盆底神經肌肉電刺激聯合行為訓練在老年盆底功能障礙患者康復中的應用價值

王利平 田利霞 張麗紅 鄭云丹

(1濟源職業技術學院神經電生理與康復治療技術重點實驗室，河南 濟源 454650；2濟源市第二人民醫院婦產科；3濟源市中醫院婦產科)

盆底功能障礙性疾病(FPFD)包括性功能障礙、壓力性尿失禁(SUI)及盆腔臟器脫垂(POP)等，其中POP及SUI最為常見，對患者生活質量造成嚴重影響。且有研究指出，老年FPFD患者因激素水平下降、生理功能減退，并發癥加重，可進一步影響患者的生活質量及身心健康〔1〕。盆底肌肉康復(Kegel)訓練是臨床干預老年FPFD患者的常用方法，可增強盆底肌力，并有操作簡單、無痛苦訓練的優點，但無法正確收縮盆底肌群，臨床效果仍有待加強〔2〕。行為訓練是通過盆底肌訓練、電刺激及膀胱功能訓練引導患者進行反復有意識的輪廓肌為主的盆底肌群放松和收縮訓練，顯著改善肌肉張力及盆底肌功能〔3〕。而盆底神經肌肉電刺激通過在患者陰道處放置治療頭，并進行電刺激，對盆底肌肉進行刺激，有節律的放松、收縮，達到對盆底肌肉鍛煉的目的〔4〕。本研究擬重點分析老年FPFD患者采用盆底神經肌肉電刺激聯合行為訓練的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月濟源市第二人民醫院120例老年FPFD患者，采用雙盲法分為兩組各60例。納入標準：符合FPFD〔5〕的診斷標準；有SUI、POP表現；盆腔器官脫垂<Ⅲ度；盆底肌力0～Ⅲ級；年齡≥60歲。排除標準：有既往精神病史；陰道炎癥感染；過敏體質；存在泌尿系統感染；近期接受過盆底康復治療；合并惡性腫瘤；肝腎功能不全；合并心腦血管疾病；既往盆腔手術史；合并造血系統嚴重疾病。患者及家屬均知曉本研究方案，并簽署知情同意書。對照組年齡60～77歲，平均(68.45±3.19)歲；FPFD類型：SUI 35例，POP 25例；病程1～11年，平均(4.55±1.23)年；合并糖尿病11例，合并高血壓18例。觀察組年齡61～78歲，平均(68.47±3.20)歲；FPFD類型：SUI 38例，POP 22例；病程1～12年，平均(4.53±1.07)年；合并高血壓19例，合并糖尿病10例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組采用常規干預+行為訓練，觀察組采用常規干預+盆底神經肌肉電刺激聯合行為訓練，均連續干預1個月。

1.2.1Kegel訓練 采用站位、仰位、屈膝等體位，并攏雙膝，吸氣，臀部用力將肛門縮緊，持續6～8 s，并指導患者有意識地進行尿道、陰道、會陰及肛門肌肉收縮，將盆底肌上提，呼氣，3～5次/d，15～30 min/次。

1.2.2行為干預方法 采用Phenix USB 4神經刺激治療儀(上海涵飛醫療器械有限公司)，設置脈寬250 μs，頻率為50 Hz，整個過程分為靜息、快速收縮、緊張收縮、耐力收縮及后靜息，30 min/次，2次/w；膀胱訓練：患者記錄排尿、飲水情況，并指導患者有意識對尿急進行抑制，延長排尿間隔，最開始排尿時間0.5～1.0 h，根據患者恢復情況，控制排尿時間為2～3 h。

1.2.3盆底神經肌肉電刺激方法 采用PHE-NIXUSB2神經肌肉電刺激儀(法國VIVALTIS公司)，取仰臥位，放置皮膚表面電極在陰道口與肛門連線兩側會陰區，電流0～50 mA，頻率15～80 Hz，波寬200～500 μs，根據患者情況選擇最大電流強度，控制刺激時間10～15 min，電刺激4 s，停頓4 s，電流以0 mA，增加幅度為1%～5%，至患者自覺肌肉自主收縮，40～60 min/次，3次/w。

1.3觀察指標 (1)盆底功能：干預前及干預1個月時，參照標準〔6〕評估兩組盆底功能，其中Ⅴ級：肌肉可完全收縮，且可持續進行阻力對抗；Ⅳ級：盆底肌肉可收縮，存在輕微阻力；Ⅲ級：肌肉可收縮，但不存在對抗阻力能力；Ⅱ級：肌肉可收縮2次，持續2 s；Ⅰ級：肌肉可收縮1次，持續1 s；0級：盆底肌肉不具備收縮能力。(2)盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力：干預前及干預1個月時，采用盆底功能障礙治療儀檢測兩組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力。(3)盆底電生理指標：干預1個月時，測定肌肉疲勞度，正常值為0，負值越大患者盆底肌肉疲勞程度越高。(4)SUI、POP情況：干預前、干預1個月時評估兩組SUI及POP情況，其中SUI〔7〕分為3個等級，0級：重度壓力下(咳嗽、打噴嚏、抬重物)有小便失禁；1級：站立、走路、購物等輕度壓力下存在小便失禁；2級：任何活動或姿勢下存在SUI現象。POP〔8〕分為3個程度，其中0度：無脫垂；Ⅰ度：范圍>0級，脫垂最遠端在處女膜內側，距處女膜緣1 cm內；Ⅱ度：脫垂最遠端在處女膜緣內側或外側，距處女膜1 cm內。(5)生活質量：采用盆底障礙影響簡易問卷(PFIQ-7)〔9〕評分評估兩組生活質量，包括膀胱或尿道、腸道或直腸、陰道或盆腔3個維度，每個維度共7個問題，總分0～300分，生活質量越差分數越高。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1干預前后兩組盆底功能比較 干預前，觀察組與對照組盆底功能〔Ⅲ級0例(0.00%) vs 2例(3.33%)，Ⅱ級32例(53.33%) vs 30例(50.00%)，Ⅰ級15例(25.00%) vs 18例(30.00%)，0級13例(21.67%) vs 10例(16.67%)〕無統計學差異(Z=0.425,P=0.671)。干預1個月時觀察組〔Ⅴ級14例(23.33%)、Ⅳ級30例(50.00%)、Ⅲ級10例(16.67%)、Ⅱ級6例(10.00%)〕明顯優于對照組〔Ⅴ級6例(10.00%)、Ⅳ級12例(20.00%)、Ⅲ級24例(40.00%)、Ⅱ級14例(23.33%)、Ⅰ級2例(3.33%)、0級2例(3.33%)，Z=4.387,P<0.001〕。

2.2干預前后兩組肌纖維平均肌電值比較 干預前兩組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力平均肌電值差異無統計學意義(P>0.05)；干預1個月，兩組均比干預前高，且觀察組比對照組高，差異有統計學意義(P<0.05,P<0.001)。見表1。

表1 干預前后兩組肌纖維平均肌電值比較

2.3干預前后兩組SUI和POP改善情況比較 干預前兩組SUI、POP嚴重程度差異無統計學意義(P>0.05)；干預1個月，觀察組SUI、POP嚴重程度顯著輕于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組SUI和POP情況比較〔n(%),n=60〕

2.4干預前后兩組盆底電生理指標比較 干預前，兩組Ⅰ類、Ⅱ類肌疲勞度負值差異無統計學意義(P>0.05)；干預1個月，觀察組顯著高于干預前，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05，P<0.001)。見表3。

表3 兩組盆底電生理指標比較

2.5干預前后兩組生活質量比較 干預前對照組與觀察組PFIQ-7評分〔(75.34±5.47)、(74.35±6.31)分〕差異無統計學意義(t=0.918，P=0.360)；干預1個月兩組顯著低于干預前(t=16.515、40.868，均P<0.001)，且觀察組〔(32.68±4.75)分〕顯著低于對照組〔(58.45±5.73)分，t=26.820，P<0.001〕。

3 討 論

戴清等〔10〕研究對杭州市580例老年婦女進行婦科檢查，其中322例確診為FPFD，患病率為55.5%。可見，FPFD有較高的患病率。Kegel訓練通過指導患者對盆底肌肌肉有意識的收縮、放松，使盆底肌肌肉肌力增強，有效控制陰道、尿道、肛門肌肉肌力，促使盆底肌血液循環改善，改善患者臨床癥狀〔11〕。但單一的Kegel訓練時間較長，患者多難以堅持，還需尋找其他干預方案。

行為訓練干預通過對盆底肌訓練、電刺激及膀胱訓練引導患者掌握科學的盆底肌訓練方法，對患者行為習慣進行調節，增強控尿意識、能力，具有風險低、損傷小的優點〔12〕。同時有研究表明，采用行為訓練干預可提升老年女性尿失禁患者干預效果的獲益〔13〕。而盆底肌肉神經電刺激通過刺激神經和肌肉形成神經沖動，興奮交感通路，抑制副交感通路，對膀胱的收縮進行抑制，繼而增加膀胱儲尿量〔14〕。本研究結果說明，盆底神經肌肉電刺激聯合行為訓練可有效改善老年FPFD患者盆底功能。究其原因，行為訓練干預具有科學性，通過指導患者有意識的盆底肌群自主收縮和舒張，可增強支持膀胱、直腸、子宮和尿道的盆底肌張力，使尿道阻力增加，有效將患者松弛的盆底肌恢復，改善患者盆底功能〔15〕。而盆底肌肉神經電刺激作為一種物理療法，通過在患者陰道內放置電極傳遞輕微電流，刺激盆底肌肉有節律放松、收縮，對盆底肌肉進行鍛煉，且可增加尿道外括約肌收縮能力，加強控尿，改善患者的盆底功能〔16〕。

此外，本研究結果說明，盆底神經肌肉電刺激聯合行為訓練可有效改善老年FPFD患者臨床癥狀，減輕盆底肌疲勞度，提高生活質量。究其原因，盆底肌肉神經電刺激通過對尿道外括約肌收縮進行刺激，通過神經回路促使尿道括約肌收縮增強，繼而加強患者控尿能力；并可刺激肌肉和神經形成沖動，興奮交感通路，對膀胱收縮能力及副交感通路進行抑制，促使膀胱容量增加，加強儲尿能力，繼而改善患者尿失禁癥狀〔17〕。同時，盆底肌肉神經電刺激可通過不同頻率脈沖電流，收縮目標肌群神經，促進盆底肌收縮，增加尿道、陰道及肛門的肌力，有助于改善盆底血液循環，恢復盆底肌肉功能，改善POP癥狀〔18〕。此外，盆底肌肉神經電刺激可匹配患者盆底肌肉能承受的最佳電頻，以刺激特定肌肉群，使患者肌膚中的中樞神經與肌肉傳導同步，通過結合隨意和反射運動，形成運動反應，促使傳導中突觸阻力降低，加快神經再生速度，且通過調整高級神經中樞傳導，重建與恢復盆底運動反射弧，減輕盆底肌疲勞程度，有效改善患者生活質量〔19〕。但本研究僅將盆底神經肌肉電刺激作為觀察組進行研究，未能體現盆底神經肌肉電刺激與行為訓練干預之間的優劣關系，在后續的研究中還需進一步比較盆底神經肌肉電刺激與行為訓練干預在老年FPFD患者中的應用價值，以指導臨床干預方案的擬定。

綜上，盆底神經肌肉電刺激聯合行為訓練可有效改善老年FPFD的臨床癥狀，優化盆底肌纖維肌力，產生的疲勞度輕微，有效提高患者生活質量。