拉力螺釘治療旋后外旋型踝關節骨折的臨床研究

麥明山，程科，楊林

（清遠市中醫院 創傷骨科，廣東 清遠 511500）

踝關節是人體負重最大的屈曲關節，行走時負重約為體重的5倍。不穩定的跖屈運動使關節出現扭傷、骨折的風險大幅度增加。在足部骨折的類型中，踝關節骨折是最常見的一種，發病率也最高，其主要原因是踝關節遭受直接力量或間接力量所致，其中旋后外旋型骨折的發生率占踝關節骨折的一半左右，如果治療不及時或方法不當，有可能會引起踝關節的僵硬、不穩以及創傷性關節炎等嚴重并發癥，從而影響患者的正常生活、工作[1-2]。治療外旋型踝關節骨折主要包括中醫正骨和拉力螺釘手術兩種治療方法，中醫正骨治療優點是不需要手術切口直接在體表上復位，避免了破壞骨折處血運且有利于骨折的快速愈合以及規避了手術風險[3]；拉力螺釘手術治療的優點為骨折可以達到復位，并進行有效良好固定。本研究通過臨床病例，比較兩種治療方法的效果，以期為臨床工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2020年1月在我院就診的116例旋后外旋型踝關節骨折患者，均經CT和X線檢查臨床確診，按照治療方法的不同將患者分為觀察組（48例）和對照組（68例）。觀察組男15例，女33例；年齡 21～68歲，平均（47.27±13.59）歲。其中扭傷或摔傷20例，交通事故傷25例，高處墜落傷3例。對照組男42例，女26例；年齡24～71歲，平均（53.61±9.84）歲。其中扭傷或摔傷31例，交通事故傷36例，高處墜落傷1例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項研究已通過醫學倫理委員會審核。

1.2 納入與排除標準

符合《實用骨科學》中踝關節骨折的診斷標準[4]：⑴男女不限；年齡≥18歲；⑵首發閉合性踝關節骨折；⑶單踝、雙踝不穩定性骨折；⑷患者及其家屬知情并同意研究過程，簽訂知情同意書。排除標準：⑴踝骨先天性畸形者；⑵多發性骨折、開放性骨折者；⑶無法正常溝通交流者。

1.3 手術方法

對照組：采用中醫正骨治療，即按照中醫正骨手法進行骨折復位，使用石膏固定。具體步驟：指導患者仰臥位，助理固定患者小腿近端，術者于患肢遠端站立，并握住患側踝關節，使用手指將內、外踝頂住，實施對抗拔伸牽引3 min。使用小牽引力內旋對Ⅱ型損傷進行復位；完全復位外踝骨折的部位后，穩定牽引力將脛骨下端推回正常位置，同時將跟骨向前推，使后踝得到復位并對距骨脫位完成糾正，為Ⅲ型損傷治療方式；對患足進行抗拔伸牽引并進行內旋，術者用拇指將患處內踝遠端骨折塊進行推擠，復位后踝與上述一致，若出現下脛腓分離，則在復位后踝后對內、外踝進行叩擊，糾正分離現象。牽引復位后，使用U形石膏對患足進行固定，患肢需高于心臟部位。

觀察組：采用手術治療，切開復位后用拉力螺釘固定。Ⅱ型損傷：通過手術切口顯露外踝及腓骨干遠端，清理骨折斷端，解剖復位后予點狀復位鉗臨時固定，應用3.5 mm或2.7 mm的皮質拉力螺釘固定，拉力螺釘方向與骨折線保持垂直，再選用合適的腓骨遠端鎖定鋼板作保護鋼板；Ⅲ型損傷：通過后外側入路顯露外踝及后踝骨折斷端，推擠鉗夾復位后踝，拉力螺釘由后向前固定，再按上法復位固定外踝；Ⅳ型損傷：按照手術固定的順序切開骨折部位并進行復位，后外踝骨折按Ⅲ型手術方法復位固定，內踝予兩枚半螺紋空心拉力螺釘固定內踝或修復三角韌帶。

1.4 觀察指標

⑴比較兩組治療后的功能恢復情況，其具體指標為Mazur評分[5]，滿分100分，總分＞92分為優秀，87～92分為良好，65～86分為可以，＜65分為較差；⑵比較兩組術后4周、8周、10周的骨痂生長情況，采用Lane-Sandhu評分系統[6]進行評分，評分越高骨痂生長情況越好；⑶比較兩組優良率[7]。優良：治療后X線檢查未見外側移位，內、外踝前后移位＜2.0 mm，后踝近端移位＜2.0 mm。距骨、內踝間隙正常，韌帶聯合間隙2.5～4.0 mm或與對側相當。差：治療后X線片示內、外踝外側位移＞2.0 mm，后踝近端位移＞5.0 mm，距骨后脫位；⑷比較兩組術后4周的VAS評分以及腫脹程度。采用視覺模擬評分法0～10分的評分標準，分數越高疼痛程度越高[8]；測量兩組患者患肢及健肢踝關節周徑，即通過內外踝腫脹最高點，每次測量兩次，取其均值，腫脹值=患肢踝關節周徑-健肢踝關節周徑（cm）；⑸比較兩組的住院時間以及骨折愈合時間。

1.5 統計學方法

以SPSS 26.0統計學軟件處理所有數據。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料則以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組治療后踝關節功能恢復情況

觀察組與對照組Ⅱ型的評分差異無統計學意義（P＞0.01）；Ⅲ型、Ⅳ型的評分觀察組高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01，表1）。

表1 兩組治療后踝關節功能的Mazur評分比較（±s）

表1 兩組治療后踝關節功能的Mazur評分比較（±s）

注：Ⅲ型、Ⅳ型與對照組相比*P＜0.01

組別 n Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型n M a z u r評分 n M a z u r評分 n M a z u r評分觀察組 4 8 8 9 5.3 6±2.3 1 1 0 9 1.6 9±1.9 8*3 0 8 9.5 7±2.5 0*對照組 6 8 1 7 9 4.5 9±2.3 5 2 3 8 8.4 1±2.0 4 2 8 8 4.3 3±3.1 9 t值 0.7 6 8 4.2 8 1 6.9 8 8 P值 0.4 5 0 ＜0.0 1 ＜0.0 1

2.2 兩組術后4周、8周、10周骨痂生長情況比較

觀察組術后4周、8周、10周骨痂生長情況評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術后不同時間段骨痂生長情況比較（±s，分）

表2 兩組術后不同時間段骨痂生長情況比較（±s，分）

注：與對照組相比*P＜0.01

組別 n 治療4周 治療8周 治療1 0周觀察組 4 8 1.5 3±0.5 9* 2.4 6±0.5 1* 3.3 6±0.6 4*對照組 6 8 1.2 3±0.4 8 2.1 7±0.5 6 3.0 3±0.5 1 t值 3.0 1 3 2.8 4 9 3.0 8 6 P值 ＜0.0 1 ＜0.0 1 ＜0.0 1

2.3 X線檢查結果比較

兩組治療后踝關節X線片Leeds標準行χ2檢驗分析：觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組X線檢查結果比較

2.4 兩組術后4周康復情況比較

觀察組術后4周的VAS評分以及腫脹程度均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01，表4）。

表4 兩組術后4周各康復指標的比較（±s）

表4 兩組術后4周各康復指標的比較（±s）

注：與對照組相比*P＜0.01

組別 V A S評分（分） 腫脹程度（c m）觀察組 3.4 6±1.3 2* 0.7 5±0.0 8*對照組 5.3 4±2.0 9 1.3 3±1.1 2 t值 5.5 0 2 2 9.2 0 0 P值 ＜0.0 1 ＜0.0 1

2.5 兩組住院天數以及骨折愈合時間比較

觀察組住院天數高于對照組，骨折愈合時間短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01，表5）。

表5 兩組住院天數及骨折愈合時間比較（±s）

表5 兩組住院天數及骨折愈合時間比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0.01

組別 n 住院天數（d） 骨折愈合時間（周）觀察組 4 8 1 0.3 5±2.5 7* 1 0.6 7±0.9 5*對照組 6 8 5.4 2±1.5 6 1 2.8 9±1.3 5 t值 1 2.2 3 2 1 8.7 0 5 P值 ＜0.0 1 ＜0.0 1

典型病例：患者 女，39歲，因跌傷至右踝部腫脹、畸形、活動受限1 h入院。查體：踝關節嚴重腫脹，外觀畸形，皮下瘀紫，未見皮膚擦傷及張力性水皰，可捫及骨擦音，外踝、內踝及跟腱兩側壓痛明顯，踝及足部皮溫正常，足背動脈可觸及搏動，右踝關節背伸、跖屈、內翻、外翻均疼痛受限，右足趾主動活動無明顯受限，足趾血運、感覺未見明顯異常。X線片及CT示：內踝、外踝及后踝均見骨折線，右側距骨略向外側移位，踝穴增寬，踝關節呈輕度半脫位狀態，脛骨遠端關節面不平整，后踝骨折塊關節面下部分輕微壓縮，其周圍軟組織腫脹，Lauge-hansen分型為旋后外旋型Ⅳ型骨折（圖1，2）。在手術治療中以拉力螺釘固定來達到絕對穩定。其具體為外踝垂直骨折線穿入一枚皮質骨拉力螺釘使骨折端達解剖復位，輔助以腓骨遠端外側鎖定板作保護鋼板。內踝予半螺紋空心拉力螺釘兩枚固定并修復三角韌帶 （圖3）。術后12周X線片示骨折斷端連接，骨縫縮小，踝穴縮窄，踝關節成正常形態生長（圖4）。根據醫生建議進行康復訓練，直至踝功能恢復正常。

圖1 術前正側位X線片

圖2 術前三維圖像

圖3 術后正側位X線片

圖4 術后12周正側位X線片

3 討論

踝關節由脛、腓骨下端的內外踝和距骨構成[9]，解剖結構特殊，一旦發生骨折就會損害周圍組織血管，造成血液循環障礙，不僅會引起疼痛、腫脹等癥狀，而且愈合速度較慢，若救治不當，會造成嚴重的并發癥，影響預后[10-11]。踝關節穩定性相對較高，因而骨折的主要原因為間接暴力沖擊。旋后外旋型骨折主要特點是腓骨骨折線自前下斜向后上，為短斜形，因此可將全螺紋皮質骨螺釘做拉力螺釘使用，再予腓骨遠端外側鎖定鋼板作為保護鋼板[12]。由研究可知[13]，拉力螺釘是骨科常用的一項技術手段，使用滑動孔在骨塊間產生加壓作用，其形式多樣，可經鋼板或鋼板外置入，可以是實心釘、空心釘、半螺紋釘或是全螺紋釘等，故而用途廣泛[14]。

從本研究可見，觀察組的住院時間明顯長于對照組，其原因是拉力螺釘手術切口延長了住院時間。兩組術后踝關節功能恢復情況及Mazur評分，Ⅱ型骨折中觀察組與對照組沒有太大差別，即表明兩種方法對于Ⅱ型踝關節骨折均有較好的治療效果，該結果與曹逸、趙宏謀等[15-16]的研究結果一致。但是對于旋后外旋型Ⅲ型、Ⅳ型踝關節骨折的患者來說，觀察組Mazur評分比對照組高，且術后4周觀察組的VAS評分以及腫脹程度均低于對照組，所以表明拉力螺釘治療結果好于正骨手法治療，是最佳的治療方案。在后續的術后復查及隨訪中使用拉力螺釘治療的骨痂生長情況遠超中醫正骨手法治療，其恢復速度快，且未發現鋼板斷裂、骨折再移位、踝關節明顯疼痛以及創傷性關節炎等術后并發癥，該結果與朱瑾懿[17]的研究結果一致。根據術后X線的結果來看，觀察組優良率明顯高于對照組，且觀察組的骨折愈合時間短于對照組，其結果表明手術治療可獲得更好的康復效果。

本研究結果表明，中醫正骨保守治療與拉力螺釘手術治療旋后外旋型Ⅱ型踝關節骨折均有較好的效果，但對于旋后外旋型Ⅲ型、Ⅳ型踝關節骨折患者而言，選擇拉力螺釘療法才是最佳的治療方案，且拉力螺釘在增加骨折端的穩定性、促進骨折愈合方面具有重要作用。