基于區域醫聯體的社區護士心理關愛項目實踐探索

江 萍，周 艷，劉亞男，付 迪，曹英華，金 霖，席居哲，佘 壯

（1. 上海市浦東新區人民醫院，上海 201299； 2. 上海中醫藥大學研究生院，上海 201203； 3. 華東師范大學心理與認知科學學院，華東師范大學附屬精神衛生中心，上海市心理健康與危機干預重點實驗室，教育部華東師范大學心理援助熱線平臺，上海 200062）

1 對象與方法

1.1 對象2021年3-8月，以上海市浦東新區人民醫院牽頭的區域醫聯體內7家社區衛生服務中心護士為研究對象。納入標準：①年齡23～50歲；②工作1年及以上的注冊護士；③知情同意且自愿參與此次研究。排除標準：①進修護士；②研究期間不在崗者（包括因產假、病假、休假等不能全程參與培訓等情況）；③近期遭受重大事件刺激，有精神衰弱、心理創傷史者。共納入護士161名，均為女性。采用隨機數字表，根據隨機數字的單雙號進行分組，將161名社區護士分為對照組（n=80）與觀察組（n=81）。兩組護士一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組社區護士一般資料比較 [n（%）]

1.2 干預方法對照組護士接受常規管理。在同質化培訓的基礎上，各社區衛生服務中心按照統一模式進行護士管理，護理部根據護士情緒狀態實時對其進行心理疏導，定期關心情緒不穩定的護士，及時了解具體情況，鼓勵其主動與他人交流以減輕工作或心理壓力。在此基礎上，對觀察組護士實行“天使心理護航”培訓方案，具體內容如下。

1.2.1 理論基礎本研究以心理學中的發展系統理論（developmental system theory，DST）[3]為指導，通過提升影響個體抗逆力水平的保護因素、降低相關危險因素，進而促進護士身心健康。前期文獻研究發現，受教育程度、工作經驗、社會支持（家庭、醫院、政府等）是護士抗逆力水平的保護性因素[4-6]；而睡眠質量下降、與病毒直面接觸、缺乏個人防護設備、對家庭擔憂等是護士抗逆力水平的危險因素[4,7-9]。基于此，課題組擬通過組織提高抗逆力的針對性講座、指導護士掌握維持心理狀態及情緒調試的方法、開展護理技能實踐培訓3方面的舉措，改善社區護士的身心狀態。

1.2.2 干預方法選擇在前期文獻研究的基礎上，擬定采用巴林特小組及OH卡牌進行干預。巴林特小組最初由匈牙利精神分析學家米歇爾·巴林特于1950年初在英國創立，旨在通過培訓和研討提高醫師理解患者的能力，進而緩解全科醫師的職業壓力、提高醫務人員心理健康水平[10]。OH卡牌則是一種運用心理投射原理設計的工具，又被稱為潛意識直覺卡。OH卡牌由88張圖卡和88張字卡組成，主要通過激活右腦引發人的直覺與情感，從而激發人的內在情緒和渴望，引導其直面困擾、澄清想法，尋求解決之道[11]。

1.2.3 形成培訓方案基于文獻研究及管理教育實踐經驗，在發展系統理論指導下初步擬定培訓方案，并選取5名心理及護理領域專家（均具有副高及以上職稱）進行了2輪專家咨詢，形成最終培訓方案，見表2。

表2 “天使心理護航”培訓方案

1.3 評價指標與方法

1.3.1 一般資料調查表由研究者自行設計，內容包括年齡、性別、工作年限、學歷、能級、夜班數、戶口所在地、婚姻、月收入、生育情況、居住方式、健康狀況、工作強度、工作滿意度等。

1.3.2 新冠疫情風險感知使用席居哲等[12]編制的“新型冠狀病毒肺炎疫情風險感知量表”（Perceived Risk of COVID-19 Pandemic Scale，PRSCP）進行測評。該量表包括個體對新冠肺炎疫情風險的情緒感受、認知判斷和不同尋常嚴重性的心理表征3個維度，共9個條目。量表采用Likert 6級評分，從“極不可能”到“極有可能”分別計0～5分，分數越高表明被調查者對風險的感知判斷和恐懼程度越高。報道顯示，PRSCP的Cronbach’sα系數為0.87，KMO為0.94[12]。

1.3.3 心理彈性采用中文版心理彈性量表進行測評。該量表由我國學者肖楠等在Conner和David-son共同編制的心理彈性量表（Conner-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）[13]的基礎上翻譯漢化而成。原量表包含5個維度、25個條目，采用Likert 5級評分法，分數越高表示心理彈性水平越高。中文版CD-RISC中文版包含堅韌、自強、樂觀3個維度，共25個條目，其Cronbach’sα系數為0.928。

1.3.4 社會支持感知采用Zimet等編制、姜亁金修訂的領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）[14-15]進行測評。該量表包括家庭支持、朋友支持、其他支持3個維度，共12個條目。量表采用Likert 7級評分，從“極不同意”到“極同意”分別計1～7分，總分越高表示個體感受到的社會支持程度越高。量表總分及3個維度的Cronbach’sα系數均在0.85～0.91[15]。

1.3.5 應對方式使用國內學者解亞寧[16]編制的簡易應對方式問卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）進行測評。該問卷包括積極應對（12條目）和消極應對（8條目）2個維度，共20個條目。SCSQ采用Likert 4級評分，從“不采用”到“經常采用”分別計0～3分。SCSQ總的Cronbach’s α系數為0.90，積極應對及消極應對維度的Cronbach’sα系數分別為0.89和0.78[16]。

1.3.6 堅毅程度使用12條目堅毅量表（12-Item Grit Scale）進行測評。該量表由Duckworth等[17]編制的，我國學者謝娜等[18]進行翻譯和本土化后形成中文版Grit量表。中文版量表保留了原量表的所有問題，包括努力持續性和興趣穩定性2個維度，共12個條目。量表采用Likert 5級計分，從“極不符合我”到“極為符合我”分別計1～5分。中文版Grit量表的Cronbach’sα系數為0.729[18]。

1.3.7 專業實踐技能醫聯體內各單位護理部聯合成立護理聯合體，共同制訂相關理論與操作的培訓及考核標準，以確保培訓同質化；并將理論知識穿插于操作考核中。干預前和干預后分別進行3個項目的理論及操作考核，滿分均為100分。

1.4 資料收集方法及質量控制干預前后分別向醫聯體內社區護士發放問卷星在線調查問卷。所有條目均設置為必答題，以確保問卷填寫的完整性。調查前，研究者通過微信群向參與者說明調查目的、方法及注意事項；在線問卷的卷首采用統一指導語再次說明研究目的、填寫要求及注意事項，防止偏倚。問卷回收后，通過問卷星后臺下載導出相關數據，并逐條檢查問卷有效性，刪除同一IP地址及完成問卷所用時間少于3 min的數據。干預前收回問卷161份，均為有效問卷；干預6個月后收回問卷161份，均為有效問卷，2次調查問卷有效回收率均為100%。觀察組護士均簽署保密協議，研究者對研究涉及到的相關信息予以保密。研究結束后，對照組執行相同培訓方案。

1.5 統計學方法采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較用t檢驗；計數資料用頻數、構成比表示，組間比較用χ2檢驗；以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士干預前后新冠肺炎風險感知得分比較結果顯示，干預前后兩組護士對新冠肺炎風險感知的總分及各維度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組護士干預前后新冠肺炎風險感知得分比較 （分，±s）

表3 兩組護士干預前后新冠肺炎風險感知得分比較 （分，±s）

項 目情緒感受認知判斷嚴重心理表征總分干預前觀察組（n=81）4.32±2.36 5.63±2.57 3.94±2.55 13.89±6.81對照組（n=80）4.50±2.28 5.50±2.65 3.95±2.02 13.95±6.41 t值0.489-0.315 0.032 0.059 P值0.626 0.753 0.974 0.953干預后觀察組（n=81）4.36±2.45 5.73±2.49 4.10±2.14 14.19±6.45對照組（n=80）3.76±2.24 5.09±2.46 3.49±1.88 12.34±5.96 t值-1.609-1.642-1.925-1.886 P值0.110 0.102 0.056 0.061

2.2 兩組患者心理相關指標得分比較干預前，兩組護士的心理彈性、社會支持感知總分及各維度得分、應對方式及堅毅各維度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組除應對方式的消極維度得分差異無統計學意義（P＞0.05）外，觀察組心理彈性總分及各維度得分、社會支持感知總分及各維度得分、應對方式的積極應對維度得分及堅毅的2個維度得分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組護士干預前后操作考核得分比較干預前，兩組護士核酸采樣、穿脫防護服及疫苗接種3項操作考核平均得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組護士的3項操作考核得分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組護士干預前后操作考核得分比較 （分，±s）

表5 兩組護士干預前后操作考核得分比較 （分，±s）

操作項目核酸采樣穿脫防護服疫苗接種干預前觀察組（n=81）83.90±4.17 83.77±4.45 83.88±4.19對照組（n=80）83.29±4.51 82.88±4.78 83.10±4.79 t值-0.896-1.223-1.095 P值0.372 0.223 0.275干預后觀察組（n=81）96.21±1.99 96.46±2.07 96.32±2.30對照組（n=80）93.54±3.15 93.71±3.19 93.79±3.01 t值-6.442-6.478-6.005 P值＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 疫情常態化防控背景下開展醫聯體內社區護士心理培訓的意義自2019年底新冠疫情暴發以來，疫情防控已經成為常態化工作。表3顯示，干預前后護士對新冠肺炎的風險感知評分差異并無統計學意義。這也表明，近3年的疫情防控，使得包括社區護士在內的各級醫療機構護士對新冠肺炎風險的感知都處于較高水平，這也有利于增強護士自我防護意識及采取有效措施。但我們前期在醫聯體內的調查研究表明，社區護士的總體心理彈性及堅毅水平均低于綜合醫院護士，且社區護士存在社會支持不足、對于應激源的積極應對程度不高等問題[19]。社區作為疫情防控的第一道防線，仍存在醫療資源配置不均、醫療服務能力相對薄弱等現狀，且在長期應對疫情的狀態下又暴露出應對疲勞、缺乏支持等問題，導致社區醫院護士自身綜合能力及應激處置能力相對不足。醫聯體建立的目的即優化資源配置、降低服務成本、提升醫療服務效率和質量[20]。醫聯體建設不僅需要技術、管理下沉，對醫務人員的心理關懷也需要下沉共享，在交流合作中互相學習，全面提升醫聯體內護士素質，使其在情緒、認知、心理上都有較好的抗風險能力，以應對各種突發公共衛生事件，為打贏疫情阻擊戰打好扎實基礎。

3.2 基于心理發展系統理論制訂培訓方案的適用性“天使心理護航”培訓方案基于心理發展系統理論制訂。該理論以因素相互作用的視角，在保護性因素與風險因素博弈的框架下，分析影響抗逆力水平的保護因素和危險因素。抗逆力（resilinence），也有學者將其譯為心理彈性、心理韌性等，意指曾經或正經歷嚴重的壓力、逆境、巨變或事件，但當事者的身心發展并未受到損傷性影響，甚至或有愈挫彌堅的現象[9,12]。抗逆力反映了人類應對外界或自身變化時積極向上、成功適應的生命能量，被西方學者稱為“平凡的魔力”[21]。課題組兼顧環境特征及個體特征，以高抗逆力者的四大核心心理特征（接納變化、情緒調適好、堅毅和樂觀、計劃性和行動力）[22]為基礎，構建了重大突發公共衛生事件背景下重點人群心理援助干預方案。通過提升護士抗逆力，幫助其積極應對工作生活中的壓力、應急事件等。且培訓計劃選取了OH卡牌及巴林特小組活動等方式，其實施要求簡單，不需借助特殊、復雜的工具，便于線上線下聯合開展，以保證培訓效果。

3.3 針對社區護士開展“天使心理護航”培訓的效果

3.3.1 有助于改善護士的心理狀態作為重大突發公共衛生事件，新冠肺炎疫情可謂一個較大的應激源，體現出令人畏懼、遷延冗長、影響較廣和后果嚴重等特征[19]。而重大突發事件的心理服務也將是一項長期的工作。表4顯示，經過6個月的干預，觀察組護士的心理彈性、領悟社會支持、應對方式、堅毅品質評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。該結果也表明相關培訓方案具有可行性和有效性。此次研究所采用的培訓方案，通過有針對性的心理學講座，教會社區護士如何提高心理彈性、尋找“幸福”的秘訣，從而有助于其提升抗逆力，能夠沉著應對各種突發事件；并通過分享疫情應對故事獲得堅毅和力量。OH卡牌則通過卡片游戲發掘護士心理壓力源并鼓勵其表達和分享，不僅容易激起護士的興趣，還有助于啟發其創造力、直覺力、想象力、覺察力和洞悉能力。巴林特小組活動中，成員可以自由地展開討論，多維度觀察問題所在，有利于增加醫務人員的自我覺察能力，幫助其知曉自己的態度，并促使其做出改變。

表4 兩組護士干預前后心理相關指標得分比較 （分，±s）

表4 兩組護士干預前后心理相關指標得分比較 （分，±s）

項目心理彈性社會支持感知應對方式堅毅維 度堅韌性力量性樂觀性總分家庭朋友其他總分積極消極堅持努力興趣一致干預前觀察組（n=81）26.89±7.44 19.10±4.65 8.73±2.30 56.72±13.24 21.14±3.88 20.28±3.72 19.63±3.85 61.05±10.59 22.10±6.14 12.08±3.71 18.81±4.17 17.40±4.14對照組（n=80）27.23±9.08 19.29±5.49 9.00±2.83 56.51±16.57 21.26±4.56 20.38±3.76 19.51±4.32 61.16±11.64 24.03±5.50 12.11±4.43 19.06±5.06 17.75±5.03 t值0.257 0.236 0.669-0.086 0.190 0.176-0.182 0.065 2.097 0.041 0.339 0.489 P值0.798 0.814 0.505 0.931 0.850 0.861 0.856 0.949 0.038 0.968 0.735 0.625干預后觀察組（n=81）32.20±6.14 20.81±3.87 10.38±2.71 63.40±11.12 21.89±3.61 21.09±3.21 20.20±3.25 63.30±8.65 25.49±4.12 12.31±4.21 20.01±4.13 18.68±3.31對照組（n=80）28.70±9.06 19.02±5.54 9.06±2.79 56.79±16.72 20.21±4.85 19.53±4.39 18.85±4.20 58.81±12.89 23.14±6.79 11.76±5.14 18.43±5.18 17.26±4.99 t值-2.871-2.380-3.046-2.956-2.490-2.559-2.276-2.595-2.667-0.738-2.151-2.125 P值0.005 0.019 0.003 0.004 0.014 0.011 0.024 0.010 0.008 0.462 0.033 0.035

3.3.2 有助于提升護士的應急應對能力表4顯示，干預后，觀察組護士的核酸采樣、穿脫防護服及疫苗接種理論及操作技能考核結果均優于對照組（P＜0.05）。雖然經過長期的防疫工作，社區護士都已掌握了相關操作技能，但經培訓的觀察組護士可能會更加重視操作技能的規范及人文關懷，且相關培訓也有助于提高護士對新冠疫情風險的警覺性和實踐技能，幫助其更好地應對多變的抗疫工作。

4 小結

重大傳染病疫情對個體心理會產生不同程度的影響。社區護士作為抗疫一線人員，其心理健康更應予以高度關注。重大突發事件的心理服務是一項長期的工作，由我院牽頭開展的“天使心理護航工程”項目雖取得了一定成效，但由于疫情反復對社區醫療機構人力、物力造成的巨大壓力難以短時緩解，加之疫情政策調整后使社區護士面臨了新的壓力和挑戰。故該項目還需進一步延續開展，并將日常工作與培訓相結合，將有效措施形成制度。在護士心理疏導工作中，還要充分發揮醫聯體同質化管理優勢，在護理聯合體基礎上進一步聯動工會、黨委、團委等部門，使護士感受到組織關懷和集體溫暖，促進其在自身專業發展的基礎上，獲得心理成長和職業價值感。