中醫治療產后惡露不絕的Meta 分析

鄧袁麗 ,王 琪

（1.貴州中醫藥大學第一臨床醫學院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學附屬第一醫院婦科，貴州 貴陽 550001）

產后惡露不絕（postpartum lochia）是指產后血性惡露持續10 d 以上，常伴有血塊或壞死蛻膜等組織成分的一種婦科常見病[1]，相當于西醫學中的產后子宮復舊不全和晚期產后出血。近年來，隨著我國三胎政策的開放，選擇再次生育人數增多，且因非意愿妊娠導致的人工流產人數增多，產后惡露不絕的發生率呈明顯上升趨勢[2]。產后惡露不絕不僅會對女性的生理健康帶來傷害，也會對其心理健康產生極大的影響，因此選擇安全有效的治療方法尤為重要。西醫對此病通常采用藥物治療和手術治療，藥物治療以縮宮素為主[3]，但由于縮宮素存在受體飽和現象，加大劑量臨床效果往往不佳，且大劑量縮宮素可引起高血壓、心腦疾病等并發癥；手術治療主要采用清宮術治療，但是清宮術會再次損傷子宮內膜，如果操作不當會造成子宮穿孔，引起嚴重危害，因此單純西醫治療難以到達臨床預期目的。中醫藥治療產后惡露不絕從產婦整體情況出發，辨證論治，運用中藥、艾灸、針灸、耳穴等多種方法進行治療，療效較好，患者易于接受，故近年來采用中醫藥治療本病的文獻報道越來越多。國內外報道中肯定了中醫藥治療產后惡露不絕的療效，但大多數研究樣本量少，干預措施不一，不能定性定量評價中醫治療產后惡露不絕的療效。因此，本研究檢索了中醫藥治療產后惡露不絕的相關研究文獻進行Meta 分析，用以評價中醫藥治療產后惡露不絕的臨床療效，以期為今后臨床診治產后惡露不絕提供診療思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機檢索中文數據庫包括中國知網、萬方、維普CBM 文獻數據庫以及PubMed 數據庫中有關中醫治療產后惡露不絕的隨機對照臨床研究文獻。中文檢索詞包括：產后惡露不絕、產后惡露不盡、晚期產后出血、中醫藥、針灸、中醫、中藥、中成藥；英文檢索詞包括：Postpartum lochia、Period、Postpartum、Postpartum、Puerperium、Traditional Chinese Medicine、Chinese medicine、Acupuncture、Chinese patent medicin、Chinese herbal medicine、Randomized controlled trial、Randomized、Placebo，檢索時限為建庫至2022 年5 月。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①臨床研究類型為隨機對照試驗；②納入者均明確確診為產后惡露不絕，符合《中醫婦科學》[1]中相關診斷標準；③試驗組干預措施為中醫治療或者中西醫結合治療，中醫治療可為中藥湯劑、艾灸、針灸等，對照組為單純西醫治療；④結局指標為總有效率、惡露干凈時間、子宮三徑之和、中醫癥候評分、惡露持續時間等。排除標準：①綜述類、動物實驗、重復發表的文獻；②文獻中數據缺失。

1.3 文獻篩選及提取 由2 位研究人員根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選，存在異議時請第3 位研究人員討論解決。提取的信息包括作者、年份、研究對象、治療組與對照組治療措施、相關結局指標。

1.4 質量評價標準 所有納入文獻的質量按Cochrane系統評價中關于隨機對照實驗的質量評價標準進行，評估內容為：①隨機分配方法；②分配方案是否隱匿；③盲法；④結果數據的完整性及意向性分析；⑤選擇性報告結果；⑥其它偏倚來源。

1.5 統計學方法 采用Rev Man5.3 軟件進行Meta 分析，對納入文獻資料進行數據提取。連續性變量采用均數差（MD）表示，非連續性變量采用相對危險度（RR）表示，區間估計取95%可信區間（95%CI）。Z 檢驗中若P＜0.5,則差異有統計學意義，反之則無統計學意義。根據χ2檢驗和I2判斷各研究間的異質性，若多個研究具有同質性（P＞0.1，I2≤50%），則采用固定效應模型合并效應量；若有明顯異質性（P＜0.1，I2＞50%），則選用隨機效應模型合并效應量。采用以下3 種方法對臨床異質性進行敏感性分析：①改變合并效應量模型；②去除權重最大的研究；③逐一排除所納入的研究，進行重新分析，觀察效應量和P值變化。結合漏斗圖分析發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果 根據檢索策略和資料收集方法共檢索到461 篇文獻，經閱讀題目、摘要初篩后24 篇可能符合納入標準。對24 篇文獻全文閱讀后，10 項[4-13]隨機對照研究符合納入標準，共1170例患者，文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻均為中文文獻，其中6 項[5，6，8，9，11，13]為中西醫結合治療，4 項[4，7，10，2]為單純中醫治療；8項[4-6，8，10-13]提及隨機數字表法，其他的研究僅提及隨機，無具體方法的描述，評估風險為不清楚。

圖1 文獻篩選流程及結果圖

2.2 納入文獻基本特征 10 項研究都均為中文文獻，其中6 項[5,6，8,9，11，13]研究均在西醫治療基礎上加用中醫療法；4 項[4，7，10，12]研究對照組與試驗組基礎治療不同；樣本量最大的為112 例[6]，樣本量最小的為40 例[4，13]。觀察療程最長的是14 d[4,5，8]，觀察療程最短的是5 d[13]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

表1（續）

2.3 納入文獻偏倚風險評估結果 有4 篇[7，10-12]文獻未采用盲法，其它研究不清楚是否采用盲法，從整個倚風險圖來看，研究的偏倚風險尚能接受，但仍有待于嚴格設計的大樣本臨床隨機對照實驗進行補充。納入文獻偏倚風險評估結果見圖2。

圖2 納入文獻偏倚風險評估結果

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 總有效率 本研究納入的10 篇文獻之間不存在異質性（I2=0，P=0.90），故選擇固定效應進行分析，結果顯示中醫治療產后惡露不絕的療效優于單純西醫治療（RR=1.21，95%CI：1.15～1.27，Z=7.52，P＜0.000 01），中醫治療的療效是單純西醫的1.21 倍（P＜0.05），見圖3。

圖3 兩組總有效率比較

2.4.2 惡露干凈時間 6 項[4，6，7，10-13]研究報告了惡露干凈時間，統計學異質性過大（I2=92%，P＜0.000 01)，選擇隨機效應模型進行分析，結果表示中醫治療產后惡露不絕惡露干凈時間短于單純西醫治療（I2=92%，MD=-2.83,95%CI：-3.46～-2.19，P＜0.000 01），見圖4。逐一排除納入研究，Meta 分析均表示效應量改變差異不大，提示結果具有良好的穩定性、可靠性。

圖4 兩組惡露干凈時間比較

2.4.3 子宮三徑之和 8 項[4-6，8，9，11，12，13]研究報告了子宮三徑之和，統計學異質性過大（I2=94%，P＜0.00001），遂選擇隨機效應模型進行分析，結果顯示中醫治療產后惡露不絕比單純西醫治療更能促進子宮復舊（I2=94%，MD=-3.33,95%CI：-4.09～-2.57，P＜0.000 01），見圖5。逐一排除納入研究，Meta 分析均表示效應量改變變化不大，說明其結果具有良好的穩定性、可靠性。

圖5 兩組治療后子宮三徑之和比較

2.5 發表偏倚分析 本研究對總有效率（納入文獻10篇）繪制漏斗圖，散點左右基本對稱，提示不存在發表偏倚，說明本研究結論準確可靠，見圖6。

圖6 總有效率漏斗圖分析

3 討論

現代醫學認為胎盤、胎膜部分殘留、子宮復舊不全及過度膨脹、過度勞累等均是造成產后惡露不絕的主要因素，屬于產后晚期出血范疇[14]。近年來，由于思想觀念的轉變，人流及藥流數量不斷攀升，我國每年人流產數超960 萬次，產婦剖宮產率增加，產婦發生產后惡露不絕的概率為0.5%～2%[15]，淋漓不盡的惡露會對女性生活及心理產生極大困擾，對日常生活造成影響。西醫主要采用縮宮素、清宮術和抗生素進行治療，但由于大劑量縮宮素易引起過敏，清宮術可能造成繼發性不孕，抗生素影響母乳喂養等局限性，其臨床應用常受到限制[16]。中醫藥從患者個人的整體情況出發，辨證論治，養治結合，采用多元化的治療方法，具有安全性高、無創性、副作用小等顯著優勢。

《金匱要略·婦人產后病脈證病治》首載“惡露不盡”，《諸病源候論》列“產后惡露不盡候”，歸納其病機為“風冷博于血”“虛損”“內有瘀血”。當代中醫根據現代社會醫療條件對產后惡露不絕病因新增“金刃損傷”因素，對產后惡露不絕的病因進行了更新[17]。現代中醫認為產后惡露不絕的病因為氣虛、血熱、血瘀三證，主要病機為胞宮藏瀉失度、沖任不固、氣血運行失常。臨床多以補氣、清熱、化瘀為法，并酌情予止血中藥，充分結合產后女性多虛多瘀的生理特點，根據患者個體情況進行產后綜合調理。朱孫楠教授[18]認為產后惡露不絕發生總責于氣血虧虛、瘀阻胞宮、血熱破血妄行，治療以化瘀為先，善用清補法，臨床獲效頗佳。本研究結果顯示，中醫治療在總體有效率（RR=1.21，95%CI：1.15～1.27，Z=7.56,P＜0.000 01）、惡露干凈時間(I2=92%，MD=-2.83，95%CI:-3.46～-2.19，P＜0.000 01）、子宮三徑之和（I2=94%，MD=-3.33，95%CI：-4.09～-2.57，P＜0.000 01）方面均優于單純西醫治療，說明中醫藥可以有效提高產后惡露不絕的臨床治療效果，在縮短惡露干凈時間、促進子宮復舊方面效果確切，同時不良反應少，在臨床上具有顯著優勢。從本次納入文獻來看，臨床中產后惡露不絕患者以氣虛和血瘀夾雜者多見，臨床常以補氣化瘀為法，常選用生化湯加減、補氣化瘀方等湯劑，一方面活血化瘀促進惡露排出，化瘀生新，另一方面補益正氣、培本固元，促進邪氣外出，充分體現“正勝邪自去”。研究表明[19]，加予補氣活血方劑相較于單純西醫治療產后出血可減弱機體刺激，緩解應激反應，促進子宮收縮達到止血目的。針灸對于產后惡露不絕也具一定的臨床療效，李春香等[20]研究表明，針刺可調整子宮、內分泌等臟腑功能，促進腎上腺皮質的分泌，增強子宮收縮，加快子宮復舊。臨床常選子宮、地機、血海、關元等婦科要穴結合溫針灸的治療方式，達到調和沖任、活血化瘀等功效，可縮短產婦惡露持續時間，促進子宮恢復如常，達到止血的目的。

綜上所述，當前Meta 分析結果顯示在產后惡露不絕的診治中中醫治療優于單純西藥治療，可顯著提高臨床療效，縮短惡露干凈時間，促進子宮復舊，加快子宮恢復。然而，本次研究具有一定的局限性：①所有文獻均未提及盲法；②樣本數量少；③文獻質量低；④結局指標具有一定的主觀性。建議今后對該課題的研究，嚴格制定研究方案，制定客觀的結局指標，設計更為嚴密的大樣本研究對上述結論加以驗證。