分析兩種醫保支付方式利弊

應亞珍

DRG、 DIP付費方式，既有對醫療機構杠桿引導上的共性優勢，又有各自的獨到優勢。圖/視覺中國

經過近20年的努力，中國建成了世界上最大的基本醫療保障網。

現在，中國醫保要從“全覆蓋”走向“高質量”。然而，醫藥費用增長、基金平衡和適度保障面臨著現實壓力，因此，深化醫保支付改革成為必然。

建立一個管用、高效的醫保支付機制，對醫療衛生事業發展影響深遠。“管用”是指醫保支付對醫療衛生資源配置總量和結構發揮杠桿作用，在促進醫院主動控本降費中發揮“引擎”作用，在分級診療制度建設中發揮協同作用；“高效”是指通過支付改革，以病種為計價/支付單元，尊重醫療服務內在規律，為參保人購買有價值的醫療服務，提高醫保基金使用效率。

2021年底，國家醫保局總結試點工作經驗，頒發了《關于DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，要求從2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。

將患者的住院醫療費用，按照疾病診斷相關分組付費（DRG），或者按病種分值付費（DIP）方式結算的付費改革，都是以實現醫、保、患三方共贏為目標。即為了提高醫?；鹗褂每冃?，調節衛生資源配置總規模、結構，引導醫療機構管控成本，推進醫療費用和醫療質量“雙控制”，也讓患者享受適宜的醫療服務，減輕疾病經濟負擔。

DRG、DIP這兩種支付方式都是在付費端發力，即醫保與定點醫療機構的付費結算，未涉及醫院對病人的收費。目前，改革試點已在全國范圍推開。

其中，浙江、廣西、重慶等省份以DRG改革為主，內蒙古、吉林、河南、海南、西藏等省份以DIP改革為主。其中，DIP付費作為中國原創的支付方式，正覆蓋越來越多的地區。

目前，中國已經完成了30個城市的DRG付費和71個城市的DIP付費國家試點工作，實現了與醫療機構的實際付費。在國家試點的基礎之上，按照國家醫保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，各省份也加快推進支付方式改革的覆蓋，大部分醫保統籌地區都已開展了DRG或DIP的付費改革。通過試點和改革進展，DRG/DIP支付方式改革實施關鍵技術得到確認。

DIP是利用大數據優勢建立的醫保支付管理體系，包含病種分組、支付標準、費用結算和監管考核等一系列技術方法。其各個關鍵環節的設計，在調控區域醫療資源合理配置、醫療機構管理導向和服務行為規范等方面，具有內在作用機理。

資料來源：國家醫保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》。制圖：顏斌

2020年2月25日，國務院一份關于“深化醫療保障制度改革”的意見提出，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。

新支付方式實現了三大轉變，即從后付制轉向預付制、從核定單個機構醫?；痤~度轉向區域總額預算管理、從單一支付轉向復合支付方式。

DRG和DIP兩種醫保支付方式是平行推進的，二者的技術基礎原理相同，但在分組方法上有所差異。

DRG基于疾病診斷大類和手術操作屬性分組，按診斷和治療方式的共性特征主觀區隔成不同病例組合，“多病一組”或“多操作一組”，組內差異較大。相同診斷下，利于激勵醫療機構采取低資源消耗的治療方式。

DIP基于疾病診斷和手術操作窮舉聚類分組，病種小，能客觀、精準反映同一疾病不同手術操作資源消耗水平，利于鼓勵醫療機構合理診治、合理控制（物耗）成本，規范醫療服務行為。

DRG、DIP付費方式，既有對醫療機構杠桿引導上的共性優勢，又有各自的獨到優勢。關鍵在于做好支付政策配套，加強各自風險點的防范，才能取得醫、患、保多方共贏的改革成效。

大數據應用，是DIP付費方式的最基本特征，也是發揮其支付價值最核心的技術。醫療服務領域的信息化，以及醫療醫保編碼的統一、規范、標準化，為大數據匯聚與應用奠定了技術基礎，也為科學分析、精細管理提供了無限空間。這里的大數據，既是指全量的、多維度數據，也是指臨床發生的現實數據。

DIP的特色是，突出區域總額預算管理，不再以醫療機構為單位確定醫保額度。區域總額預算，一是強調統籌區內“同病同治同價”的基本原則，即同一病種在同一統籌區內病種費用大致相近（因醫療機構等級及收治病人結構不同設調節系數）；二是統籌區內DIP付費基金預算總額管理，防范基金超支風險；三是用區域基金總控和病種分值、點值計算、結算辦法等，調控、引導區域衛生資源配置總量和結構趨于合理，尤其對資源過度配置、醫療服務費用總額過高，起到經濟手段約束作用。

資料來源：作者根據公開資料整理

資料來源：作者根據公開資料整理

DIP依據“疾病診斷+操作方式”的不同組合進行聚類分組，以病種作為計價單元和付費基礎。通過對真實、全量病例進行聚類分組和統計分析，形成自然客觀分組，具有“一病一操作一組”及組內差異較小等特點，與臨床實際更為貼近，也更加直觀。

分值是反映不同病種的資源消耗差異，它將不同醫療機構的醫療服務產出由不可比變為可比。DIP病種分值首先基于歷史費用數據，一般按照每一個病組或病種的平均醫療費用相對于所有病例的平均醫療費用水平計算得到，平均醫療費用水平越高，病種分值越高。但同時考慮各病種歷史費用的合理性以及同一病種在不同等級醫療機構資源消耗的客觀差異。

點值是確定每分值所對應的費用水平，分為預算點值和結算點值。

預算點值是該統籌區內DIP基金預算所能覆蓋的醫藥費用總額（用于DIP的基金額度/住院實際報銷比）與預計病種總分值的比值。這意味著，在DIP基金預算確定的前提下，該地區DIP總分值越多，點值越低，反之，點值則越高。結算點值則是按本結算年度實際總分值計算調整的結果。

DIP付費，確定了醫保與醫療之間的結算關系和支付標準，它是一種付費機制。而在醫療機構與住院病人之間的收費機制，仍然采用按項目收費標準。也就是患者在出院時，支付的是按服務項目清單累計的醫藥費用中扣除醫保報銷該個人承擔（共付）的部分，其余則成為醫療機構與醫保待結算款項。

這一待結算款項與DIP付費標準之間形成的差額，就是所謂“結余”，即DIP付費標準超過待結算款項，或“超支”，即為DIP付費標準低于待結算款項。這個節點其實是DIP付費撬動醫療機構主動管控資源消耗的核心。所以，實行“結余留用、合理超支負擔”是發揮DIP付費方式經濟杠桿的關鍵政策，也是醫療機構開展內部精細化管理的動力機制。

與任何其他支付方式一樣，DIP付費方式也有天然的“空子”。那就是分組細化背景下，醫療機構更便于采取組別高套、組別低套等手段。加之分解住院、低標入院、選擇病人、費用轉移等常規風險，甚至以影響醫療質量安全為代價獲取經濟利益的多做手術、提升診療級別等極端不規范行為。

凡此種種，醫療服務機構應強化自我約束和管理，特別是公立醫院要體現公益性，以患者病情需要為收治準則，以維護公眾健康為己任，做到合理收治、合理診療，以及醫療資源的合理消耗。作為支付方式改革的配套，DIP技術規范制定了針對性的審核、考核、監管、監測指標體系，防范和控制有關風險。

新醫保支付理念與公立醫院高質量發展要求高度契合，將助推科學制定發展目標、優化內部管理，更好地實現醫療衛生服務的公益性和醫院可持續發展。

（編輯：王小）