連蒲祛痰湯聯合頭針治療腦卒中后失眠痰熱內擾證44 例

賴錦茂 高寶珠 郭遠明 李美冰 張清 梅換明 王國棟

腦卒中是臨床常見的腦血管病變,在各種因素影響下,腦卒中患者常出現失眠等并發癥,失眠是指睡眠時間顯著降低或深度不足,出現入睡困難、醒后再睡困難、整夜不眠、時睡時醒等癥狀,影響患者日間工作及生活[1]。 有統計結果顯示,約90%的腦血管患者可出現失眠等并發癥,失眠嚴重影響腦卒中患者的身心健康,不利于肢體功能恢復,能加重再次誘發腦卒中的風險,加劇家庭及社會的經濟負擔[2]。中醫認為,腦卒中后失眠屬于“中風”“不寐”的病癥范疇,中風的基本病機為臟腑功能失調,氣血虧虛,或勞倦過度、情志不遂、飲食不節等誘因,導致陰陽失調,氣血逆亂,腦竅痹阻;不寐的病機為情志失常、飲食不節、勞倦過度、體虛久病等,引起陰陽失交,陽盛陰衰;腦卒中與失眠之間相互作用,相互影響,其主要病位在心、腦,與肝、脾、肺、腎密切相關,臟腑功能失調,陰陽失交,形成痰、火、瘀等病理產物,痰熱互結、痰熱內生等內擾心神[3]。 頭針是通過針刺頭部特定腧穴以發揮治療疾病的治療手段,頭為各個臟腑精氣匯聚之處,與臟腑功能關系密切[4]。 本文結合多年臨床經驗認為腦卒中后失眠的病機多以痰熱內擾證為主,擬采用連蒲祛痰湯聯合頭針治療,分析其臨床療效。 結果如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020 年5 月至2022 年4 月在廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院就診的93 例腦卒中后失眠痰熱內擾證患者,按照隨機數字表法將93 例分為治療組47 例和對照組46例。 治療組中脫落 3 例,剩余 44 例,男 29 例,女 15 例,年齡46~76 歲,平均(59.27±7.38)歲,病程 3 周 ~6 個月,平均(3.21±0.70)個月。 對照組中脫落 2 例,剩余 44 例,男 26例,女18 例,年齡 47 ~78 歲,平均(59.03±7.51)歲,病程 2周~6 個月,平均(3.09±0.77)個月。 兩組的資料未見明顯差異(P>0.05),具有可比性。 本院經廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院倫理委員會批準(批準文號:粵LL20200412)。

1.2 納入標準

(1)滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中腦卒中的診斷標準[5],首次發作,排除非血管性病因;(2)滿足2017版《中國成人失眠診斷與治療指南》中失眠的診斷標準[6],排除其他睡眠障礙;(3)滿足《中藥新藥臨床研究指導原則》中痰熱內擾證的診斷標準[7],主癥為不寐、胸悶脘痞、心煩,次癥為口苦、頭暈目眩、痰多口黏、噯氣,舌紅苔黃膩,脈弦滑;(4)非原發性失眠或失眠病史;(5)病情穩定,意識清晰;(6)自愿參與,簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)近2 周內進行抗失眠治療;(2)腦卒中其他炎癥并發癥;(3)病情危重、認知能力下降、語言不利、意識模糊等;(4)其他因素引起的失眠;(5)抑郁、焦慮、精神障礙等病史;(6)既往腦卒中病史;(7)主要器官嚴重功能不全。

1.4 脫落標準

(1)自行退出;(2)依從性差,未按醫囑治療或定期復查;(3)發生炎癥不良反應或并發癥,需終止治療;(4)臨床資料不全影響療效判定。

1.5 分組與治療

全部患者按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》進行常規基礎治療[5]。 對照組:口服阿普唑侖(山東信誼制藥有限公司,0.4 mg/片,批號:20200317、20210214、20220108),每日睡前30 分鐘服用,每次1 片,連續治療4 周。 治療組:使用連蒲祛痰湯聯合頭針治療,連蒲祛痰湯中藥物組成:黃連 15 g、石菖蒲 12 g、竹茹 6 g、遠志 15 g、清半夏 6 g、枳實10 g、梔子 10 g、茯苓 20 g、陳皮 12 g、珍珠母 10 g、琥珀 3 g、生龍骨10 g、生牡蠣10 g、甘草6 g,每日1 劑,水煎服,每劑取汁300 mL,由中藥房統一煎制,每劑平均分裝2 袋,分為早晚2 次口服。 同時聯合頭針治療,選取安眠、百會、神庭穴、印堂穴、四神聰為主穴,按照中國標準《腧穴名稱與定位》進行定位,患者取仰臥位,常規穴位皮膚清潔消毒,安眠、印堂直刺0.8 ~1 寸,百會、神庭、四神聰平刺0.4 寸,以患者酸脹感為度,得氣后留針30 分鐘,隔日1 次,連續治療4 周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效對比 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》中療效標準擬定[7],(1)臨床痊愈,睡眠時間正常或夜間睡眠大于6 小時,睡眠質量良好,白天精力充沛,證候積分減小不低于95%;(2)顯效,睡眠時間增加不低于3 小時,覺醒次數降低,證候積分減小不低于70%;(3)有效,睡眠時間增加低于3 小時,證候積分減小不低于30%;(4)無效,睡眠時間未增加,證候積分減小低于30%。 總有效率(%)= (總例數-無效例數)/總例數×100%。

1.6.2 主觀睡眠感受比較 使用阿森斯失眠量表(athens insomnia scale,AIS)對患者的主觀睡眠感受進行評估[8],主要包括夜間蘇醒、白天情緒、思睡、睡眠時間等8 個問題,每個問題記為0 ~3 分,情況越重則分值越大,由患者根據近1周睡眠情況進行自我評測。

1.6.3 血清生化指標比較 在治療前1 天和治療后次日的早上9 ∶00 采集患者空腹8 小時的外周靜脈血標本5 mL,置于抗凝管內,經2500 r/分鐘轉速離心15 分鐘后,保留上層清液,置于-70℃的恒溫箱中待測,在熒光免疫分析儀(恒美HM-SY96S 型)上運用熒光免疫法測定乙酰膽堿(acetyl choline,Ach)、γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)、5 羥色胺(5 hydroxytryptamine,5-HT)的水平,試劑盒由上海舒話生物公司生產。

1.6.4 睡眠治療比較 依據匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index,PSQI) 評估患者的睡眠質量[8],由同組的神經康復醫師依據單盲法評測,分為睡眠潛伏時間、睡眠持續時間、主觀睡眠質量、效率、睡眠紊亂、白天功能紊亂、使用睡眠藥物七個項目的問題,各項分值0 ~3分,睡眠越好則分值越低。

1.6.5 藥物不良反應比較 記錄治療期間,藥物相關不良反應的發生情況,包括頭昏、乏力、嗜睡、口干、便秘等。

1.7 統計學處理

運用SPSS 24.0 進行數據處理,使用χ2檢驗進行組間計數資料比較; 評分、生化指標等計量資料,符合正態分布且方差齊,以均數±標準差()表示,使用配對t進行治療前后比較,使用獨立t進行組間比較,P<0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組的總有效率明顯高于對照組,經統計學比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組腦卒中后失眠痰熱內擾證患者的對比[例(%)]

2.2 兩組患者主觀睡眠感受比較

兩組治療后AIS 低于治療前,且治療組的AIS 低于對照組,經統計學比較,差異有統計學意義(P<0.05)。 見表2。

表2 兩組腦卒中后失眠痰熱內擾證患者的AIS 比較()

表2 兩組腦卒中后失眠痰熱內擾證患者的AIS 比較()

注: 與治療前相比,aP<0.05;與對照組相比,bP<0.05。

組別 例數 AIS(分)治療組44治療前 18.32±4.16治療后 10.17±2.09ab對照組 44治療前 18.05±4.37治療后 13.02±3.35a

2.3 兩組患者血清生化指標比較

兩組治療后的Ach、GABA、5-HT 高于治療前,且治療組較對照組更高,經統計學比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表3。

表3 兩組腦卒中后失眠痰熱內擾證患者的Ach、GABA、5-HT 比較()

表3 兩組腦卒中后失眠痰熱內擾證患者的Ach、GABA、5-HT 比較()

注: 與治療前相比,aP<0.05;與對照組相比,bP<0.05。

組別 例數 Ach(UI/mL) GABA(ng/L) 5-HT(pg/mL)治療組44治療前 98.16±23.09 0.36±0.08 73.19±10.46治療后 167.30±31.46ab 0.67±0.13ab 97.30±15.27ab對照組 44治療前 101.25±24.67 0.38±0.09 73.82±11.03治療后 123.97±28.30a 0.55±0.11a 82.45±13.51a

2.4 兩組患者睡眠質量比較

與治療前相比,兩組治療后PSQI 各項評分均明顯降低(P<0.05);治療組PSQI 各項評分均低于對照組,經統計學比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表4。

表4 兩組腦卒中后失眠痰熱內擾證患者的PSQI 各項評分比較(,分)

表4 兩組腦卒中后失眠痰熱內擾證患者的PSQI 各項評分比較(,分)

注: 與治療前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05。

組別 例數 睡眠潛伏時間 睡眠持續時間 主觀睡眠質量 效率 睡眠紊亂 白天功能紊亂 使用睡眠藥物治療組44治療前 1.97±0.61 2.14±0.63 2.04±0.52 2.03±0.59 2.23±0.48 1.89±0.52 2.37±0.52治療后 0.80±0.25ab 0.95±0.21ab 0.92±0.21ab 0.82±0.23ab 1.20±0.25ab 0.74±0.21ab 1.24±0.33ab對照組 44治療前 1.91±0.64 2.09±0.65 2.01±0.54 1.99±0.52 2.14±0.51 1.82±0.57 2.20±0.57治療后 1.10±0.33a 1.17±0.31a 1.30±0.33a 1.10±0.31a 1.62±0.32a 0.99±0.32a 1.59±0.41a

2.5 兩組患者藥物安全性對比

治療組患者藥物相關不良反應的發生率低于對照組,經統計學比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表5。

表5 兩組腦卒中后失眠痰熱內擾證患者的藥物不良反應比較[例(%)]

3 討論

失眠是腦卒中常見并發癥,失眠可增加腦卒中再發的風險,腦卒中可導致失眠的發生,嚴重影響患者康復及日常生活及工作[9]。 患者長期存在失眠癥狀,可導致腦卒中患者處于應激狀態,增加再次腦卒中的風險。 目前西醫治療失眠癥狀以鎮靜催眠藥物為主,雖在短時間內可減輕失眠癥狀,但長期使用可引起藥物成癮性及耐藥性,且可出現不同程度的頭暈、嗜睡、乏力等藥物不良反應,限制了其臨床運用[10]。中醫藥在失眠的治療中具有多年的臨床治療經驗,具有療效穩定、毒副作用少、無成癮性等優勢,受到廣大患者的認可[11]。

中醫認為腦卒中后失眠的根本病機為痰熱內擾,其主要病機為患者腦卒中后思慮過度、情志抑郁等,引起氣郁不暢,肝郁化火,灼液成痰,痰郁久化熱,痰熱互結于心神,引起夜不能寐;或中風后臟腑功能失調,脾胃受損,脾失健運,水濕內停,痰熱內生,導致中焦阻滯,胃氣不和,痰濁上擾心神,出現不寐、心煩、胸悶、噯氣等癥,痰熱上蒙清竅,可出現頭暈目眩等癥[12]。 中醫當以調和陰陽為總則,治以清熱祛痰、安神益智、心腦同調、定志為主要原則。

本文選用連蒲祛痰湯治療,方中黃連、石菖蒲用做君藥,石昌浦能醒神開竅,祛痰益智,養胃化濕;黃連能清熱燥濕,瀉火祛痰、清心除煩,能清泄三焦實火。 選取半夏、陳皮、竹茹、枳實作為臣藥;半夏能祛痰燥濕,調中和胃;陳皮能健脾理氣,化痰燥濕;竹茹能清熱祛痰,止嘔除煩;枳實能破氣消積,行氣祛痰。 選取茯苓、遠志、琥珀、生龍牡、珍珠母、甘草等用作佐使藥,茯苓能健脾燥濕,化生氣血;遠志能益智安神、開竅化痰;同時配以生龍骨、生牡蠣、珍珠母等安神重鎮之藥;琥珀能鎮驚安神,明目養心;甘草能調和諸藥,健脾益氣,全方合用,共同發揮清熱祛痰、醒神開竅、重鎮安神、清心除煩之效。

馮蓓蕾等[13]對42 例腦卒中失眠癥患者運用落花安神合劑治療,總有效為88.11%。 易世宏等[14]研究對腦卒中恢復期失眠患者運用安眠方治療,總有效率為85%,明顯高于艾司唑侖治療的療效。 本文研究顯示,治療組的總有效率高達95.45%,明顯高于對照組,且AIS、PSQI 各項評分均低于對照組。 結果提示,連蒲祛痰湯聯合頭針能顯著提高腦卒中后失眠的療效,能進一步提高患者的睡眠質量。 本研究同時聯合頭針治療,選取安眠、百會、神庭穴、印堂穴、四神聰為主穴,安眠屬于經外奇穴,可鎮靜安神,臨床常用于失眠的治療,百會為諸經交匯之處,能安神定志,神庭穴能安神醒腦,印堂穴能鎮靜安神,四神聰能通經活絡,調理一身陽氣[14]。許倩等[15]研究也肯定頭針在中風恢復期失眠癥的臨床運用價值。

失眠的發生與機體中樞神經系統神經遞質分泌密切相關,5-HT 廣泛分布于中樞神經系統,能調節快速眼動睡眠,增加慢波睡眠并改善睡眠狀態;GABA 抑制性性神經遞質,能降低中樞神經元興奮性,與睡眠深度目前相關;乙酰膽堿能調節膽堿能神經元活性,可調節及啟動快波睡眠,維持慢波睡眠[16]。 本文結果顯示,治療組的 Ach、5-HT 高于對照組。 結果提示,連蒲祛痰湯聯合頭針能有效調節腦卒中后失眠患者神經遞質的分泌,此可能其是發揮療效的作用機制。本文還發現,治療組不良反應顯著低于對照組。 提示,連蒲祛痰湯聯合頭針治療腦卒中后失眠的安全性良好,能有效降低西藥治療產生的藥物毒副作用。

綜上所述,連蒲祛痰湯聯合頭針治療腦卒中后失眠痰熱內擾證的療效確切,可提高患者的睡眠質量,調節神經遞質分泌,治療安全性良好。