住院老人“精神異常”原是“譫妄”作祟

●李靖

小張的爺爺，原本開朗幽默、平易近人，可是在做完了膝關節手術后第二天，卻突然出現“精神異常”，不僅認不得兒子孫子，還胡言亂語，非要回老家種地，幾個人拉都拉不住。這是啥情況？

咨詢了醫生后，小張才知道爺爺的這種情況在住院老人尤其是經歷手術的老人中很常見，叫譫妄癥。住院老人發生譫妄不僅治療成本高，還常常導致嚴重的不良后果如認知功能下降、住院時間延長、再住院和死亡率增加等。所以，身邊的照顧者一定要提前了解，科學的認識和面對老年人術后譫妄。

住院老人譫妄發生率高

譫妄是一種短暫的精神功能失調，以急性和突然的認知損害、定向力喪失、注意力下降、意識水平下降或感知障礙為特征。

術后譫妄在住院老人中最常見。術后譫妄是指患者在經歷外科手術后1周內出現的譫妄，其發生具有明顯的時間特點，主要發生在術后24～72 小時以內，是外科術后常見并發癥。老人術后譫妄的發病率因患者人群、手術類型、手術時機（急診或擇期）、評估工具等因素而異。不同報告的發生率差異很大，如心臟手術后譫妄發生率為6%～46%，血管手術后為5%～39%，胃腸道手術后為8%～54%，關節置換手術后為5%～14%。此外，通常小手術和日間手術后譫妄的發生率較低，大手術后發生率較高，有創手術術后譫妄發生率高于介入手術，急診手術高于擇期手術。

至于其他住院老人譫妄發生率，有數據顯示，急診科發病率為10%，普通病房中為30%～50%，重癥監護病房（ICU）中譫妄的發病率可達80%或者更高。

住院老人譫妄對患者早期和遠期預后都有不良影響。老年患者一旦發生譫妄，譫妄患者軀體功能下降、住院時間延長、院內并發癥風險增加3～5 倍、1年死亡率約25%。雖然大部分譫妄是一過性的.然而有統計結果顯示，住院期間出現譫妄的老人中，45%出院時仍有譫妄，出院1 個月后仍有譫妄者占33%。長期隨訪研究結果顯示，譫妄患者遠期認知功能障礙發生率增加、生活質量降低、遠期死亡率增加。

老人譫妄的易感因素和促發因素

老年住院患者發生譫妄的危險因素主要分為易感因素和誘發因素，易感因素指導致患者易出現譫妄的慢性因素，誘發因素指引發患者發生譫妄的急性疾病或事件。

1.易感因素：高齡（＞75 歲）是譫妄的易感因素。65 歲以上患者譫妄發生率明顯增加，且隨年齡增長而增加；術前或住院前存在認知功能改變（如癡呆、認知功能損害、抑郁等）的患者，或既往發生過譫妄的患者；存在自主活動受限、活動耐量降低或存在視覺、聽覺損害的老年患者；存在多種病共存、睡眠障礙、或有脫水、電解質紊亂、營養不良、衰弱、嚴重低蛋白血癥及維生素D 缺乏等情況的患者是譫妄的高發人群；住院前應用藥物品種過多，尤其是影響精神活動的藥物均可增加術后譫妄風險。

2.誘發因素：主要包括急性疾病和慢性疾病的急性加重，如創傷和骨折患者多病情緊急，術后譫妄發生率高于其他擇期手術患者；手術/麻醉或住院期間的約束、留置導尿管、藥物（尤其是鎮靜催眠藥和抗膽堿能藥）、疼痛、脫水或電解質紊亂、尿潴留、便秘、睡眠不好等；此外，術后并發癥可增加譫妄發生的風險。并發癥越多越重，發生譫妄的風險越大。老年住院患者發生譫妄的風險是由易感因素和誘發因素的總和來決定的。即存在的易感因素越多，所需的誘發因素就越少，越容易出現譫妄，這就可以解釋相同的誘發因素下為何老年人和衰弱的成年人更易出現譫妄，而年輕人不易出現譫妄。了解這些因素有助于識別易發生住院譫妄的高危人群，以便采取相應的預防措施。

特點：起病急、病程波動、晝輕夜重

譫妄的臨床表現有三個明顯的特征：一是起病急，癥狀常在24小時內出現、消失或加重、減輕。如老年人出現術后譫妄，通常在術后第1～3 天；二是癥狀常迅速波動，變化很大：三是晝輕夜重，患者白天交談對答如流，晚上卻出現意識混濁或是白天嗜睡、夜間吵鬧。

臨床上譫妄可分為三種類型：高活動型，患者有明顯的煩躁不安、易激惹、突發攻擊、幻覺和胡言亂語等癥狀，一般易被護士或家屬關注；低活動型譫妄約占50%，患者主要癥狀為嗜睡、沉默不語、安靜不動和認知分離，常被臨床忽視；混合型約占25%左右，兼有高活動型和低活動型譫妄的部分臨床特點。

譫妄最顯著的癥狀是意識混濁伴有對時間、地點、人物的定向紊亂。如病人不能正確辨認上午還是下午，白天還是夜晚，不知年代和季節，不能估計所度過的時間長短。病人不知自己在什么地方，不能正確回答是在醫院、在家中、還是在旅館，或不能正確識別周圍人等等；此外，很難集中注意力。對每天經常發生的事情和日常常規活動往往發生錯亂；性格和情緒改變也很常見，如變得易發火、行為不當、膽怯、勁頭過度，甚至明顯的精神病征象。

老人譫妄，非藥物治療為主

住院老人譫妄常是一種一過性病理現象，一般只要把原發病控制好，積極非藥物治療，大部分患者很快就可以恢復正常。

發現家里老人出現譫妄，首先要特別注意患者的安全，防止發生意外（摔傷、傷人或者自殺）。如加床檔或保護性約束，定時翻身、拍背等；其次，做好護理工作：加強對老年人生命體征的監護，觀察血壓、血脂、心率等，防止出現心力衰竭、電解質紊亂、貧血等并發癥；移走或調低周圍的噪音設備，手腳放輕，避免做出驚醒患者的舉動，講話時盡可能保證語氣平靜，不要一驚一乍地嚇到老人，以保證充足睡眠；白天房間的光線不要太昏暗、也不要太刺眼。盡量讓患者得到家人的陪護，家人應細心、耐心安慰，消除其負面情緒，照護患者時，可以利用患者清醒時和他們交流，如時常告訴患者：我是XXX，是你的什么人，你現在在醫院，現在是XX年XX月XX日上午/下午幾點。交流中避免爭辯或說服，盡量順從他們的要求，注意語言、語調，使其有安全感；術后早期需要適量活動。老人的不適和疼痛要盡量幫助解決；保證充分的營養，如果不能經口進食，可能需要進行鼻飼，或腸外營養。

特別提醒：對于住院老人譫妄的預防重于治療。預防在住院前就應該開始，建議術前進行老年科會診直至出院，根據醫生的建議做好預防工作。這樣可使70 歲以上住院患者的譫妄發生率降低約1/3。如：查找可能引起術后譫妄的原因并盡量糾正；盡量避免應用對精神起顯著作用的藥物；術后早期活動，盡可能避免身體約束。及時處理不適或疼痛，保證患者有足夠的睡眠；視力或聽力不好的患者盡早給予眼鏡、助聽器幫助；鼓勵、協助患者進食和飲水，保證足夠的食物攝入；白天室內燈光開啟，夜間關閉，模仿正常的睡眠覺醒周期，夜間最少的干擾病人睡眠；一對一護理或提供陪護，允許家庭成員與老人相處（包括陪夜），盡量由相同的人輪班照料患者等等。