持續排氣法預防腹膜后入路腹腔鏡手術皮下氣腫的效果評價

錢 華，宋賀彬，張 芳，韓小云

（常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213003）

腹腔鏡手術因其創傷小、術后康復快等特點，在臨床得到日益廣泛開展。而人工氣腹作為充分暴露手術視野的關鍵步驟，關系著多數腹腔鏡手術的成敗。臨床上，常以二氧化碳作為產生氣腹的主要氣體。而不恰當的氣腹壓力、穿刺位置或特殊的手術體位等均可能導致二氧化碳進入皮下組織，引起皮下氣腫、縱隔氣腫及氣胸等一系列并發癥[1]。其中，皮下氣腫是腹腔鏡手術的常見并發癥之一，氣體可沿筋膜平面擴散，表現為腹壁部、頸部和面部的皮下握雪感，嚴重時可致手術終止。有研究[2]顯示，腎及腎上腺腹腔鏡手術皮下氣腫的發生率可達12.5%～45.0%。為降低泌尿外科腹腔鏡手術皮下氣腫的發生率，我院結合以往經驗，對術中護理管理進行改進，通過持續排氣保持術中氣腹壓力恒定，有效減少了皮下氣腫的發生。現將相關結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2020年10月至2021年9月于常州市第一人民醫院泌尿外科行經腹膜后入路腹腔鏡手術的患者作為研究對象。納入標準：①有明確手術指征，擬行腹腔鏡腎部分切除術者；②心肺功能正常，生命體征平穩；③患者及其家屬均對本次研究知情同意。排除標準：①BMI≤20或≥28；②術中出血量＞100 mL。病例脫落標準：①術中改變手術方式者；②術中腹膜破損者。最終納入患者101例。其中，腎臟透明細胞癌90例、腎臟血管平滑肌脂肪瘤8例、腎錯構瘤2例、腎嗜酸細胞腺瘤1例。研究通過醫院倫理委員會審批備案。將納入的101例患者按入院順序編號(1～101號)，根據SPASS 24.0軟件產生的隨機數字將其分為觀察組（n=49）與對照組（n=52）。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 建立氣腹兩組患者均進行常規術前準備：取健側臥位，予全身麻醉，消毒手術區域后在腰部做3個切口，于平臍水平患側腹直肌外側緣置入Trocar進入腹腔，接氣腹機建立人工氣腹，氣腹壓設定為固定壓力12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），經置入的Trocar放入腹腔鏡鏡頭。手術醫師在腹腔鏡監視下，于患側腋前線髂嵴內上方4 cm處和腋前線肋緣下分別置入1個Trocar，并記錄術中Trocar建立的位置。手術均由具有高級職稱的手術醫師團隊完成。

1.2.2 排氣方法對照組采用常規人工間歇吸引排氣法。氣腹管一端接氣腹肌，另一端連接于置入鏡頭的12 mm Trocar側孔中持續注入二氧化碳（CO2），設定腹腔內氣腹壓力為12 mmHg，用負壓連接管連接腹腔鏡吸引器，由人工控制負壓吸引器進行間歇排氣和吸煙，見圖1。②觀察組采用持續吸引排氣法。氣腹管的連接同對照組，并保持術中持續進氣。另取一根吸引器連接管，兩端分別連接于距鏡頭最遠的Trocar側孔（術中側孔閥門保持打開）和連接中央負壓吸引器的引流瓶，設置中心負壓為0.01～0.02 kPa，手術過程中進行持續吸引排氣，見圖2。

圖1 對照組術中氣腹排氣方法示意圖

圖2 觀察組術中氣腹排氣方法示意圖

1.3 觀察指標

1.3.1 皮下氣腫程度術后評估患者皮下氣腫程度。根據患者皮下組織有無飽滿及捻發感，將皮下氣腫分為4級：“無皮下氣腫發生”為0級；“局限于腹部未超過乳頭連線”為1級；“超過乳頭連線未達頸部”為2級，“到達頸部”為3級；“擴散到面部”為4級[3]。

1.3.2 術中擦拭腹腔鏡鏡頭的次數手術過程中，由于超聲刀切割產生的煙霧致鏡頭模糊時需要擦拭鏡頭，由術中扶鏡者專門記錄擦拭次數。

1.3.3 術中腹腔實際壓力值巡回護士觀察并記錄術中使用吸引器或超聲刀時，氣腹機實時顯示的患者腹腔內實際壓力值。同時，選取術后相同時間截點，記錄100 s的腹腔壓力值，并繪制變化曲線圖。

1.3.4 手術時間及住院天數統計兩組患者的手術時間及住院天數。手術時間從主刀醫生劃皮始到手術結束。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數、構成比表示，組間比較用卡方檢驗；以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者皮下氣腫程度及相關指標比較101例患者均順利完成手術。觀察組患者術后皮下氣腫發生率低于對照組（P＜0.05），且術中擦洗鏡頭次數及手術時間均較對照組短（P＜0.05）。兩組患者的住院天數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者皮下氣腫程度及相關指標比較

2.2 兩組患者術中腹腔壓力變化情況比較由兩組患者的術中腹壓變化曲線可見，觀察組較對照組患者的腹壓變化幅度更小，手術期間的氣腹壓力更加穩定。詳見圖3。

圖3 兩組患者手術期間氣腹壓力變化情況

3 討論

3.1 腹膜后入路腔鏡手術皮下氣腫預防的重要性相關報道顯示，腹膜后入路腔鏡手術皮下氣腫發生率可達45%[4]。這與后腹膜腔本身特點及腹腔鏡手術特點密切相關。一方面，后腹膜腔無腹膜限制，也無明顯界限，向上可擴展至頸部、向下延伸至盆腔，這就使CO2在后腹膜腔內的彌散缺少屏障，吸收面積較廣；且術中大量脂肪及結締組織的分離、創面的擴大等均會促進CO2吸收，導致其在體內聚積[4]。另一方面，術中使用的超聲刀，其工作原理是將機械振動轉化為熱能，使細胞發生汽化凝固進而實現切割、止血。其間，因細胞汽化產生的霧滴會使手術野模糊，故常需打開穿刺器閥門放氣以維持視野清晰。而放氣時則會導致患者腹內壓力驟降，影響手術視野；同時，大量煙霧積聚也會使相對密閉的腹腔內壓瞬間增高，而突然的吸引會導致瞬間腹壓變化較大，進而促進CO2的吸收。當腹腔內實際壓力過高時，CO2氣體極易沿腹膜后間隙的疏松組織及血管筋膜延伸，而皮下組織由于缺少密閉的漿膜覆蓋，更易吸收CO2，造成CO2潴留，形成皮下氣腫[5]。持續的高壓狀態將促進氣體在套管周圍及組織間隙擴散，加重皮下氣腫；且壓力越高皮下氣腫范圍越大，甚至向遠處蔓延[6-7]。輕度的皮下氣腫可導致患者術后不適、康復延遲；嚴重的皮下氣腫則可能導致手術終止或發展為高碳酸血癥，進而產生交感神經興奮，出現心動過速、血壓升高[8]；或發生氣栓進入肺循環引起肺動脈高壓，導致右心衰竭甚至心搏驟停等嚴重后果[9]。

3.2 持續排氣預防腹腔鏡皮下氣腫的優勢及可行性既往研究有使用胸帶[10]、充氣加壓裝置[11]等措施預防CO2皮下氣腫擴張、延緩CO2在皮下蔓延。但具體壓力控制、是否會導致胸廓順應性降低等問題仍有待進一步研究證實。也有研究建議采用低壓力CO2氣腹[12]、通過增加每分鐘通氣量促進體內CO2排出等措施避免皮下氣腫的產生。但其可能導致的手術操作空間減少（低氣腹壓力引起）、肺泡過度擴張和呼吸道損傷（過度通氣引起）[13]等問題均不容忽視。一項前瞻性研究[1]顯示，術中維持穩定的氣腹壓力，可在較小的壓力變化下減少皮下氣腫的發生。基于此，本研究使用持續排氣法，在不降低氣腹壓力的情況下，邊充氣邊排氣，以維持良好手術視野并減少皮下氣腫的發生風險。腹腔鏡手術中，因使用穿刺器及腔鏡等器械，可對膨脹的腹腔產生一定壓迫，進而導致腹腔實際壓力驟然增高，引起CO2彌散。同時充氣與排氣，可維持腹腔內操作空間壓力相對恒定。同時，持續排氣也可減少術中因超聲刀切割組織所產生的大量煙霧在腹腔內積聚。

3.3 持續排氣法在腹膜后入路腹腔鏡手術中的應用效果表2顯示，觀察組患者均未出現3～4度皮下氣腫，手術時間及術中擦洗鏡頭的次數也明顯少于對照組（P＜0.05）。這表明持續排氣有利于預防重度皮下氣腫的發生。且由圖3可見，在超聲刀使用期間，對照組患者氣腹壓力的瞬間值明顯增加，術中氣腹壓力值波動于5～18 mmHg，而觀察組患者整個手術過程中腹腔內實際壓力維持在11～13 mmHg。這與相關報道結果一致[14]。腹腔鏡手術時，因術中產生的煙霧可影響操作醫師視線，故輔助人員需反復使用吸引器并擦洗鏡頭。而頻繁地插入或拔出穿刺錐易導致腹膜多處損傷，氣體也可能沿著損傷部位進入皮下組織，造成皮下氣腫[15-16]。本研究將觀察組氣腹壓力設定為12 mmHg并進行持續排氣。一方面，將煙霧快速吸除至密閉的中心負壓管道，引導術中煙霧走向，減輕了煙霧直撲鏡頭的現象，避免煙霧污染鏡頭和手術間環境，進而減少了術中擦洗鏡頭的次數。另一方面，持續排氣也可減少因瞬間吸引導致的巨大壓力差，減少了機體對CO2的吸收，間接降低了患者腹腔CO2濃度，減少了重度皮下氣腫的發生，并避免誘發高碳酸血癥等并發癥，進而使患者住院時間減少。此外，持續排氣也可避免再次重建術野，大大提高了手術流暢性，縮短了手術時間。

4 小結

在腹腔鏡手術中，采用保持氣腹壓力的持續排氣法簡單可靠，且可有效降低患者術后皮下氣腫的發生率避免并發癥，大大提高了手術效率。臨床護士需熟練掌握腹腔鏡手術相關用物性能，達到熟練操作、精準配合，以縮短手術時間、減少CO2在患者體內的潴留、降低皮下氣腫的發生率，進一步提高手術護理質量。本研究尚存在一定局限性，相關措施僅針對胸部以上皮下氣腫有較好的預防效果，對于會陰部及其他部位皮下氣腫的預防還有待進一步研究探索。