冠狀動脈介入手術對高血糖合并急性非ST段抬高型心肌梗死的治療效果

李志 張桂霞 雷銳

急性非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）作為急性冠狀動脈綜合征的主要類型之一，通常是由動脈粥樣硬化斑塊破裂所引起，若不采取及時有效的治療措施，不僅會加重患者心肌損傷程度，還會影響內分泌系統(tǒng)，促使其血糖水平升高，進而造成一系列心血管不良事件的發(fā)生，甚至危及患者生命安全[1]。現(xiàn)下，國內主要通過藥物治療緩解患者心肌受損程度，并控制其血糖水平，從而降低心血管不良事件的發(fā)生風險[2-3]。方法雖便捷安全，但治標不治本，且治療周期較長，病情驟然加重的可能性仍舊存在，為此，有學者提出了針對高血糖合并NSTEMI 采用經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）手術的臨床治療方案[4-5]。但國內目前關于PCI 手術對高血糖合并NSTEMI 患者的治療安全性及預后影響的研究案例較少，鑒于此，佳木斯市中心醫(yī)院特對2020 年1 月-2022 年1 月收治的80 例高血糖合并急性NSTEMI 患者進行觀察，并分析其結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年1 月-2022 年1 月收治的80 例高血糖合并急性NSTEMI 患者進行比對分析，診斷標準：符合文獻[6]《2020 年歐洲心臟病學會非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南》解讀中的診斷標準，即：（1）存在長時間靜息心絞痛（≥20 min）、新發(fā)嚴重心絞痛、近期心絞痛癥狀加重等；（2）胸骨后壓榨性疼痛，并向左肩、頸部及下顎放射；（3）常伴有冷汗、惡心、腹痛、呼吸困難和暈厥現(xiàn)象；（4）心電圖顯示不伴有ST段抬高，而是出現(xiàn)ST 段壓低或T 波倒置；（5）血糖水平檢測明顯超出血糖正常值，并伴有其余高血糖癥狀。納入標準：（1）符合關于高血糖合并急性NSTEMI 的診斷標準及PCI 的臨床手術指征；（2）未進行過系統(tǒng)性的、針對性的治療恢復。排除標準：（1）合并陳舊性心肌梗死、嚴重主動脈狹窄、肥厚性心肌病與病態(tài)竇房節(jié)綜合征等病變；（2）合并造血系統(tǒng)疾病、肝腎功能損害、先天性免疫缺陷疾病或其他嚴重心理疾病、精神狀態(tài)不穩(wěn)定等；（3）不配合研究，態(tài)度極差或研究過程中退出。按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組40 例。患者及家屬同意并簽訂知情同意書，研究經(jīng)佳木斯市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)治療，即：（1）入院后，由醫(yī)護人員對患者進行身體狀況的全面評估，包括病情、心理狀態(tài)、營養(yǎng)情況等，以此對手術和護理中的潛在影響因素進行預估，便于后續(xù)與主治醫(yī)師共同制訂護理方案。（2）患者發(fā)病時，對其進行吸氧和持續(xù)性的心電監(jiān)護，并根據(jù)其具體表現(xiàn)強化下一步內科治療措施，主要包括抗缺血治療，如舌下含服硝酸甘油（生產(chǎn)廠家：北京益民藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H11021022，規(guī)格：0.5 mg/片），0.5 mg/次，使用間隔5～10 min；抗血小板和抗凝治療，如口服水溶性阿司匹林制劑（生產(chǎn)廠家：廣東九明制藥有限公司，批準文號：國藥準字H44021139，規(guī)格：300 mg/片），300 mg/次，1～3 d 后逐步減少劑量至75 mg/次，1 次/d。（3）針對血糖升高明顯患者，采用適當方式降低并維持血糖水平，如采用藥物諾和銳R（生產(chǎn)廠家：Novo Alle，DK-2880 Bagsvaerd，批準文號：國藥準字J20150073，規(guī)格：3 mL∶300 U）進行連續(xù)皮下胰島素的輸注治療，初始劑量為0.4 U/（kg·d），之后根據(jù)血糖監(jiān)測情況在三餐前進行0.1～0.2 U/h 的藥物追加注射，同時依據(jù)患者不同時段血糖動態(tài)情況進行藥物劑量的分時段調整。

1.2.2 研究組 采用PCI 手術治療，（1）術前準備：由醫(yī)護人員對患者進行血凝、過敏反應等方面的檢查，并通知禁食禁水，加強手術介紹和心理疏導，提高患者對于疾病的了解和手術信心，并緩解其焦慮情緒。此外采用相關超聲設備做好患者心腦血管監(jiān)測，包括冠狀動脈供給、彈性及粗直狀。（2）術中：將右側橈動脈骨莖突上2 cm 左右確定為手術穿刺點，之后進行局部麻醉，采用藥物為1%的利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g），用藥劑量：0.4 g，之后使用專用橈動脈穿刺針進行穿刺，成功后置入6F 橈動脈鞘，并在鞘內注入3 000 U肝素（生產(chǎn)廠家：杭州九源基因工程有限公司，批準文號：國藥準字H20064067，規(guī)格：0.6 mL∶6 000 IU）與200 μg 硝酸甘油注射液（生產(chǎn)廠家：山東圣魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20058649，規(guī)格：1 mL∶5 mg），以防止血管痙攣并減少血栓形成和橈動脈閉塞，術后，拔除橈動脈鞘并使用壓迫器止血，術后1 h 減壓，6 h 后改為普通包扎，進而轉入術后護理。（3）術后護理：返回病室后對患者予以心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓和心率變化，觀察是否出現(xiàn)橈動脈閉塞等急性并發(fā)癥，同時觀察患者穿刺部位是否滲血，肢體是否出現(xiàn)腫脹等情況，一切穩(wěn)定的狀態(tài)下，指導患者進行術后術側肢體制動，術側腕部保持伸直，防治下垂，避免突然性用力或劇烈運動，以防出血。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）心功能指標：應用自動心血管功能測試診斷儀（ZXG-F 型）分別進行兩組心功能指標治療前及治療6 h 后的觀察及記錄，主要包括左心室排血時間（left ventricular ejection time，LVET）與心臟等容收縮時間（isovolumetric contraction time，ICT），指標越高表明心功能表現(xiàn)越差[7-8]。（2）血小板指標：治療前及治療6 h 后分別應用波球血小板黏附儀（3-991 型，成都電子儀器制造公司）測定兩組血小板黏附率；應用智能全血血小板聚集儀（TYXN-91 型，上海通用機電技術研究所）測定兩組血小板聚集率，測定前需在每份樣品中加入0.3 mL 抗凝劑。兩類指標越高表明血小板黏稠程度越高，產(chǎn)生血栓的風險越大[9]。（3）不良心血管事件發(fā)生率：觀察并記錄兩組治療24 h 后發(fā)生的不良心血管事件，主要包括再發(fā)性心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常等病癥。（4）血液因子水平：治療前及治療6 h 后分別抽取兩組清晨空腹肘靜脈血3 mL，由專業(yè)醫(yī)師使用血糖儀測定患者血糖水平，并將樣血經(jīng)3 000 r/min 離心后放置在-40 ℃的環(huán)境中進行集中低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定患者血清中心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，水平指數(shù)越低，表明患者體內細胞組織受到損害程度越低[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理 以SPSS 19.0 軟件分析研究結果，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組女19 例，男21 例，年齡42～73 歲，平均（57.92±7.51）歲。對照組女22 例，男18 例，年齡41～71 歲，平均（57.89±7.58）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組不良心血管事件發(fā)生率比較 治療24 h后，研究組不良心血管事件發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不良心血管事件發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組心功能指標比較 研究組治療6 h 后LVET 與ICT 指標均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能指標比較[ms，（）]

表2 兩組心功能指標比較[ms，（）]

2.4 兩組血小板指標比較 研究組治療6 h 后血小板黏附率與聚集率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血小板指標比較[%，（）]

表3 兩組血小板指標比較[%，（）]

2.5 兩組血液因子水平比較 研究組治療6 h 后血糖水平與血清中CK-MB 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血液因子水平比較（）

表4 兩組血液因子水平比較（）

3 討論

急性NSTEMI 是冠狀動脈粥樣硬化心臟病的常見類型，具有起病急、病情重、預后差的特點，并且急性NSTEMI 還會刺激患者的內分泌系統(tǒng)，使其腎上腺素、去甲腎上腺素和胰高血糖素升高，進而使患者出現(xiàn)高糖血癥，因此，急性NSTEMI 常與高血糖合并出現(xiàn)，其結果不僅導致不良心血管事件的發(fā)生風險大大增加，也極易引發(fā)患者體內組織產(chǎn)生局部炎癥反應，從而加重心肌細胞的損傷[11]。由此可見，選擇專業(yè)性高、實用性強、持續(xù)性久且預后良好的高血糖合并急性NSTEMI 治療方案對提高患者的恢復效果，維持其體內相關指標的平穩(wěn)，降低不良心血管事件的發(fā)生具有重要意義。

臨床上認為，急性NSTEMI 是內科急癥，患病后會不可避免的引起患者多種應激反應，包括心率、血壓、血糖等指標變化，因此，針對高血糖合并急性NSTEMI，國內一方面采用抗缺血、抗血小板和抗凝藥物防治血栓，避免出現(xiàn)由血管狹窄或阻塞而引起的相應心肌急性不可逆性損害，另一方面則使用多種藥物改善患者血壓、血糖等血液因子指標，通過二者療效結合以達到控制高血糖合并NSTEMI 病癥的目的[12-13]。然而劉欣等[14]卻在研究中提出，對于高血糖合并NSTEMI 采取單純的藥物保守治療遠期預后差，且治療過程中致殘率與致死率較高，不僅會給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，還會因治療結果不佳影響醫(yī)患關系。而與此同時，李小琴等[15]也在研究中表明，在外界誘因的刺激下，高血糖合并NSTEMI 患者體內冠狀動脈粥樣硬化程度會逐步加重，而當冠狀動脈由于粥樣硬化而使口徑變窄時，血流會明顯減少，致使病變冠狀供血心肌區(qū)長期處于缺血狀態(tài)，最終形成冬眠心肌，進而出現(xiàn)心臟排血功能異常，心肌收縮功能下降等現(xiàn)象，并且心功能、血小板、血液因子水平變化還會激活機體丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統(tǒng)，促進皮質激素、生長激素與胰高血糖素的釋放，最終導致血糖水平快速升高。由此可見，通過手術方式在減少穿刺損傷的基礎上解除冠狀動脈狹窄及開通閉塞的冠脈，并改善患者的心功能、血小板、血液因子水平才是治療高血糖合并NSTEMI 的根本。自1989 年開始，冠狀動脈介入手術治療便成為冠心病及相關病癥治療的主要手段，又由于橈動脈直接位于皮下，且具有穿刺部位出血少，穿刺點易于包扎，術后恢復較快等優(yōu)勢，所以PCI 手術治療逐步成為心血管疾病治療的新趨勢。王輝等[16]的研究也顯示，將PCI 手術妥善應用于高血糖合并NSTEMI 的臨床治療中，可以明顯減少心臟血液無復流現(xiàn)象的發(fā)生，從而縮小心肌梗死范圍，并進一步增加血流量，改善心臟排血及心肌功能，以減輕左心室功能受累，同時心血功能的逐步恢復也能夠加強缺血心肌對葡萄糖的攝取利用，減輕胰島素抵抗，從而維持血糖水平。這一點通過本次研究結果也得到體現(xiàn)，研究組治療后LVET、ICT 指標與血糖水平均低于對照組，說明在PCI 手術的干預下，患者局部血管得到擴張，心臟排血功能也得到緩解，并且喚醒了冬眠心肌，使得心肌收縮能力有所恢復，血糖水平也得到了控制。此外，付立強等[17]還在研究中指出，冠狀動脈的過于狹窄會激活并引起血小板的黏附聚集，增加形成血栓的風險，同時還會造成一系列血流動力學的改變，導致內皮細胞的損傷與內膜受損，并釋放某些血管活性物質，從而加重高血糖合并NSTEMI 的相關病癥，而PCI 術則可以顯著改善冠脈的狹窄程度，從而對血小板的聚集率和黏附率起到較好的緩解效果。而這也正與本次研究結果基本相符，本次研究顯示，治療后研究組血小板黏附率與聚集率均有所下降，且均低于對照組，進一步說明PCI 術不僅可以緩解冠狀動脈的狹窄程度，提高患者心功能，也能夠改善其體內血小板功能異常的情況，從病理基礎上緩解高血糖合并NSTEMI 患者的相關病癥。除此之外，作為心肌損傷標志物的代表性因子，在細胞組織受到損傷，且無法修復或修復較為緩慢時，CK-MB 便會通過被破壞的細胞膜釋放入血液，進而導致交感神經(jīng)興奮狀態(tài)下腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活，對心肌細胞產(chǎn)生直接毒性而加重心肌損傷，形成惡性循環(huán)，嚴重影響患者病情恢復[18-19]。而PCI 術則能夠改善病變部位所衍生的炎癥反應，并降低心肌細胞的受損程度，從而加快血管修復進程，促進病情恢復進程。通過本次研究也證實了這一理論的可行性。本次研究結果表明，兩組治療血清中的CK-MB 水平均有所降低，且研究組低于對照組，說明CK-MB 水平確實在對患者病情的康復造成不利影響，而PCI 術則是從改善冠脈的狹窄程度出發(fā)，降低血小板聚集程度和冠脈粥樣硬化病變部位的炎癥反應，并改善心肌細胞及其周圍組織的損傷-致?lián)p因子釋放-損傷的不良循環(huán)，對于提高患者術后恢復也具有更加突出的效果[20-21]。但由于本次關于高血糖合并急性NSTEMI 患者行PCI 術治療的研究樣本數(shù)量較小，研究角度不夠全面，同時受經(jīng)濟、人力等條件限制，未能對患者進行更長時間的隨訪，因此后續(xù)仍需深入探索手術效果及其帶來的影響。

綜上所述，在高血糖合并急性NSTEMI 的臨床治療中，冠狀動脈介入手術能夠有效緩解患者體內的心功能、血小板、血液因子水平等指標，改善病變部位細胞組織的受損程度，進一步提高術后恢復效果，安全性較高，值得臨床應用和推廣。