基于CiteSpace 的中低位直腸癌保肛術后盆底肌功能研究熱點的可視化分析

李 霜，賈夢瀅，尤朝香，陳莉莉，寇紅艷，敬文丹

（川北醫學院附屬醫院胃腸外科，四川 南充 637000）

2020 年全球數據報告顯示[1]，結直腸癌成為全球發病率第3、死亡率第2 的惡性腫瘤。我國結直腸癌發病率及死亡率在全球排名處于中等偏上水平，其發病率及死亡率在我國所有惡性腫瘤中位于第2 位及第5 位[2]。其中，直腸癌在我國發病率高于結腸癌，約占結直腸癌的60%。一般將腫瘤下緣距齒狀線2～8 cm 定為中低位直腸癌，我國直腸癌患者中約有2/3～3/4 為中低位直腸癌[3-5]。由于中低位直腸癌腫瘤位置距肛緣較近，深入盆腔、緊鄰齒狀線，大部分手術不得不行永久性造口，術后永久性造口對患者的身心及社會活動等造成了一定影響，可能會導致患者生活質量下降，因此保肛術成為直腸癌手術的目標之一。近年來，由于新技術、新觀念的開展，中低位直腸癌保肛比例已達到62%～85%[6，7]。但保肛手術可能損傷直腸及肛門正常的解剖結構，從而造成患者盆底肌不同程度的損傷，因此加強術中對盆腔自主神經的保護尤為重要。隨著醫療服務水平的提高，以綜合護理、康復護理等不同護理模式的直腸癌時候盆底肌功能鍛煉也蓬勃發展。本研究通過提取Web of Science 及中國知網（CNKI）數據庫收錄的中低位直腸癌保肛術后盆底肌功能相關文獻，運用CiteSpace V 軟件進行可視化知識圖譜分析，以期了解該領域盆底肌保護及康復訓練的研究進展，為我國在該領域開展相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源 數據來源主要包括國內外有關中低位直腸癌保肛術后盆底肌研究的相關文獻，檢索時間為2002 年1 月1 日-2021 年12 月31 日。其中外文數據來源于Web of Science，文獻檢索式為TS=(defecation OR urination OR sexual function OR pelvic floor musclesOR LARS OR low anterior resection syndrome)AND TS=(rectal cancer)，文獻類型選擇Article 和Review，語言限定為英語，選擇臨床研究和綜述報道，最終納入文獻964 篇。國內數據來源于CNKI 數據庫，檢索方式為高級檢索，檢索式為主題=（“排便”or“排尿”or“性功能”or“盆底肌”or“前切除綜合征”）and 主題=（“中低位直腸癌”），剔除新聞報道、通訊、會議等與本研究無關或重復發表的文獻，最終納入1004 篇有效文獻。

1.2 方法 應用CiteSpace 軟件[8]對篩選出的有效文獻進行可視化分析。時間跨度為2002-2021 年，時間分區長度設置為1 年。使用Web of Science 和CNKI 自帶的文獻分析功能并結合Tableau 軟件、Excel 軟件，分析國內外中低位直腸癌保肛術后盆底肌相關的年發文量、發文機構、基金支持、關鍵詞共現和聚類等。

1.3 數據處理及轉換 將Web of Science 數據庫所得文獻以純文本格式導出，CNKI 數據庫中相關文獻以“Refworks”格式導出，保存為“download_.txt”，最后將信息錄入至CiteSpace V 軟件中并進行文檔轉換。

1.4 參數設置 時間段設置為2002-2021 年，時間切片為1 年；節點類型選取作者、國家、關鍵詞及共被引文獻；閾值設置為系統默認值；剪切方式為Pathfinder 和Pruning the merged network 或不進行剪切。參數設置完畢后便運行CiteSpace V 生成相應的圖譜進行可視化分析。

2 結果

2.1 發文量分析 國內外發文量大體呈現上升趨勢，我國年均發文量為50 篇，國外年均發文量為48 篇。我國在2007 年發文量達至頂峰為74 篇，從2013 年開始發文量有所回落；國外發文量上升趨勢較大，尤其從2017 年開始發文量迅速上升，見圖1。

圖1 發文量分析

2.2 發文機構分布 中文期刊發文量前10 位的機構大部分為大型綜合醫院和附屬醫院，發文量共超過100 篇，除四川大學華西醫院和四川省腫瘤醫院位于西部地區外，其他發文機構均位于中東部地區；國外期刊發文量前10 位的機構均在歐美國家，發文量共超過200 篇，其中在歐洲最具影響力之一的Leiden University（萊頓大學）及其附屬醫學中心發文量較大，共計有68 篇，見表1。

表1 發文量前10 位的發文機構分布

2.3 基金資助情況 我國基金資助的文獻為57 篇，獲得資助的比例僅為5.68%，其中獲得國家自然科學基金資助的文獻最多，有16 篇（28.07%）。國外獲得基金資助的相關文章為234 篇，所獲資助比例達24.27%，獲得我國國家自然科學基金資助并在國際上發表的文獻有25 篇（10.68%），其余文獻所獲基金支持主要集中于歐美發達國家，僅美國文章獲國家基金資助達134 篇（57.26%），見表2。

表2 基金資助前10 位分布

2.4 國外發文量國家分布 借助Tableau 軟件可得出國外發文量地理分布圖譜，發文量前10 位的國家分別是美國、中國、德國、英國、日本、意大利、荷蘭、法國、韓國及土耳其，發文量分別為89、66、47、45、42、28、27、26、20、15 篇。發文量集中于歐美國家，美國位于首位，我國位居第2 位，見圖2。

圖2 國外發文量國家分布

2.5 作者可視化分析 對CNKI 數據庫進行分析，運行軟件后，得到節點數563，連線數476 的作者合作關系圖譜。發文量在前5 位的作者分別是叢進春（11 篇）、李世擁（11 篇）、于波（10 篇）、鄭美春（9篇）、陳春生（7 篇）。發文作者整體節點分布較為集中，較大的合作群有5 個，發文量較大，合作也較為緊密，其余作者都是散在分布或兩兩之間存在合作，尚未形成緊密的團隊，發文量相對較低，見圖3。對Web of Science 數據庫進行分析，運行軟件后，得到節點數610，連線數646 的作者合作關系圖譜。發文量前5 的作者分別是W KNEIST（9 篇）、NAM KYU KIM（9 篇）、MICHAEL PINKAWA（7 篇）、MARC D PIROTH（7 篇）、MICHAEL J EBLE（7 篇）。發文作者大部分為緊密型團隊，形成了一個比較廣泛的合作網絡，獨立散在的發文作者相對較少，見圖4。

圖3 WOS 數據庫作者節點

圖4 CNKI 數據庫作者節點

2.6 關鍵詞分析

2.6.1 關鍵詞共現圖譜 CNKI 數據庫中頻次前10 位的關鍵詞依次是直腸癌（410 次）、中低位直腸癌（344 次）、保肛術（195 次）、腹腔鏡手術（118 次）、排便功能（86 次）、護理（60 次）、生活質量（52 次）、低位前切除術（42 次）、全直腸系膜切除術（38 次）、盆腔自主神經（35 次），其中心性分別為0.75、0.70、0.15、0.08、0.09、0.04、0.06、0.02、0.03、0.01，見圖5。Web of Science 數據庫中頻次前10 位的關鍵詞依次是rectal cancer（直腸癌）（264 次）、quality of life（生活質量）（152 次）、sexual function（性功能）（124次）、low anterior resection（低位前切除術）（111 次）、total mesorectalexcision（全直腸系膜切除術）（103次）、laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）（96 次）、radiation therapy（放射治療）（78 次）、outcome（療效）（50次）、dysfunction（功能障礙）（34 次）、chemoradiotherapy（放化療）（22 次），其中心性分別為0.08、0.09、0.02、0.02、0.03、0.16、0.02、0.06、0.16、0.07，見圖6。

圖5 CNKI 中關鍵詞共現圖譜

圖6 WOS 中關鍵詞共現圖譜

2.6.2 關鍵詞聚類圖譜 對CNKI 數據庫文獻進行聚類分析，得到Modularity Q 值為0.824，Mean Silhouette 值為0.954，表明聚類結構顯著且聚類間同質性較好，能較好反映各聚類的研究方向。通過對各個聚類的關鍵詞進行歸納整理，共得出13 個研究主題，分別是#0 肛門功能、#1 低位前切除綜合征、#2中低位直腸癌、#3 性功能、#4 生物反饋、#5 多學科協作、#6 生活質量、#7 吻合術、#8 保肛術、#9 全直腸系膜切除、#10 排尿障礙、#11 優質護理、#12 肛門直腸壓力測定，見圖7。平均輪廓值可評價網絡結構和聚類清晰度，一般而言平均輪廓值在0.5 以上則認為聚類是合理的[9]。該研究各聚類輪廓平均值為0.93，聚類相似度高，文獻主題構成集中，各個研究主題的重視度也比較高。于2008 年我國研究者加大了對中低位直腸癌患者排便功能的關注，于2011 年開始關注患者排尿及性功能狀況，加強對盆底肌功能保護并逐漸改善和優化護理模式。

圖7 CNKI 中關鍵詞聚類圖譜

對Web of Science 數據庫進行分析，Modularity Q 值為0.721，Mean Silhouette 值為0.902，所得到的聚類圖譜較為理想且有較好的可信度。通過對各個聚類的關鍵詞進行歸納整理，共得出15 個研究主題，分布是#0sexual function（性功能）、#1spongious nerve（海綿神經）、#2meta-analysis（meta 分析）、#3lower urinary tract symptoms（下尿路癥狀）、#4rectal cancer（直腸癌）、#5extralevator abdominoperineal resection（腹膜外切除術）、#6gastrointestinal motility（胃腸道運動）、#7chemoradiotherapy（放化療）、#8low anterior resection（低位前切除術）、#9abdominoperineal excision（腹會陰聯合直腸切除術）、#10laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）、#11photochemotherapy（光化學療法）、#12medical visualization（醫學可視化）、#13bowel function（排便功能）、#14levator ani（提肛術），見圖8。各聚類輪廓值平均值為0.90，聚類研究主題構成良好。聚類#0、#1、#6、#7、#8、#12、#13、#14 從2010 起逐漸得到廣泛關注，這一部分聚類大部分為影響盆底肌功能的因素及盆底肌保護方式，表明研究者不再單純局限于腫瘤的切除，開始逐漸關注盆底肌功能的影響因素，并探索盆腔自主神經的保護方式。

圖8 WOS 中關鍵詞聚類圖譜

2.6.3 關鍵詞突現 對CNKI 數據庫進行分析，可得出前25 位的突現詞，見圖9。“外科手術”“吻合術”等手術方式突現時間最長，長達6～7 年直至2013年，隨后從2013-2018 年開始關注患者術后排便、排尿及性功能狀況并改進了護理模式，但研究時間短，大部分突現詞突現時間為1～3 年，從2018 年開始，為減少對盆底肌損傷而改進腹腔鏡手術、針對盆底肌損傷進行康復訓練成為研究熱點并一直持續到當前。

圖9 CNKI 中突現詞圖譜

對Web of Science 數據庫進行分析，可得出前24 位的突現詞，見圖10，“defecation（排便）”“autonomic nerve preservation（保留自主神經）”等有關排便及盆腔自主神經關注時間較早，但突現時間較短，大部分突現詞圍繞術中盆底肌保護方式和影響因素加以研究，于2009 年研究者較早關注盆底肌生物反饋治療，突現時間為3 年。從2018 年開始，中低位直腸癌術前化療、術后性功能狀況逐漸成為研究熱點并持續到現在。

圖10 WOS 中突現詞圖譜

2.6.4 關鍵詞時區圖譜 對CNKI 數據庫進行分析，在關鍵詞完成聚類后，選擇Timezone View 進行時區圖譜分析，見圖11。2010 年之前研究者關注重點是如何改進中低位直腸癌的手術方式，并盡量保護盆腔自主神經，在2010 年之后研究者更加關注患者機體功能并提出相應的治療及康復措施。

圖11 WOS 中時區圖圖譜

對Web of Science 數據庫進行分析，在關鍵詞完成聚類后，選擇Timezone View 進行時區圖譜分析，見圖12。在2008 年前國外較早提出盆腔自主神經的保護，并開始關注患者盆底肌各項功能，在2008 年之后研究者開始關注到除了手術方式會造成盆底肌損傷以外，患者術前放化療也會影響盆底肌功能，但在關盆底肌康復護理這塊領域國外文獻量相對較少。

圖12 CNKI 中時區圖圖譜

2.7 文獻共被引分析 目前CiteSpace 僅支持英文文獻共被引分析，因此本研究僅對Web of Science 數據庫相關文獻進行分析，可得到712 個節點、2081條連線的文獻共被引聚類圖譜，該圖譜的模塊度為0.887，該聚類具有一定的科學性，見圖13。共被引頻次第1 位的被引文獻采用前瞻性縱向研究，比較69 例患者接受腹腔鏡手術和機器人輔助腹腔鏡手術在性功能和排尿功能上的差異性[10]；頻次第2 位的被引文獻對329 例患者進行為期4 年的隨訪追蹤，發現直腸癌術后均有排尿、排便障礙，但高位直腸癌患者生活質量優于低位直腸癌患者[11]；頻次第3 位的被引文獻對347 例患者進行18 個月隨訪，比較開腹手術和腹腔鏡手術治療中低位直腸癌對患者排尿及性功能影響[12]；頻次第4 位的被引文獻研究表明針對低位前切除術后的直腸癌患者，術前放療會造成肛門括約肌損傷，長期影響胃腸道功能癥狀，造成患者大便失禁并影響生活質量[13]；頻次第5 位的被引文獻研究表明機器人輔助腹腔鏡手術在保護性功能及泌尿功能等方面更具有優勢[14]。頻次較高的引文文獻主要圍繞不同手術方式或術前放化療對盆底肌影響研究，對盆底肌康復及訓練的引文文獻相對較少。

圖13 WOS 中文獻共被引圖譜

3 討論

3.1 可視化指標分析 文獻計量學是由英國文獻學家阿倫·普理查德（Pritchard）于1969 年首次提出，現被多個學科采納使用，可評估某一領域的研究結果重要程度及該領域發展方向與趨勢[15，16]。從發文量來看，國內外中低位直腸癌保肛術后盆底肌功能研究領域的發文量總體呈上升趨勢，國內平均發文量略高于國外，表明中低位直腸癌發病率逐年升高，相關研究也逐漸增多，從2018 年起，國外對中低位直腸癌研究熱度明顯高于國內。從發文機構來看，國內發文機構主要集中于中東部，這與直腸癌發病率在我國的地理分布是基本相符的[17]，發文機構排名第1 位的是四川大學華西醫院，這可能與華西醫院建設了腸癌數據庫并加以研究建設有關，主要用以探究西南地區真實世界數據[18]。此外，國內發文機構較為多樣，包括了高校、醫學院校及附屬醫院等，但各機構有明顯地域性，交流略顯不足。在國外，發文機構主要集中于歐美發達國家，且發文機構主要為高校，國內機構在國外發文量也未達到前列，表明我國機構在該領域的研究與世界先進水平還有一定的差距。因此，我國研究機構應加強與國外機構的合作交流，拓寬合作領域，尋求多中心、跨學科和大樣本研究，進一步推動我國學科發展。從基金支持情況來看，我國中低位直腸癌有關盆底肌研究的基金支持占比相對國外較少，但國家自然科學基金對相關研究的支持力度較大，且在國外發文量上國家自然科學基金投入排列第4 位，表明我國對中低位直腸癌盆底肌領域研究的重視，國家政策對直腸癌領域的傾斜與扶持。從發文國家來看，發文量前10位的主要集中于歐美發達國家，主要與其對盆底肌保護和康復重視程度和對該領域的投入有關，我國發文量位于第2 位，可能與國內直腸癌發病率日漸升高，相關研究隨之增多有關，并且研究成果對亞洲地區具有一定的參考價值。從發文作者來看，在我國雖有大量研究者從事該領域的相關研究，但發文量較少，大部分作者發文量為1～2 篇，發文量較多的叢進春與陳春生，李世擁與于波等人各自形成了小規模研究網絡，但無高中心性作者，說明我國缺乏較大影響力的作者，不同研究團隊缺乏直接有效的聯系與合作，未能形成大范圍的跨院、跨區域的臨床協作[19]，不利于我國中低位直腸癌保肛術后盆底肌研究發展。而國外團隊合作緊密，且各團隊之間相互交流，可以推動該領域的快速發展。因此我國應加強國內國際團隊合作，擴寬研究領域，從而產出更多的科研成果。

3.2 研究熱點分析 關鍵詞是對一篇文章的核心進行總結凝練，能夠體現文章中心及方向，通過關鍵詞共現能夠探究該領域的研究熱點[20，21]。我國研究中低位直腸癌術后盆底肌狀況的關鍵詞共現與聚類圖譜顯示，“中低位直腸癌”具有高中心特點，相關手術方式如開腹、腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡手術等也圍繞其逐漸開展，隨著研究者對患者肛門功能的重視，術后盆底肌功能障礙尤其是排便功能逐漸成為研究熱點，從聚類#4 生物反饋、#11 優質護理可反映出圍繞盆底肌功能障礙有了更高的關注度，并從治療及護理等方面開展了大量的研究。相關研究表明[7，22，23]，運用盆底肌康復訓練可以促進中低位直腸癌術后胃腸功能的恢復，并改善患者的排便功能。國外關鍵詞共現與聚類圖譜顯示，國外集中于研究盆腔神經影響因素及保護方式且更加關注患者術后性功能狀況等[13，24-26]，對盆底肌的治療及康復護理研究相對較少。因此結合國內外研究方向及熱點，我國應加大跨學科、跨領域合作與交流，為中低位直腸癌術中及術后盆底肌功能保護及恢復開展更深層次的干預性研究。

3.3 研究前沿及趨勢分析 突現詞是在一段時間內出現頻率較高的詞語，能夠反映該時期該領域的研究熱點，也能作為該領域發展趨勢變化的參考依據[27]。時區圖在一個二維坐標中，根據時間順序更新文獻，展示文獻之間的相互關系[28]。我國該領域的關鍵詞突現圖譜和時區圖譜顯示，我國的手術技術尤其是低位直腸癌的保肛術得到了快速發展，且我國對盆底肌功能研究工作起步較早，從關注患者排便功能逐漸關注到患者排尿功能及性功能，伴隨生活水平的提高，患者更在意術后生活質量，因此盆底肌康復訓練成為新的研究方向，尤其是通過生物肌電反饋來改善患者術后肛門功能[29]。而在國際上，研究重點是如何保護盆腔自主神經并加以手術方式的改進等，如對盆底肌肉角度的預測[30]、對晚期直腸癌患者進行骨盆重建[31]、機器人輔助低位直腸癌切除術[32]等，但也對盆底肌康復進行了一定量的研究，如球囊探頭進行電容和感覺刺激[33]、結合直腸肛門測壓進行生物反饋訓練[34]。國內外對盆底肌功能保護及康復訓練的研究逐漸增多，但存在單中心研究、樣本量較少等缺點。因此，研究者不僅應該關注手術方式及相關輔助治療對5 年生存率的影響，更應關注術后盆底肌功能狀況，加強網絡合作構建，擴大樣本量，尋求更廣維度的治療與康復研究。

3.4 文獻共被引分析 文獻共被引分析是一種重要的引文分析方法，當2 篇及以上的文獻被后1 篇或多篇文章引證便會形成文獻共被引關系[35]。相比一般引文分析，文獻共被引更具有客觀性及數據的有效性。高引用文獻均表明中低位直腸癌保肛術后會對患者排便、排尿及性功能造成影響，這是近20 年來腸道手術逐漸重視的領域。但高被引文獻未能覆蓋盆底肌康復訓練，表明國外更重視術中精確識別盆腔自主神經并進行保護，如機器人手術具有三維視野優勢，操作精細、解剖精準減少了神經損傷[14]。有研究[36]發現將神經電離方法用于術中，可有效保護患者術后排便、排尿及性功能。但盆腔神經保護在一定程度上依賴于手術者的經驗，且缺乏標準化流程，需要更深入的探索和研究，同時加強與其他專業學科如生物工程、神經電生理等合作，積極尋求更好的神經監測方法和技術。對我國而言，在關注盆底肌康復訓練的同時，應不斷提高醫療技術水平，將醫學前沿技術應用于手術之中，最大限度減少手術對盆底肌的損傷，有效提高患者術后生活質量，最終使患者獲益。

本研究存在一定的局限性，數據僅來源于CNKI和Web of Science 數據庫，未對萬方、PubMed 等數據庫相關文獻進行梳理，未覆蓋該領域的全部研究成果，可能會導致結果的偏倚。今后可擴大數據庫來源以提高研究的全面性，探索該領域未來的發展方向及趨勢。

綜上所述，本研究基于CiteSpace 軟件對國內外近20 年中低位直腸癌保肛術后盆底肌相關研究進行了梳理，結果顯示我國該領域目前主要集中于盆底肌康復訓練研究，國外側重于探索新的盆腔保護方式。在盆底肌功能障礙的研究方面也有一定區別，我國主要研究患者肛門功能，國外主要研究排尿及性功能狀況，這可能與東西方文化差異、對生活質量要求不同有關。提示我國研究者應加強國內外合作，擴大盆底肌功能的研究范圍，擴展盆腔自主神經保護方式，探索先進的醫療技術并創新盆底肌康復訓練模式，與延續性護理相結合，共同推動我國在該領域的深入發展。