有些地方變成45天了，極少數(shù)還有拖延三個月。”一位藥品流通企業(yè)人士說。

拖欠貨款是很多行業(yè)的不成文慣例。2019年11月，國家衛(wèi)健委發(fā)文，要求綜合醫(yī)改試點省份要率先推進由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款，其他省份也要積極探索。

阜陽市作為安徽省的試點城市，此前醫(yī)保直接向醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算金額超3.2億元，將回款時間壓縮至30天左右。

該市醫(yī)保局2022年9月推出線上監(jiān)管平臺，已與28家國家集采中選藥品配送企業(yè)建立線上直接結(jié)算關(guān)系，將進一步縮短企業(yè)回款周期。

雖如此，國家集采外的藥品賬期還是多有延期，只是手法有了變化。一位醫(yī)藥流通企業(yè)人士說：“比如有1億元的盤子，其中300萬元的集采品種賬期縮短了一個月，另外9700萬元的盤子延長了一個月，對企業(yè)來說，整體上賬期還是延長了。”

多家醫(yī)藥供應(yīng)渠道商和藥廠工作人員向《財經(jīng)》記者表示，主要痛點是醫(yī)保目錄內(nèi)、集采外的用藥回款問題，希望能通過支付改革得到解決。

山東曾出現(xiàn)多家醫(yī)院拖欠藥款問題。山東省醫(yī)保局、衛(wèi)健委2021年3月通報，濟南、淄博、濟寧、泰安、臨沂、聊城、菏澤等7個市14個縣（市、區(qū)）的89家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍欠繳2020年3月31日之前醫(yī)藥企業(yè)藥款，要求加大清繳力度，及早完成清欠任務(wù)。

2021年11月，山東省東營市廣饒縣開展醫(yī)保直接向藥企結(jié)算試點工作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的報道稱，政策在當(dāng)?shù)貙嵤┌肽陙恚褳?4家藥品耗材供應(yīng)商直接結(jié)算藥品耗材款1025.75萬元，按時回款率達100%。

山東省要求，在2021年9月底前建立全省統(tǒng)一的藥械結(jié)算監(jiān)管平臺，完成帶量采購藥品耗材的醫(yī)保基金直接結(jié)算、非帶量采購藥品耗材醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)自行結(jié)算在線監(jiān)測功能開發(fā)；到2025年，正式推行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。

可能受益的藥企工作人員正在觀望，還得看看其他大省，如江浙滬和河南一些人口大省接下來的動作。畢竟，在國家組織的集采中，醫(yī)療機構(gòu)仍然是采購主體。

一位受訪者對《財經(jīng)》記者表示，期待更多地區(qū)跟進這一政策，這需要一點耐心，地方財政、醫(yī)保基金各方積極參與，“這是個系統(tǒng)工程”。

醫(yī)保直接出手解決藥企賬期問題，醫(yī)院方并不認為，這一策略為長久之計。

一位基層醫(yī)院院長對《財經(jīng)》記者分析，醫(yī)保直接向藥企付款，是“頭痛醫(yī)頭”，對醫(yī)院多了限制。

關(guān)鍵還在于，誰應(yīng)該是這場交易的主角？

現(xiàn)行交易結(jié)構(gòu)下，“市場交易主體是醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)方，而不是醫(yī)保基金管理部門和藥品供應(yīng)方”。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心主任陳昊指出，付款方應(yīng)該是交易結(jié)構(gòu)當(dāng)中的采購方，顯然，這個角色是醫(yī)療機構(gòu)。如果醫(yī)保局直接結(jié)算，應(yīng)該是醫(yī)療機構(gòu)委托醫(yī)保局直接結(jié)算。

對醫(yī)院而言，受自身運營、財政補助、醫(yī)保撥款、負債情況等多方影響和掣肘。上述基層醫(yī)院院長擔(dān)心，醫(yī)保直付后，醫(yī)院面臨更大財務(wù)問題，或選用藥品時受到限制。

還有，一些地方醫(yī)保結(jié)算本身不夠及時。國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心翟鐵民等人的論文《疫情防控常態(tài)化下公立醫(yī)院經(jīng)濟運行補償政策研究》中稱，醫(yī)保基金付款周期長，醫(yī)院墊付資金壓力大。

該文引用一份調(diào)查數(shù)據(jù)稱，2019年不同預(yù)算級次醫(yī)院醫(yī)保平均回款周期為64天，省級醫(yī)院最長，為91天。2019年，全國公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)保款約為3500億元，其中半年以上未結(jié)算醫(yī)保款為906億元（占比26％），確認無法收回的醫(yī)保款為349億元（占比7.2％）。

陳昊分析，醫(yī)保基金雖然是醫(yī)療機構(gòu)最主要的收入主體，但不意味著醫(yī)療機構(gòu)要按照醫(yī)保局的嚴(yán)格規(guī)定來進行收入的分配和使用。這就好比，“公司給我發(fā)工資，但公司不能規(guī)定我工資的用途。因此各地在醫(yī)保直接與藥企結(jié)算大規(guī)模推廣之前，首先要清晰界定這部分醫(yī)保基金的性質(zhì)，確保依法行政”。

集采壓價很成功，因而藥耗費用對地方醫(yī)保的資金壓力大大減小。然而，醫(yī)院的壓力沒有變小。

在上述基層醫(yī)院院長看來，醫(yī)院支付藥品款周期長，本質(zhì)問題是，“原來是以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)，現(xiàn)在藥耗‘零加成’，醫(yī)院財務(wù)上有損失”。這個損失，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整沒能完全彌補。

2022年7月，國家衛(wèi)健委公布了2020年度全國二級、三級公立醫(yī)院績效考核的工作意見。全國共2508家三級公立醫(yī)院參加考核，醫(yī)療盈余率為-0.6%，43.5%的醫(yī)院盈余為負，較2019年增加25.89個百分點。參與考核的3472家二級公立醫(yī)院，也是類似情況。

藥品“零加成”已經(jīng)推行七年，醫(yī)院銷售藥品不再掙錢，而醫(yī)院還要支付藥品采購物流成本和管理人員薪酬等。按照國務(wù)院相關(guān)文件，公立醫(yī)院的“損失”將由三個部分來“填補”，財政補貼10%，醫(yī)院自行消化10%，另外的80%將由提高醫(yī)療服務(wù)價格來補償。

目前看，財政補貼和醫(yī)療服務(wù)價格提升未能覆蓋醫(yī)院的損失。尤其是在個別地方政府補助不能及時下發(fā)的地區(qū)，一些醫(yī)院經(jīng)營困難，不得不用醫(yī)保劃撥的經(jīng)費維持運作，畢竟“醫(yī)務(wù)人員工資要發(fā)，醫(yī)院也要運轉(zhuǎn)”。

陳昊指出，在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整短時無法足額到位的情況下，那在現(xiàn)實當(dāng)中醫(yī)療機構(gòu)仍然不得不依靠藥品和耗材的供應(yīng)鏈來獲得補償，這是一個長期都會存在的現(xiàn)實。所以目前要正視它的存在，進行合理、陽光、科學(xué)化的管理。

如果加快給企業(yè)的回款速度，醫(yī)院的現(xiàn)金流必然緊張，想利用延長賬期換取藥品進醫(yī)院的騰挪空間小了。

拖欠貨款，有時是醫(yī)院和藥企的“郎情妾意”。

不僅醫(yī)院可以從中變相獲得收益，主動給醫(yī)院延長賬期的藥企，也握牢了一個自家產(chǎn)品入醫(yī)院的籌碼，而且延長賬期的成本，最終也轉(zhuǎn)化在藥價之中。上述醫(yī)藥流通企業(yè)人士表示，企業(yè)之間的競爭是“你給四個月，我就給六個月，自己先內(nèi)卷起來了”。

國家組織前七批藥品集中采購價格平均降幅超50%，打壓了醫(yī)院拿回扣的勢頭。國家集采沒有覆蓋到的品種，仍然是一片灰色空間。

“醫(yī)院長期拖欠藥企費用，原因之一就是從中牟利的人太多。醫(yī)保與藥企直接結(jié)算后，一旦醫(yī)院失去了主動權(quán)，肯定不愿意。”一位地方醫(yī)保人士對《財經(jīng)》記者分析。

醫(yī)保出頭要動一部分人的利益，自然壓力不小。陳昊建議，醫(yī)保基金提前預(yù)付給醫(yī)院、建立第三方結(jié)算中心，或者醫(yī)保基金為直接結(jié)算建立一個專項基金池都是可行的，關(guān)鍵是要清晰界定醫(yī)保基金的性質(zhì)，包括使用的性質(zhì)、使用的方式和使用的管理，并不能簡單地把它理解為醫(yī)保局去買藥進行直銷，然后醫(yī)保局把藥發(fā)給醫(yī)院。

所謂名正言才順，概莫能外。