口服營養(yǎng)補充對結直腸癌化療患者營養(yǎng)狀況及癌因性疲乏的影響

馮婭婷，張秀真

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

隨著惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的上升，癌癥患者的營養(yǎng)問題日益受到重視。有文獻[1]報道，惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為40%～80%，且其中10%～30%的患者因嚴重營養(yǎng)不良死亡。營養(yǎng)不良會導致患者治療耐受性降低、化療毒副反應加重、住院時間延長、治療費用增加、生活質量下降，進而影響預后[2]。結直腸癌作為一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率在全球惡性腫瘤中居第4位，死亡率居第2位[3]，且結直腸癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率顯著高于其他腫瘤患者[4]。化療是結直腸癌的主要治療手段之一，但在治療的同時常會引起一系列不良反應，導致患者出現不同程度的貧血、消瘦、疲乏、低蛋白血癥等癥狀。口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS）是一種有效的營養(yǎng)支持方式，是指除正常食物以外，用特殊醫(yī)學用途（配方）食品以經口攝入的方式補充日常飲食不足的營養(yǎng)支持方式[5]。ONS可以提供均衡的營養(yǎng)素以滿足機體對營養(yǎng)物質的需求。本研究重點關注營養(yǎng)不良及疲乏兩方面指標，探討口服營養(yǎng)補充干預對改善結直腸癌化療患者營養(yǎng)狀況及癌因性疲乏的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年6月至2021年3月收治于鄭州大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科的結直腸癌化療患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～65歲；②經病理學或細胞學診斷為結直腸癌；③接受化療且預計生存時間≥1年；④住院患者營養(yǎng)風險篩查評估表（Nutrition Risk Screening，NRS 2002）評分≥3分，存在營養(yǎng)風險者；⑤符合腸內營養(yǎng)適應證；⑥化療前1周未使用腸內營養(yǎng)增強劑；⑦可經口進食、依從性好，且自愿參加本研究。排除標準：①患有精神疾病、神志不清或無法正常語言交流者；②合并有嚴重的心、肺、肝、腎等功能異常者；③伴有嚴重惡心、嘔吐且藥物無法控制者；④合并糖尿病、甲狀腺功能異常等代謝疾病或血液系統(tǒng)疾病者；⑤有其他惡性腫瘤病史；⑥對腸內營養(yǎng)成分過敏者。最終納入患者82例。采用隨機數字表，將其分為觀察組（n=41）與對照組（n=41）。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法對照組患者接受常規(guī)飲食指導。護士根據結直腸癌化療護理常規(guī)對患者及家屬實施營養(yǎng)宣教，內容涉者合理的飲食結構、膳食種類與選擇等，每周組織1次營養(yǎng)教育講座；同時，責任護士日常進行針對性的飲食及營養(yǎng)宣教。觀察組在對照組的基礎上接受口服營養(yǎng)補充劑（能全素）。該ONS制劑是一種含有植物油、微量元素、多種維生素、礦物質、蛋白質等多種營養(yǎng)成分的整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑。每100 g能全素可提供能量462 kCal（1 kCal=4.18 kJ）、碳水化合物56.4 g、蛋白質18.5 g、脂肪18.2 g以及多種微量元素。使用時，用產品附帶的小匙取9平匙，溶于50 mL溫開水中充分混合，待完全溶解后，加溫開水至200 mL，即得到1份標準用量，可提供熱量1 kCal/mL。自化療第1天開始，每天分別于10：00、15：00和20：00協助患者服用1份推薦劑量能全素，連續(xù)服用4周。責任護士負責能全素發(fā)放和空罐回收，同時監(jiān)督患者填寫攝入記錄卡、每天服用情況等。責任護士每日通過微信或短信提醒患者1次，每周電話隨訪1次，以保障患者的依從性，確保其全程至少使用推薦劑量的80%，且停用產品不連續(xù)超過3 d。

1.3 評價指標及方法

1.3.1 營養(yǎng)指標本研究監(jiān)測的營養(yǎng)指標主要包括BMI、血清前蛋白（prealbumin，PA）和血清白蛋白(serum albumin，ALB)。分別與干預前后測定相關指標。

1.3.2 營養(yǎng)評估采用主觀整體營養(yǎng)狀況評量表（Patient-generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）評估患者干預前后的營養(yǎng)狀況。PG-SGA是美國營養(yǎng)師協會（American Dietetic Association，ADA）推薦的腫瘤患者營養(yǎng)評估首選方法[6]。具體評估內容包括患者自我評估項目（近期體質量變化、飲食攝入、癥狀體征、活動和功能）與醫(yī)務人員評估項目（疾病、代謝應激狀態(tài)、體檢）兩部分。根據得分將患者營養(yǎng)狀況分為4類：0～1分為“無營養(yǎng)不良”，2～3分為“輕度營養(yǎng)不良”，4～8分為“中度營養(yǎng)不良”，≥9分為“重度營養(yǎng)不良”。PG-SGA的Cronbach’sα系數為0.64，靈敏度和特異度分別為98%和82%[7]。

1.3.3 癌因性疲乏狀況干預前后采用Piper疲乏修正量表（Revised Piper Fatigue Scale，RPFS）[8]評估患者的癌因性疲乏程度。該量表共4個維度，分別為情感（5條目）、認知及情緒（6條目）、行為及嚴重程度（6條目）、感覺（5條目），共22個條目。各條目均采用0～10分評分法，得分越高，表示疲乏程度越嚴重。根據得分將疲乏程度分為4個等級：0分為“無疲乏或無影響”，1～3分為“輕度疲乏”，4～6分為“中度疲乏”，7～10分為“疲乏極嚴重或影響極嚴重”。相關報道顯示，該量表具有良好的信效度[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0軟件對結果進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差描述，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數、構成比描述。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況比較干預前，兩組患者各項營養(yǎng)指標（BMI、ALB、PA、PG-SGA評分）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，除BMI外，兩組各項營養(yǎng)指標及評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且觀察組患者的ALB與PA值高于對照組，PG-SGA評分低于對照組。詳見表2。

表2 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況指標及評分比較 （±s）

表2 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況指標及評分比較 （±s）

組別ONS組對照組t值P值例數41 41 BMI干預前18.09±1.17 18.03±1.21 0.228 0.821干預后18.71±1.37 18.11±1.65 1.792 0.084 ALB（g/L）干預前36.39±4.32 36.51±5.63 0.113 0.914干預后37.82±3.87 34.92±4.75 3.031＜0.010 PA（g/L）干預前0.22±0.02 0.23±0.03 1.783 0.076干預后0.23±0.03 0.21±0.03 3.025＜0.010 PG-SGA（分）干預前4.71±0.43 4.65±0.37 0.684 0.503干預后3.73±0.36 4.13±0.45 4.443＜0.010

2.2 兩組結直腸癌化療患者干預前后癌因性疲乏評分比較干預前，兩組患者RPFS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組RPFS總分、行為及嚴重程度維度、感覺維度得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組情感、認知及情緒2個維度得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者干預前后癌因性疲乏各維度得分比較 （分，±s）

表3 兩組患者干預前后癌因性疲乏各維度得分比較 （分，±s）

組別ONS組對照組t值P值例數41 41總分干預前4.33±1.11 4.27±1.18 0.246 0.812干預后4.02±1.07 4.71±1.23 2.710 0.008情感干預前4.76±1.29 4.71±1.38 0.172 0.873干預后5.62±1.33 5.83±1.27 0.737 0.475認知及情緒干預前4.43±1.21 4.38±1.09 0.197 0.845干預后4.96±1.32 5.47±1.24 1.782 0.083行為及嚴重程度干預前4.33±1.25 4.47±1.17 0.527 0.602干預后4.06±1.44 4.87±0.98 2.985＜0.010感覺干預前3.71±1.06 3.66±1.14 0.216 0.842干預后3.51±0.95 3.93±1.04 2.367 0.024

3 討論

3.1 結直腸癌化療患者營養(yǎng)干預的意義

3.1.1 營養(yǎng)干預對結直腸癌化療患者的必要性結直腸癌是臨床最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。一方面，腫瘤壓迫或阻塞消化道易導致患者進食減少、營養(yǎng)吸收障礙；另一方面，腫瘤本身具有高分解、高代謝及糖、脂肪、蛋白質代謝異常等特點，易使患者發(fā)生惡病質。相關因素使得結直腸癌患者營養(yǎng)不良風險高達40%～60%[10]。化療是結直腸癌多學科綜合治療的重要組成部分，但其毒副作用常可引起食欲下降、惡心、嘔吐等，導致患者長期能量攝入不足，增加了營養(yǎng)不良的發(fā)生風險。Langius[11]研究證實，接受化療的患者，營養(yǎng)不良的發(fā)生率可從化療前的3%～52%增加到化療后的44%～88%。而營養(yǎng)不良又會導致腫瘤患者化療耐受性降低、并發(fā)癥發(fā)生率升高、生存期縮短等。因此，及時有效的營養(yǎng)干預對于化療患者十分必要。

3.1.2 ONS的優(yōu)勢及對結直腸癌化療患者的適用性ONS作為腸內營養(yǎng)的一種方式，適用于胃腸道仍有功能且吞咽正常的各類伴有營養(yǎng)不良的患者，尤其是胃腸道疾病、外科手術、腫瘤及老年患者。且每天ONS供應額外能量達到400～600 kCal時，可有效改善機體營養(yǎng)狀況[12]。ONS因其方便、安全、經濟、有效等特點，已成為腫瘤患者營養(yǎng)支持治療的首選[13]。且口服的攝入方式更符合機體生理需求，可通過刺激胃腸道蠕動，防止胃腸黏膜萎縮，有助于維持腸道的消化、吸收功能[14]。有研究[15]表明，腸內營養(yǎng)可提高化療患者的依從性，減輕化療不良反應，有利于改善患者生活質量。一項多中心研究[16]發(fā)現，ONS可減少胃腸道惡性腫瘤患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提高其生活質量。

3.2 結直腸癌化療患者ONS干預效果

3.2.1 ONS有利于改善患者的營養(yǎng)狀況Abe Vicente等[17]認為PG-SGA量表可作為評估結直腸癌患者營養(yǎng)狀況的金標準，其靈敏度和特異度優(yōu)于其他營養(yǎng)評估工具。表2顯示，干預4周后，觀察組患者ALB、PA指標高于對照組（P＜0.05），PG-SGA評分低于對照組（P＜0.05）。這表明ONS可改善結直腸癌化療患者的營養(yǎng)狀況。此次研究選用能全素作為結直腸癌化療患者的ONS。其具有高脂肪、高蛋白、高熱量，且富含多種維生素及微量元素，通過合理的熱氮比及高效的蛋白質補給有利于促進蛋白質合成。而對照組常規(guī)飲食常以米、面、粥及蔬菜為主，食物能量密度較低，且蛋白質含量嚴重不足。Kobayashi等[18]研究發(fā)現，ONS可以改善胃腸道腫瘤患者術后常見的體質量下降。而此次結果顯示，干預前后兩組患者的BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。可能因BMI受多種因素影響，有效性和敏感度較差，而血液成分變化會先于體質量丟失出現。

3.2.2 ONS有助于緩解患者的疲乏癌因性疲乏是一種由腫瘤或腫瘤治療引起的令人不安的、持續(xù)的身體、情感和（或）認知方面的主觀疲勞感，貫穿于腫瘤治療始終，發(fā)生率為60%～90%，是癌癥患者的常見癥狀[19]。目前癌因性疲乏的發(fā)病機制尚未明確，涉及生理及心理等多種因素，但營養(yǎng)不良是重要原因之一[20]。有研究[21]發(fā)現，結直腸癌術后患者的疲乏程度與PGSGA評分呈正相關，與白細胞計數、血鈣濃度、總蛋白含量呈負相關。Yang[22]對腫瘤放療患者的研究表明，營養(yǎng)狀況較差的患者更易出現疲乏癥狀。因此，改善患者的營養(yǎng)狀況可能是緩解癌因性疲乏的手段之一。表3顯示，觀察組RPFS總分、行為及嚴重程度維度、感覺維度得分均低于對照組（P＜0.05）。說明ONS可有效改善患者的癌因性疲乏。Guest等[23]研究發(fā)現，癌因性疲乏的程度與每日脂肪供能比呈正相關，與每日碳水化合物和膳食纖維攝入量呈負相關。而ONS可增加蛋白質攝入，加快組織和細胞的新陳代謝、促進機體修復、提高機體抵抗力，進而可緩解疲勞。

4 小結

結直腸癌化療患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，口服營養(yǎng)補充能夠有效改善其營養(yǎng)狀況，緩解癌因性疲乏。醫(yī)務人員應在營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估的基礎上，對存在營養(yǎng)不良風險的患者及時給予口服營養(yǎng)補充，提高其化療耐受性及生存質量。